Daftar Pertanyaan Audit Internal

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 5

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : KIA Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen


dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK

1 Apakah di ruang Pelayanan


Kesehatan Ibu dan Anak mempunyai
SPO Pelayanan Klinis Kebidanan
sebagai panduan dalam pelayanan ?

2 Apakah petugas KIA dalam bekerja


sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan dalam SPO?

3 Apakah petugas mengisi dan


mengumpulkan data dasar pasien
meliputi data subyektif dan data
obyektif dengan model SOAP ?

4 Apakah petugas sudah mengisi


lengkap dokumen SOAP ?

a. Tanggal

b. Jam

c. S

d. O
e. A

f. P

g. Tanda tangan dan nama


terang

5 Apakah petugas KIA menggunakan


standar pelayanan ANC
komprehensif berkualitas 10T pada
pemeriksaan ibu hamil?

6 Apakah petugas menggunakan kartu


skore Poedji Rochyati untuk
menentukan tingkat resiko dalam
upaya deteksi dini ibu hamil ?

7 Apakah petugas sudah mengisi


dengan lengkap informed consent
sebelum melaksanakan tindakan ?

8 Apakah petugas sudah mengisi


dengan lengkap informed consent
sebelum melaksanakan rujukan?

9 Apakah petugas menuliskan pasien


rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap?

10 Apakah kantong persalinan tercatat


dengan lengakap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan
terakhir

11 Apakah Petugas KIA mengisi lengkap


Kartu Ibu ?

12 Apakah Peralatan KIA sudah


terkalibrasi?

13 Apakah ada buku bantu pemantauan


sasaran mutu KIA yang ditulis dengan
lengkap?

14 Apakah pelayanan KIA mempunyai


SPO penatalaksanaan
kegawatdaruratan ANC?

15 Apakah ada stok alkes KIA?

16 Apakah ada kegiatan


pemantauan/analisa di buku register
kohort bumil, bayi dan balita?

17 Apakah kantong persalinan tercatat


dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan
terakhir

18 Apakah ada kegiatan


analisa/pemantauan kantong
persalinan?

19 Apakah di ruang pelayanan KIA


mempunyai mapping bumil risti di
wilayah kerjanya?

20 Apakah di ruang KIA terpampang :

a. Visi misi, tujuan, tata nilai

b. Sasaran keselamatan pasien

c. Universal precaution cuci tangan 7


langkah

d. Sasaran mutu pelayanan KIA


21 Apakah petugas dalam
melaksanakan praktek kebidanan
melaksanakan prinsip universal
precaution?

a. Cuci tangan 7 langkah

b. Melaksanakan antisepsis
tangan untuk tindakan opearasi

c. Melaksanakan prinsip aseptic


dan

antiseptic

22 Apakah petugas KIA dalam


melaksanakan praktek kebidanan
melaksanakan sterlisasi alat dan
bahan sesuai dengan SPO?

23 Apakah petugas KIA dalam


melaksanakan praktek kebidanan
memakai APD ?

24 Apakah petugas KIA menuliskan


resep obat dengan benar dan
lengkap untuk pasien rawat jalan

- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
25 Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis (informed
consent) sebelum melakukan
tindakan ?

26 Apakah petugas KIA menuliskan


pasien rujukan pada surat rujukan
dengan lengkap?

27 Apakah setiap bulan petugas mengisi


indicator mutu pelayanan

Auditee Auditor

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai