PA

T U H K A R YA

INSPEKTORAT DAERAH
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Jln. Prof. Moh. Yamin, SH No. 52 Selong
Fax. (0376) 2923429 Tlp. (0376) 29 21235

BUKU PANDUAN SURAT TEMUAN ADMINISTRASI

 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kepada Allah SWT, Buku Panduan Surat
Temuan Administrasi Inspektorat Daerah Kabupaten Lombok Timur telah
diterbitkan. Buku panduan ini merupakan media informasi bagi Inspektorat kepada
para objek monitoring secara mudah dan cepat.
Harapan yang paling besar dari kami dengan adanya buku ini nantinya dapat
mendukung kelancaran pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Inspektorat di Bidang
Pemantauan Tindak Lanjut tentunya dalam percepatan penyelesaian tindak lanjut
temuan hasil pemeriksaan oleh objek monitoring agar setiap rekomendasi hasil
pemeriksaan dapat ditindak lanjuti secara cepat, tepat, dan benar.
Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi Inspektorat Daerah dan Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur serta nantinya dapat dikelola dengan baik.

2021

Penyunting

i
 DAFTAR ISI
Halaman Judul ……………………………………………………………………..
Kata Pengantar …………………………………………………………………….. i
Daftar Isi …………………………………………………………………………... ii

FORMAT SURAT PERINTAH ………………………………………………... 1

FORMAT SURAT TEGURAN ………………………………………………… 2

FORMAT SURAT PERNYATAAN …………………………………………… 3

FORMAT SURAT PERMOHONAN ………………………………………….. 4

FORMAT SURAT USULAN …………………………………………………… 5

FORMAT SURAT PENGANTAR / EKSPEDISI …………………………….. 6

FORMAT LAMPIRAN ANALISIS KEBUTUHAN GURU …………………. 7

FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS ………………………… 8

FORMAT REGISTER PENUTUPAN KAS …………………………………... 9

FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG INVENTARIS …. 10

CONTOH FORMAT KOP SURAT ……………………………………………. 11

ii
1. FORMAT SURAT PERINTAH

Memuat
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR informasi
mengenai satuan
PA
............................ kerja
TUH YA
KA R
........................................................
Memuat waktu
………….., …… …… .…… dan tempat
pemberian
perintah
Kepada
Memuat
Memuat
nomor
Nomor : …./…./…./…. surat dan
Yth. ………………………. penerima
Lampiran : ……………... perintah
jumlah
Perihal : PERINTAH lampiran
jika ada di –
……………..

Memuat nomor
Bismilllahirrahmanirrahim dan tanggal LHP
Assalamu’alaikumWr. Wb.

Menindak lanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan Inspektorat Daerah Kabupaten

Memuat jabatan
Lombok Timur Nomor : ……./….R/…. tanggal … ….. ….., Saya selaku …………. pemberi perintah
memerintahkan kepada ……………………… dan ……..(Jika Ada)…….. agar
Memuat nama
……………………………………………………………………………………… dan jabatan
penerima
……………………………………………………………………………………… perintah
Demikian surat perintah ini kami buat untuk menjadi perhatian dan
Memuat
dilaksanakan sebagaimana mestinya. substansi arahan
yang
Wabillahitaufik Walhidayah diperintahkan
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Memuat nama
………………………..
jabatan dan
nama lengkap
pemberi perintah
serta ditulis
dengan huruf
............................. kapital
NIP.

Tembusan Kepada Yth:

1. Inspektur Daerah Kabupaten Lombok Timur
2. Arsip

1
2. FORMAT SURAT TEGURAN

Memuat
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR informasi
mengenai satuan

PA
............................ kerja
TUH YA
KA R
........................................................
Memuat waktu
………….., …… …… .…… dan tempat
teguran dibuat
Kepada
Memuat
nomor Memuat pihak
Nomor : …./…./…./…. surat dan Yth. ………………………. yang mendapat
Lampiran : ……………... jumlah teguran
Perihal : TEGURAN lampiran
jika ada
di –
……………..

Memuat nomor
dan tanggal LHP
Bismilllahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikumWr. Wb.

