Contoh Permohonan MRLL

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN

Purwokerto, ………………………. 2023


Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Kepala Dinas Perhubungan
Perihal : Rekomendasi Teknis Manajemen Kabupaten Banyumas
Dan Rekayasa Lalu Lintas di –
PURWOKERTO

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Bertindak untuk dan atas nama : Perusahaan/Instansi

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Rekomendasi Teknis Manajemen dan Rekayasa Lalu
Lintas untuk pembangunan/pengembangan Pengadaan ………………… kepada Dinas Perhubungan
Kabupaten Banyumas, untuk perusahaan kami dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Kegiatan :
Luas Lahan : M2
Jumlah :
Lokasi Kegiatan :

Untuk melengkapi permohonan kami tersebut, kami melampirkan :


1. NIB;
2. Bukti Kepemilikan atau Penguasaan Lahan;
3. Bukti Kesesuaian Tata Ruang dan/atau Izin Pemanfaatan Ruang;
4. Gambar Tata Letak Bangunan (siteplan);
5. DED Bangunan yang diusulkan;
6. Gambaran umum meliputi (luas lahan parkir, jumlah karyawan, luas bangunan total, lebar
jalan akses, rencana lebar jalan internal);
7. Foto Kondisi lokasi pembangunan baru atau pengembangan;
8. Kontak person (untuk dihubungi pada saat cek lokasi)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan
terima kasih.

Pemohon

Nama Pemohon

Anda mungkin juga menyukai