PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
Jl. HM. Sarbini No.93 Kebumen Telp. (0287) 381572
Fax (0287) 384873 email: [email protected]
website: www.kesehatanppkb.kebumenkab.go.id Kode Pos 54316

Kebumen, 4 Juli 2023

Nomor : 456/964 Kepada

Sifat : Biasa Yth. 1. Direktur UPT RSUD Prembun

Lampiran : 1 (satu) lembar 2. Direktur UPT RSUD DR. Soedirman

Hal : Penugasan Petugas Kesehatan 3. Kepala Puskesmas Adimulyo

4. Terlampir
di -
TEMPAT

Menindaklanjuti rapat persiapan kepulangan Jemaah Haji Kabupaten Kebumen di

Ruang Rapat Setda Kabupaten Kebumen tanggal 3 Juli 2023 dan demi menjaga kesehatan
jemaah haji dari Debarkasi sampai dengan Kabupaten Kebumen dibutuhkan ambulance
dan petugas kesehatan.

Sehubungan hal tersebut, dimohon menugaskan personel sesuai daftar terlampir untuk
menjadi petugas kesehatan ambulance kepulangan jemaah haji dengan jadwal
penjemputan (terlampir) serta menyedikan logistik dan sarana prasarana sesuai SOP. Jika
ada hal-hal yang perlu ditanyakan dapat menghubungi Winarti, SKM, MPA No HP
08122679363 atau Desi Frageti No HP 085647643829.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN

dr. IWAN DANARDONO, Sp.Rad,M.M.R

Pembina Tingkat I
NIP.196803211999031006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 TUJUAN SURAT

No. Tujuan

1. Direktur UPT RSUD Prembun

2. Direktur UPT RSUD DR. Soedirman

3. Kepala Puskesmas Adimulyo

4. Kepala Puskesmas Alian

5. Kepala Puskesmas Ayah II

6. Kepala Puskesmas Bonorowo

7. Kepala Puskesmas Kebumen I

8. Kepala Puskesmas Klirong II

9. Kepala Puskesmas Poncowarno

10. Kepala Puskesmas Prembun

11. Kepala Puskesmas Puring

12. Kepala Puskesmas Sruweng

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 DAFTAR PETUGAS AMBULANCE PEMULANGAN JEMAAH HAJI TAHUN 2023

A. Petugas Ambulance Kloter

NO KLOTER INSTANSI NAMA NIP GOL JABATAN KETERANGAN
1 28 Pusk Kebumen 1 dr. Delia Anisha Ulfah 199103302020122009 III Dokter berangkat dari
Dyah Reni Asih 197704182007012011 III Perawat gedung setda Jum'at,
Tri Yanto - BLUD Driver 14-7-2023 Pukul
Pusk Poncowarno dr Nur Jiwo Wicaksono 199105142019031008 III Dokter 20.00 WIB
Suwardi, A.Md.Kep 197901212005011008 III Perawat
Hartomo - - Driver
2 29 Pusk Bonorowo dr Kustiningsih 198204262010012019 IV Dokter berangkat dari
Setyo Jatmiko, A.Md.Kep 197809262007011006 III Perawat gedung setda
Suryadi 198302222006041004 III Driver Sabtu, 15 Juli 2023
Pukul 01.00 WIB
Pusk Puring dr.RAHMA TRIANISA - - Dokter
SITI MUNKOTINGAH 197704042007012013 III Perawat
WARSITO 196909031991031007 II Driver
3 30 Pusk Ayah 2 dr Yordan Aqsa 198704142019031006 III Dokter berangkat dari
Endang Purwanti, S.Kep 197811072003122006 III Perawat gedung setda
Sabtu, 15 Juli 2023
Muhamad Imam Santoso 197709052014061001 II Driver
Pukul 08.00 WIB
Pusk Klirong 2 dr. Mei Rosyidah 198805292019032000 III Dokter
Bandiyah, S.Tr.Keb 197210041992032009 III/D Bidan
M. Saefudin, Amd.Kep - BLUD Driver
4 31 Pusk Alian dr Ria Safitri
Khalimah, S.Kep, Ns, 198805182019032010 III Dokter berangkat dari
MM 197811012003122010 III Perawat gedung setda
Masrukin - Driver Sabtu, 15 Juli 2023
Pukul 15.00 WIB
Pusk Prembun dr. ARUTALA ENY PURBO ARIMBI
199102072019032010 III Dokter
JULI HARTOYO,A.Md.Kep. 197407051995021001 III Perawat
BOWO SUSILO, A.MK. 197707071996031002 III Driver
5 96 Pusk Adimulyo dr Arif Rifqi Pambudi 199311012020121007 III Dokter berangkat dari
Heri Setiawan, A.Md.Kep 198008292007011004 III Perawat gedung setda Senin,
Wahyu Sucipto Mr - Driver 31 Juli 2023 Pukul
01.00 WIB
6 98 Pusk Sruweng dr. Restu Nur Rohmah - Dokter berangkat dari
Tri Mulyandari, Amd.Kep 198105062007012006 III Perawat gedung setda Rabu, 2
Aris Cahyadi, AMd.Ak - PTT Driver Agustus 2023 Pukul
18.00 WIB

B. Petugas Ambulance On Call

NO Instansi Nama NIP Gol Jabatan
1 RSU Permata Medika dr Fadhilah Azzahra Dokter
Muhtakin, A,Md.Kep Perawat
Rizky Rahman
dr Syifa Ardhia Supanji Driver
2 RSU PKU Muh Gombong Ramadhani
Rakhmat Prahardika, - - Dokter
AMK - - Perawat
Aditya Oka P. - - Driver
3 RSUD dr Soedirman dr Fikri
Ns. TeguhWahyudi
Winarso, - Dokter
S.Kep 198105032008011010 III d Perawat
Edy Prayitno Driver
4 RSUD Prembun dr Yulian Indra Gunawan 199507042022031007 III/b Dokter
Ahmad Kholid M, S.Kep, Perawat
Ners Suryana
Tabah Driver

Keterangan
1 Petugas ambulance on call siap diberangkatkan pada tanggal 14 sd 16 Juli, 31 Juli dan 2 Agustus 2023
atau tanggal lain jika ada Jemaah Haji Tanazul
2 Pemberangkatan menunggu informasi dari Dinas Kesehatan melalui dokter ambulance
3 BBM dan akomodasi ditanggung bagian Kesra Setda Kebumen

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan PPKB
Kabupaten Kebumen

dr IWAN DANARDONO, Sp.Rad,M.M.R

NIP 196803211999031006