Menindak lanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan Inspektorat Daerah Kabupaten

Memuat jabatan
Lombok Timur Nomor : ……./….R/…. tanggal … ….. ….., Saya selaku …………. pemberi teguran
menegur kepada ………………………………… dan ……..(Jika Ada)…….. agar
Memuat nama
……………………………………………………………………………………… dan jabatan
penerima
……………………………………………………………………………………… teguran
Demikian surat teguran ini kami buat untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya. Memuat
substansi
teguran yang
Wabillahitaufik Walhidayah
diberikan
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

……………………….. Memuat jabatan

dan nama
lengkap pemberi
teguran serta
ditulis dengan
............................. huruf kapital
NIP.

Tembusan Kepada Yth:

1. Inspektur Daerah Kabupaten Lombok Timur
2. Arsip

2
3. FORMAT SURAT PERNYATAAN

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PA
............................ Memuat
informasi
TUH YA
KA R
........................................................ mengenai satuan
kerja

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….
NIP : ………………………………………….
Jabatan : …………………………………………. Memuat
identitas pihak
Desa/Kelurahan : …………………………………………. yang membuat
pernyataan
Kecamatan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Memuat isi
pernyataan
Menyatakan dengan sebenarnya sanggup ………………………………., sesuai
rekomendasi Laporan Hasil Pemeriksaan Inspektorat Daerah Kabupaten Lombok Timur
Memuat nomor
Nomor : ……./….R/…. tanggal … ….. …...
dan tanggal LHP
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dapat pergunakan
sebagaimana mestinya. Memuat waktu
dan tempat
pernyataan
dibuat
………….., …… …… .……

……………………….. Memuat nama

jabatan dan
nama lengkap
pembuat
pernyataan serta
ditulis dengan
............................. huruf kapital
NIP.

Tembusan Kepada Yth:

1. Inspektur Daerah Kabupaten Lombok Timur
2. Arsip

3
4. FORMAT SURAT PERMOHONAN

Memuat
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR informasi
mengenai satuan

PA
............................ kerja
TUH YA
KA R
........................................................
Memuat waktu
dan tempat
………….., …… …… .…… permohonan
dibuat
Kepada
Memuat
Memuat tujuan
Nomor : …./…./…./…. nomor surat Yth. ………………………. permohonan
dan jumlah
Lampiran : ……………... lampiran
Perihal : Permohonan ………… jika ada
di –
Memuat ……………..
perihal
permohonan Memuat nomor
n dan tanggal LHP
Dengan hormat,
Berdasarkan rekomendasi Inspektorat Daerah Kabupaten Lombok Timur pada
Laporan Hasil Pemeriksaan Nomor : ……./….R/…. tanggal … ….. ….., yang Memuat
pernyataan
menyatakan …………………………………………………………………………. rekomendasi
dari LHP
Maka saya selaku …………………………….. mengajukan permohonan untuk
……………………………………………………………………………………… Memuat jabatan
pembuat
………………………………………………………………………………………. permohonan

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat dipenuhi, atas Memuat memuat
perhatiannya kami ucapkan terima kasih. substansi
permohonan
yang diminta

……………………….. Memuat nama

jabatan dan
nama lengkap
pembuat
permohonan
serta ditulis
............................. dengan huruf
NIP. kapital

Tembusan Kepada Yth:

1. Inspektur Daerah Kabupaten Lombok Timur
2. Arsip

4
5. FORMAT SURAT USULAN

Memuat
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR informasi
mengenai satuan

PA
............................ kerja
TUH YA
KA R
........................................................

Memuat pokok
SURAT USULAN ………………….... usulan yang
diajukan
Nomor : ……………
Memuat nomor
Yang bertanda tangan dibawah ini : surat usulan
Nama : ………………………………………….
Memuat
NIP : …………………………………………. identitas pihak
Jabatan : …………………………………………. yang
mengajukan
Desa/Kelurahan : …………………………………………. usulan

Kecamatan : …………………………………………. Memuat

substansi dan
lokasi usulan
Mengusulkan agar ………………………………… di …………………………….., yang diajukan
karena …………………………………………………………………………………………...
Memuat alasan
Demikian surat usulan ini kami buat untuk dapat dipenuhi, atas perhatiannya kami pengajuan
usulan
ucapkan terima kasih.

