SD NEGERI 1 DANGIANG

SDN 1 DANGIANG
[COMPANY NAME] | [COMPANY ADDRESS]
Daftar isi

Cover

Daftar isi

Daftar keterangan

Surat kuasa

Daftar nama pencairan

Surat kuasa

Surat permohonan pencairan kolektif

Surat persetujuan pencairan kolektif

SPTJM

Surat kuasa pemblokiran dan pendebetan

SK siswa penerima

SK Kepala Sekolah

Fotocopy KTP Kepala Sekolah

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 1 DANGIANG
Jalan Pendidikan Dangiang Timur Tengah Desa Dangiang Kec. Kayangan, Lombok Utara, KodePos 83353

SURAT KETERANGAN
AKTIVASI REKENING SIMPEL/KIP ATM/ PENARIKAN DANA PIP DIKDASMEN
Nomor : ……../………./………/2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Tempat Tugas :

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar
peserta didik SDN 1 Dangiang dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP
tahun 2021:

No Nama Peserta didik Kelas Nomor Rekening/Akun Virtual Jumlah dana

Tertera di SK

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu
persyaratan untuk mencairkan dana PIP di bank penyalur.

Dangiang, 6 Desember 2021

Kepala Sekolah,

AHMAD HAMZAN WADI, S.Pd

NIP. 198703032014031001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 1 DANGIANG
Jalan Pendidikan Dangiang Timur Tengah Desa Dangiang Kec. Kayangan, Lombok Utara, KodePos 83353

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Adalah Orang Tua/Wali dari,
Nama Siswa :
Kelas :
Nama sekolah :
Alamat sekolah :
Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Adalah Orang Tua/Wali dari,
Nama Siswa :
Kelas :
Nama sekolah :
Alamat sekolah :
Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa II

Nama :
Jabatan :
Nama sekolah :
Alamat sekolah :
Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa,

Dengan ini kami yang tertera Namanya di atas sebagai pemberi kuasa I dan pemberi
kuasa II mewakili nama-nama siswa dan wali siswa penerima dana BSm/PIP sesuai
pada daftar terlampir, memberi kuasa kepada penerima kuasa untuk
mengambil/mencairkan dana BSM/PIP secara kolektif di Lembaga penyalur.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dangiang, Desember
2021
Pemberi kuasa I Pemberi kuasa II

(nama orang tua/wali) (nama orang tua)

Penerima kuasa
Kepala sekolah

(Ahmad Hamzan Wadi, S.Pd)

NIP. 198703032014031001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 1 DANGIANG
Jalan Pendidikan Dangiang Timur Tengah Desa Dangiang Kec. Kayangan, Lombok Utara, KodePos 83353

DAFTAR NAMA PENCAIRAN DANA BSM/PIP 2021 KOLEKTIF

Nama Sekolah :
Jumlah Siswa Penerima :
No Nama Siswa Kelas Jumlah uang Keterangan
diterima

Dangiang, Desember 2021

Kepala Sekolah

Ahmad Hamzan Wadi, S.Pd

NIP. 198703032014031001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 1 DANGIANG
Jalan Pendidikan Dangiang Timur Tengah Desa Dangiang Kec. Kayangan, Lombok Utara, KodePos 83353

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama Orang Nama Peserta Didik Kelas Tanda tangan
Tua/Wali Orang
Tua/Wali

Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Nama satuan Pendidikan :
Jabatan :
Alamat :
NIK :

Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa

Dengan surat ini, kami sebagai pihak pemberi kuasa, memberikan kuasa kepada
penerima kuasa untuk melakukan :
a. Aktivasi rekening simple;
b. Aktivasi KIP ATM; dan
c. Penarikan Dana PIP Dikdasmen Secara Kolektif “TUNAI”
Milik atas nama anak kami.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan surat kuasa ini adalah tanggung jawab
sepenuhnya pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya

Dangiang, Desember 2021

Penerima kuasa
Kepala Sekolah

materai

Ahmad Hamzan Wadi, S.Pd

NIP. 198703032014031001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 1 DANGIANG
Jalan Pendidikan Dangiang Timur Tengah Desa Dangiang Kec. Kayangan, Lombok Utara, KodePos 83353

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN KOLEKTIF

Dangiang, Desember 2021

Nomor : 421.2/44/SDN 1 D./XII/2021

Lampiran :-
Hal : Pencairan Dana Kolektif BSM/PIP 2021

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara
Di Gangga

Berdasarkan surat kuasa dari orang tua/wali peserta didik (pemberi kuasa)
terlampir, dengan ini kami sampaikan bahwa sesuai pasal 10 ayat (9) perjanjian
Kerjasama antara BRI dengan Direktorat Pembinaan SD/SMP, No.
…………………………; bagi penerima dana BSM/PIP yang berada di daerah terpencil
dan sulit mengkases unit kerja BRI diperbolehkan untuk mencairkan dana BSM/PIP
secara kolektif.

