Lampiran 1 - Format Surat Keterangan Santri Mukim

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT PONDOK PESANTREN

_________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………. (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ………………………………………………………………………… (2)
Jabatan : ……………………………………………………………………….... (3)

Menerangkan:

Nama Santri : ………………………………………………………………………... (4)


NISN : ………………………………………………………………………... (5)
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………... (6)
Tahun Masuk : ………………………………………………………………………... (7)

adalah benar sebagai santri mukim selama ……........ (8) tahun pada Pondok Pesantren
…………………………………………………………………………………. (9) yang beralamat di
…………………………………………………………………………………………………….. (10).

Surat Keterangan ini diterbitkan sebagai kelengkapan persyaratan pendaftaran Program


Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB) Kolaborasi Kementerian Agama dan Lembaga
Pengelola Dana Pendidikan Tahun 2023, dan hanya digunakan untuk keperluan
sebagaimana tertulis.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….. (11) …………….


………….. (12) …………….

………….. (13) …………….

Penjelasan:
(1) Diisi dengan Nomor Surat (8) Lama Mukim
(2) Nama Yang Bertanda Tangan (9) Nama Pondok Pesantren
(3) Jabatan Penandatangan (10) Alamat Lengkap Pondok Pesantren
(4) Nama Santri Yang Diberi Keterangan (11) Tempat dan Tanggal Dikeluarkannya Surat
Keterangan
(5) Nomor Induk Siswa Nasional (12) Sesuai Dengan Nomor (3)
(6) Tempat Tanggal Lahir Yang Diberi Keterangan (13) Sesuai Dengan Nomor (2)
(7) Tahun Masuk Pesantren

Anda mungkin juga menyukai