Memuat waktu
………….., …… …… .…… dan tempat
usulan di ajukan
………………………..
Memuat jabatan
dan nama
lengkap pembuat
usulan serta
ditulis dengan
............................. huruf kapital
NIP.

Tembusan Kepada Yth:

1. Inspektur Daerah Kabupaten Lombok Timur
2. Arsip

5
6. FORMAT SURAT PENGANTAR / EKSPEDISI

b
Memuat
informasi
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR mengenai satuan
kerja

PA A
............................
TUH
KA RY
........................................................
Memuat waktu
………….., …… …… .…… dan tempat surat
pengantar dibuat
Kepada
Memuat tujuan
Yth. ………………………. surat

di –
……………..

SURAT PENGANTAR
Nomor : ……………. Memuat nomor
surat pengantar

Nomor Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Memuat pokok
Dikirim dengan usulan yang
1 (satu) hormat untuk diajukan
1 Usulan …………………………………………..
gabung maklum dan
seperlunya.

……………………. Memuat jabatan

dan nama
lengkap pembuat
usulan serta
ditulis dengan
.………………………….. huruf kapital
NIP.

Tembusan kepada Yth:

1. Kepala Dinas …………………….. Kabupaten Lombok Timur di Selong
2. Kepala UPT Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan …………. di ………………
3. Arsip

6
7. FORMAT LAMPIRAN ANALISIS KEBUTUHAN GURU

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PA
............................ Memuat
informasi
YA
TUH
KA R
........................................................ mengenai satuan
kerja

ANALISIS KEBUTUHAN GURU Memuat

informasi
SEKOLAH ……………………………… mengenai nama
sekolah dan
TAHUN …… tahun pengajuan

Jumlah Jumlah Kebutuhan Guru

Nama Jumlah Kebutuhan
No. Guru Guru Non
Rombel Siswa Guru Lebih Kurang
PNS PNS
1
2
3
4
5
6
dst.
Total
Memuat waktu
dan tempat
………….., …… …… .…… analisis
kebutuhan guru
……………………. dibuat

Memuat jabatan
dan nama
lengkap
.………………………….. pembuat analisis
NIP. serta ditulis
dengan huruf
kapital

7
8. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PA
............................ Memuat
informasi
TUH YA
KA R
........................................................ mengenai satuan
kerja

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Memuat waktu
dan tempat
Pada hari ini ………, … … …. , yang bertanda tangan dibawah ini : kegiatan

Nama : …………………………………………. Memuat

identitas pihak
NIP : …………………………………………. pemeriksa
Jabatan : ………………………………………….
Memuat jenis
kas yang
Melakukan pemeriksaan kas ………….………………….. kepada : diperiksa
Nama : ………………………………………….
Memuat
NIP : …………………………………………. identitas pihak
yang diperiksa
Jabatan : ………………………………………….

Melakukan pemeriksaan kas serta bukti – bukti yang ada, ditemukan kenyataan kas
sebagai berikut :
1. Saldo kas Bank : ………….. Memuat jumlah
saldo kas hasil
2. Saldo kas : ………….. pemeriksaan

Memuat waktu
………….., …… …… .…… dan tempat
berita acara
dibuat
Yang Diperiksa Yang Memeriksa
……………………….. ………………………..
Memuat jabatan
dan nama
lengkap pihak
pemeriksa dan
yang diperiksa
............................. ............................. serta ditulis
NIP. NIP. dengan huruf
kapital

Tembusan Kepada Yth:

1. Inspektur Daerah Kabupaten Lombok Timur
2. Arsip

8
 9. FORMAT REGISTER PENUTUPAN KAS

PEMERINTAH KABUPATEN
PEMERINTAH LOMBOK
KABUPATEN TIMUR TIMUR
LOMBOK

A
............................
............................ Memuat
informasi
AT
U H K A RY PA A
TUH
KA RY ........................................................
........................................................ mengenai satuan
kerja

