PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KELAPA GADING
JL. Pelepah Elok Blok HF No. 7 Telp. 021-45853300 Fax.45853301
Email : [email protected]
JAKARTA
Kode Pos : 14240

SURAT KETERANGAN
BELUM PERNAH DIKENAKAN HUKUMAN DISIPLIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Dini Indrawati, MM
NIP : 196905062000122003
Pangkat / Gol. : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading

Dengan ini menerangkan ;

Nama : dr. Ihsan Panji Santiko
Alamat Rumah : Jl. Arafah Raya Blok E2 No.69 RT004/RW010
Kel. Panunggangan Barat, Kec. Cibodas,
Kota Tangerang, Banten
NIP : 198711252014031002
Jabatan : Dokter Pertama
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
Peminatan Program Studi : Spesialis Penyakit Dalam

Sampai dengan saat ini yang bersangkutan belum pernah dikenakan hukuman disiplin,
baik tingkat ringan/sedang/berat berdasarkan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980
dan Peraturan Pemerintah No.53 tahun 2010.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pengajuan Tugas
Belajar.

Jakarta, 08 Juni 2018

Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
Kota Administrasi Jakarta Utara

drg. Dini Indrawati, MM

NIP.196905062000122003
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KELAPA GADING
JL. Pelepah Elok Blok HF No. 7 Telp. 021-45853300 Fax.45853301
Email : [email protected]
JAKARTA
Kode Pos : 14240

SURAT USULAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Dini Indrawati, MM
NIP/NRP : 196905062000122003/162981
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : BLUD Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : dr. Ihsan Panji Santiko

NIP/NRP : 198711252014031002/183638
Jabatan : Dokter Pertama
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Unit Kerja : BLUD Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading

Mengusulkan nama tersebut di atas untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Proses Seleksi Calon Pegawai Tugas Belajar Peminatan Spesialis
Penyakit Dalam
2. Menjadi Pegawai Tugas Belajar, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 04 Juni 2018

Mengetahui
Kepala Suku Dinas Kesehatan Kepala BLUD Puskesmas
Kota Jakarta Utara Kecamatan Kelapa Gading

dr. Muhammad Helmi drg. Dini Indrawati, MM

NIP.196705051999031003 NIP.196905062000122003
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KELAPA GADING
JL. Pelepah Elok Blok HF No. 7 Telp. 021-45853300 Fax.45853301
Email : [email protected]
JAKARTA
Kode Pos : 14240

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Dini Indrawati, MM
NIP/NRP : 196905062000122003/162981
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : BLUD Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : dr. Ihsan Panji Santiko

NIP/NRP : 198711252014031002/183638
Jabatan : Dokter Pertama
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Unit Kerja : BLUD Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan
kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Proses Seleksi Calon Pegawai Tugas Belajar Peminatan Spesialis
Penyakit Dalam
2. Menjadi Pegawai Tugas Belajar, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 04 Juni 2018

Kepala BLUD Puskesmas
Kecamatan Kelapa Gading

drg. Dini Indrawati, MM

NIP.196905062000122003
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KELAPA GADING
JL. Pelepah Elok Blok HF No. 7 Telp. 021-45853300 Fax.45853301
Email : [email protected]
JAKARTA
Kode Pos : 14240

SURAT USULAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Dini Indrawati, MM
NIP/NRP : 196905062000122003/162981
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : BLUD Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : dr. Ihsan Panji Santiko

NIP/NRP : 198711252014031002/183638
Jabatan : Dokter Pertama
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Unit Kerja : BLUD Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading

Mengusulkan nama tersebut di atas untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Proses Seleksi Calon Pegawai Tugas Belajar Peminatan Spesialis
Penyakit Dalam
2. Menjadi Pegawai Tugas Belajar, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 04 Juni 2018

Kepala BLUD Puskesmas
Kecamatan Kelapa Gading

drg. Dini Indrawati, MM

NIP.196905062000122003