IZINTUBEL
IZINTUBEL
IZINTUBEL
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KELAPA GADING
JL. Pelepah Elok Blok HF No. 7 Telp. 021-45853300 Fax.45853301
Email : [email protected]
JAKARTA
Kode Pos : 14240
SURAT KETERANGAN
BELUM PERNAH DIKENAKAN HUKUMAN DISIPLIN
Sampai dengan saat ini yang bersangkutan belum pernah dikenakan hukuman disiplin,
baik tingkat ringan/sedang/berat berdasarkan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980
dan Peraturan Pemerintah No.53 tahun 2010.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pengajuan Tugas
Belajar.
SURAT USULAN
Nomor :
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan
kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Proses Seleksi Calon Pegawai Tugas Belajar Peminatan Spesialis
Penyakit Dalam
2. Menjadi Pegawai Tugas Belajar, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
SURAT USULAN
Nomor :