TATA NASKAH PKM Lambale 2023 - 125452
TATA NASKAH PKM Lambale 2023 - 125452
TATA NASKAH PKM Lambale 2023 - 125452
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) adalah bagaimana
mengatur sistem pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi
dalam satu dalam proses implementasi akreditasi FKTP dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagiandari salah satu persyaratan Akreditasi FKTP.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan
kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku.Agar para pemangku kepentingan Akreditasi FKTP memiliki acuan
dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.
1
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
C. SASARAN
1. Pelatihan akreditasi
2. Pendamping dan surveior akreditasi FKTP
3. Kepala FKTP, penanggungjawab, pelaksana dan Tim Mutu/ Akreditasi FKTP
4. Pemerhati akreditasi FKTP
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Sistem Kesehatan;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 Tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 Tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
13. Peraturan Kementerian Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
14. Peraturan Kementerian Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2023 berlaku tanggal
15 Februari 2023 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah.
2
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP
3
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
4
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP)
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/
keputusan.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4 (21x 29,7 cm).
2. Jenis huruf Arial.
3. Ukuran huruf 12 pt.
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP)
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoron di FKTP
c. Judul : ditulis judul tentang isi Peraturan/Keputusan Kepala FKTP
(huruf Kapital)
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa (huruf kapital)
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di kiri margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
5
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
6
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
6. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama, gelar, pangkat gologan dan NIP.
7. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/ Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-Bab dan Pasal-Pasal.
7
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
2 spasi
Menimbang : a. bahwa untuk .................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Lambale Tentang................................. ;
1 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 Tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 Tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2014 Tentang Sistem Kesehatan;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012
Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
8
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
Konsideran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;)
dan diletakkan di bagian kiri
Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b,
dst.
Dimulai dengan kata “bahwa dengan”huruf kecil.
Mengingat:
Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
9
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LAMBALE
TENTANG .............................................................
1 spasi
KESATU : ……………………………..dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.
KEDUA : 1 spasi
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
B
u
b
a
g
t
2 spasi
Diktum Menetapkan Ditetapkan di : Kasulatombi
Font: Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Arial 12 pt
Spasi 1,15 2 spasi
Dicantumkan setelah kata Kepala Puskesmas Lambale,
“memutuskan” disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital secara keseluruhan dan Yuliana Samnah Wahab, S.Farm
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ; Penata (III/c)
NIP. 198607282009032004
Batang Tubuh Diktum Penandatanganan
Font: Font: Arial, 12 pt
Arial 12 pt Spasi 1,15
Spasi 1,15 Diletakkan di bagian kanan.
Huruf awal kata menetapkan ditulis Tulisan “Ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali huruf
dengan huruf kapital, dan diakhiri kapital.
dengan tanda baca titik ( . )
Nama Kepala Puskesmas
Ditulis dan gelar, pangkat/gol dan NIP.
Font:Arial 12 pt
Spasi 1,15
10
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
Lampiran
Font:Arial 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
kapital. PUSKESMAS LAMBALE
Diletakkan di bagian NOMOR : XXX/ SK- XXX /XX/ 20XX
kanan. TENTANG : ..............................................
Judul, nomor, dan
perihal lampiran harus
sesuai dengan judul
(kepala).
Judul
1 spasi
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna, pretium ac risus id,
luctus placerat turpis. Donec vitae ornare dolor, eu semper eros. Curabitur finibus volutpat
tempus. Donec in mi sem. Proin pellentesque ultricies nibh, id commodo nulla tempus a. Proin
dapibus porttitor convallis. Maecenas fringilla sodales ex sit amet pulvinar. Nulla facilisi. Nam
pulvinar et nunc quis gravida. Sed vitae libero ut diam luctus fringilla.
dst
Isi Lampiran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan
Font:
Arial 12 pt Kepala Puskesmas Lambale,
Penandatangan ditulis dengan
setiap awalan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis gelar,
pagkat/golongan dan NIP.
Yuliana Samnah Wahab, S.Farm
Penata (III/c)
NIP. 198607282009032004
B. Manual Mutu
11
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara olehorganisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung JawabManajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
12
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaansasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasillayanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait denganpelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan ndak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
13
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran
buku panduan penyusunan dokumen ini.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah
sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12 pt
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
E. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
19
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12pt
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan: 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah: 2,5 cm
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
25
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, referensi, alat dan bahan, prosedur/langkah-langkah, bagan alir,
26
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
hal-hal yang perlu diperhatikan, unit terkait dan dokumen terkait boleh
tidak diberi tabel/kotak. Untuk rekaman historis perubahan boleh diberi
tabel/kotak dengan keterangan nomor, yang diubah, isi perubahan dan
tanggal mulai diberlakukan.
f. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b) bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi, logo yang dicantumkan adalah logo
Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas
atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat Prakik Mandiri
Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya dengan
menggunakan huruf kapital.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
27
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan: Ya
?
Tidak
o Penghubung:
o Dokumen:
28
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
o Arsip:
h. Evaluasi SOP
29
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
30
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
3. Pengesahan Dokumen
31
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
4. Sosialisasi
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala FKTP
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan
otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
33
UPTD Puskesmas Lambale Pedoman Tata Naskah
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya
Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu
Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
34