Surat Keterangan Domisili

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN SINDANGRESMI
DESA CIODENG
Jln. Raya Munjul Km. 8 Ciodeng-Sindangresmi 42276

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 470/ -Ds.2001/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciodeng Kecamatan


Sindangresmi Kabupaten Pandeglang, menerangkan bahwa :

Nama : USRI
NIK : 3674011409750002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Tangerang, 14-09-1975
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Kaduaceng RT 02 RW 06 Desa Ciodeng Kecamatan
Sindangresmi Kabupaten Pandeglang 42276.

Nama tersebut diatas betul bertempat tinggal atau berdomisili di alamat


tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar pihak yang
berkepentingan mengetahui dan memakluminya.

Ciodeng, 25 Mei 2023


KEPALA DESA CIODENG,

BUDI KUSNADI

Anda mungkin juga menyukai