REGISTER PENUTUPAN
REGISTER KAS
PENUTUPAN KAS

gal Penutupan KasPenutupan Kas

Tanggal : ………………………………
: ………………………………
a Penutup Nama
Kas Penutup Kas : ………………………………
: ………………………………
gal Penutupan yang LaluKas yang Lalu: ………………………………
KasPenutupan
Tanggal : ………………………………
ah Penerimaan
Jumlah Penerimaan Rp ………………
Rp ………………
Jumlah Pengeluaran
ah Pengeluaran Rp ………………
Rp ………………
Memuat saldo
Saldo
Saldo Buku Kas Rp Kas
(A)Buku (A) Rp ……………...
……………... buku kas dan
Rp Kas
Saldo Kas (B)Saldo (B) Rp ……………...
……………... saldo kas yang
tersedia
o kas terdiriSaldo
dari kas terdiri dariB): (Perincian B)
: (Perincian
1
Lembaran Uang Kertas Uang
Lembaran 100.000 Rp …..
Rp Kertas Lembar …..
100.000 Lembar
= Rp = Rp …………………
…………………
Lembaran UangLembaran
Kertas Uang Rp Kertas Lembar …..
50.000 Rp …..50.000 Lembar
= Rp = Rp …………………
…………………
Lembaran
Lembaran Uang Kertas Uang
Rp Kertas Lembar …..
20.000 Rp …..20.000 Lembar
= Rp = Rp …………………
…………………
Lembaran UangLembaran
Kertas Uang Rp Kertas Lembar …..
10.000 Rp …..10.000 Lembar
= Rp = Rp …………………
…………………
Lembaran UangLembaran
Kertas Uang Rp Kertas Lembar …..
5.000 Rp ….. 5.000 Lembar
= Rp = Rp …………………
…………………
Lembaran
Lembaran Uang Kertas Uang
Rp Kertas2.000 Rp 2.000 ….. Lembar = Rp …………………
….. Lembar = Rp …………………
Lembaran UangLembaran
Kertas Uang Kertas = Rp …………………
Rp Lembar …..
1.000 Rp ….. 1.000 Lembar
= Rp …………………
Jumlah = Rp …………………
Jumlah= Rp …………………
2 Lembaran
embaran Uang Kertas Uang
Rp Kertas
1.000 Rp Keping …..
…..1.000 Keping
= Rp = Rp …………………
…………………
Lembaran
embaran Uang Kertas Uang
Rp Kertas 500 Rp 500 ….. Keping
….. Keping = Rp …………………= Rp …………………
Lembaran Uang Kertas Rp 200 ….. Keping = Rp …………………
embaran Uang Kertas Rp 200 ….. Keping = Rp …………………
Lembaran Uang Kertas Rp 100 ….. Keping = Rp …………………
embaran Uang Kertas Rp 100 ….. Keping = Rp …………………
Jumlah = Rp …………………
Jumlah = Rp …………………
3. Saldo Bank, Surat Berharga, dll = Rp …………………
aldo Bank, Surat Berharga, dll = Rp ………………… Memuat
Jumlah (B)……… = Rp ………………… penjelasan jika
Jumlah (B)……… = Rp ………………… terdapat
Perbedaan (A – B) = Rp ………………… perbedaan saldo
Perbedaan (A – B) = Rp …………………
Penjelasan perbedaan ………………………………………………………………………...
elasan perbedaan ………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….. Memuat waktu
………………………………………………………………………………………….. dan tempat
register
………….., …… …… .…… penutupan kas
………….., …… …… .…… dibuat
Yang Diperiksa Yang Memeriksa
Yang Diperiksa Yang Memeriksa Memuat jabatan
……………………….. ……………………….. dan nama
……………………….. ……………………….. lengkap pihak
pemeriksa dan
yang diperiksa
serta ditulis
............................. ............................. dengan huruf
NIP. NIP. kapital
............................. .............................
NIP.
BA
NIP. 9
 10. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG INVENTARIS

PEMERINTAH
PEMERINTAH KABUPATEN
PEMERINTAH
KABUPATEN LOMBOK
KABUPATEN
LOMBOK TIMUR
LOMBOK
TIMUR TIMUR

PA A PA A
............................
............................
............................ Memuat
informasi
T UAH
KA RY TUH RY
TUH
KA R
Y KA
........................................................
........................................................
........................................................ mengenai satuan
kerja

BERITA
BERITA ACARA
BERITA
ACARA PEMERIKSAAN
ACARA BARANG
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN BARANG INVENTARIS
BARANG INVENTARIS
INVENTARIS
Memuat waktu
dan tempat
da hari
ari iniPada
ini ………,………,hari
…… …….
ini …, ….
………, ,…
yangyang
… bertanda
…. , tangan
bertanda yangtangan dibawah
bertanda
dibawah ini : ini
tangan :
dibawah ini : kegiatan

ma : ………………………………………….
: ………………………………………….
Nama : ………………………………………….
Memuat
P : ………………………………………….
: ………………………………………….
NIP : …………………………………………. identitas pihak
pemeriksa
batan : ………………………………………….
: ………………………………………….
Jabatan: ………………………………………….

elakukan pemeriksaan
Melakukan barang ………….…………………..
pemeriksaan kepada
barang ………….………………….. : kepada : Memuat
ukan pemeriksaan barang ………….………………….. kepada : jenis/sumber
ma : ………………………………………….
: ………………………………………….
Nama : …………………………………………. barang yang
diperiksa
P : ………………………………………….
: ………………………………………….
NIP : ………………………………………….
batan : ………………………………………….
: ………………………………………….
Jabatan: …………………………………………. Memuat
identitas pihak
yang diperiksa
Berdasarkan
Berdasarkan hasilhasil pemeriksaan
Berdasarkan hasil
pemeriksaan barang
barang inventaris
pemeriksaan barang
inventaris serta
buktibukti
inventaris
serta – bukti
serta
– bukti yang – bukti
buktiyang
ada, ada, ditemukan
yang
ditemukanada, ditemukan
nyataan
aan sebagai
sebagai berikut
kenyataan
berikut : berikut :
sebagai
:
No. No. Nama
No.
Nama Barang
Barang Nama Barang Volume Volume
Volume Baik/Lengkap/Kurang
Baik/Lengkap/Kurang
Baik/Lengkap/Kurang
1 1 1 Memuat nama,
volume, dan
2 2 2 kondisi barang
yang diperiksa
3 3 3
dst. dst. dst.

Demikian
mikian beritaberita
acaraacara
Demikian pemeriksaan
berita
pemeriksaanacara barang inventaris
pemeriksaan
barang barang
inventaris ini dibuat
inventaris
ini dibuat dengan
ini
dengan sebenar
dibuat dengan
sebenar –sebenar
– benarnya – benarnya
benarnya
ar
patdapat pergunakan
agar dapat
pergunakan sebagaimana
pergunakan
sebagaimana mestinya. mestinya.
sebagaimana
mestinya.
Memuat waktu
………….., …… dan tempat
………….., …… …………
…………..,
.…… .……
…… …… .……
berita acara
dibuat
YangYang Diperiksa
Diperiksa Yang Diperiksa YangYang Memeriksa
Yang Memeriksa
Memeriksa
………………………..
……………………….. ……………………….. ………………………..
………………………..
………………………..
Memuat jabatan
dan nama
lengkap pihak
pemeriksa dan
yang diperiksa
.............................
.............................
............................. .............................
.............................
............................. serta ditulis
NIP. NIP. NIP. NIP. NIP. NIP. dengan huruf
kapital

10
 CONTOH FORMAT KOP SURAT
1. CONTOH KOP SURAT OPD

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PA
INSPEKTORAT DAERAH
A
TUH
KA RY Jalan Prof. Moh. Yamin, SH Selong Fax. (0376) 2923429 Tlp. (0376) 2921235

2. CONTOH KOP SURAT PEMERINTAH DESA

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN AIMEL
PA
TUH YA
DESA AIKMEL
KA R
Jalan TGH. Jamaludin Kode Pos : 83653

3. CONTOH KOP SURAT UPT BLUD PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN

PA
UPT BLUD PUSKESMAS AIKMEL
TUH YA
KA R Jalan Pendidkan No. 25 Aikmel Kode Pos : 85653

4. CONTOH KOP SURAT UPTD DINAS PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PA
YA
UPTD. DIKBUD KECAMATAN AIKMEL
TUH
KA R
Jalan Pariwisata No. 16 Aimel Kode Pos : 83653

5. CONTOH KOP SURAT SD / SMP

b jbj

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PA
TUH
KA R
YA SD NEGERI 1 AIKMEL
Jalan TGH. Jamaludin Aikmel Kode Pos : 83653

11