Sehubungan dengan keperluan pencairan tersebut, kami mengajukan permohonan

agar pencairan dana BSM/PIP bagi siswa/siswi di sekolah kami dapat dilakukan
secara kolektif di Unit Kerja Bank BRI Pemenang. Bersama ini kami melampirkan
Surat Kuasa dari masing-masing orang tua/wali Penerima Dana BSM/PIP tahun
2021
Atas perhatian dan Kerjasama dari saudara, kami sampaikan terima kasih

Kepala Sekolah

Ahmad Hamzan Wadi, S.Pd

NIP. 198703032014031001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jln. Raya Gangga – Bayan No.............. KodePost : 83353
Telp. (0370)................ Fax. (0370).....................
e_mail : [email protected] Web site :www.lombokutarakab.go.id

SURAT PERSETUJUAN PENCAIRAN BSM/PIP KOLEKTIF

Gangga,………………………….2021

Nomor :
Lamp :
Hal : Pencairan Kolektif Dana BSM/PIP 2021

Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SDN 1 Dangiang
Di Tempat

Menindaklanjuti surat saudara perihal Pencairan Kolektif Dana BSM/PIP 2021 Nomor : 421.2/44/SDN 1
D./XII/2021, kami memberikan persetujuan atas permohonan saudara, dengan tetap memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
1. Sesuai pasal 10 ayat (9) Perjanjian Kerjasama antara BRI dengan Direktorat Pembinaan SD/SMP,
No …………………………… dan No. …………………………… bagi penerima dana PIP yang berada didaerah
terpencil dan sulit mengakses unit kerja BRI diperbolehkan untuk mencairkan dana PIP secara
kolektif.
2. Pencairan secara kolektif dapat dilakukan oleh Kepala Sekolah/Guru dengan
membawapersyaratan sebagai berikut :
a. Surat PertanggungJawaban Mutlak yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah/Guru.
b. KTP Kepala Sekolah/Guru untuk melakukan Pencairan Dana PIP secara kolektif.
c. Surat Keterangan Sekolah berisi daftar Penerima Dana PIP serta Rekening Penerima masing-
masing.
d. Copy lembar biodata halaman rapor masing-masing Penerima Dana PIP.
e. Surat kuasa dari masing-masing orang tua/wali Penerima Dana PIP kepada Kepala
Sekolah/Guru.
3. SD/SMP hanya diperbolehkan melakukan pencairan PIP 2018 secara kolektif melalui
KC/KCP/KK/ Unit BRI………………………..
4. Kepala sekolah wajib melaporkan hasil Pencairan Dana PIP secara kolektif kepada Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota ditembuskan kepada Direktorat Teknis.
Atas perhatian dan kerjasama dari saudara, kami sampaikan terima kasih.
An. Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Lombok Utara,
Pengelola BSM/PIP

B U D I HARTONO, S.Pd
NIP. 19860317201101 1 015

Tembusan :
1. Direktorat Pembinaan (Sekolah Dasar/Sekolah Menengah Pertama);
2. KC/KCP/KK BRI Unit ……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 1 DANGIANG
Jalan Pendidikan Dangiang Timur Tengah Desa Dangiang Kec. Kayangan, Lombok Utara, KodePos 83353

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA OLEH PENERIMA KUASA PESERTA DIDIK SECARA KOLEKTIF
BSM/PIP TAHUN 2021

Nama yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AHMAD HAMZAN WADI, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Dangiang
Alamat : Jalan Pendidikan Dangiang Timur Tengah desa Dangiang,
Kec. Kayangan
Kabupaten : Lombok Utara
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Dengan ini menyatakan :
1. Bertanggungjawab sepenuhnya untuk mencairkan dana PIP 2018 secara
kolektif dari siswa/siswa di sekolah saya sesuai surat kuasa pencairan
(terlampir).
2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dana PIP 2018
sesuai surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah
pencairan kolektif dilakukan.
3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan
Kabupaten dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah
pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata
terkait dengan pencairan dana PIP 2018 secara kolektif ini, maka saya siap
ntuk bertanggung jawab.
Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawabmutlak ini dibuat dengan
kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Lombok Utara, ..................................... 2019

Kepala Sekolah ...........................................
Materai
6000
(Nama) 6
NIP.
 SURAT KUASA
PEMBLOKIRAN DAN PENDEBETAN REKENING

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Orang tua/wali dari,
Nama :
Nomor Rekening :
Nomor Induk Siswa :
Sekolah :
Kelas :

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas Penyaluran Dana Program Indonesia
Pintar (PIP) yang harus disampaikan kepada Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, maka dengan ini
PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan Kuasa kepada PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”
--------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut diatas melakukan
tindakan-tindakan :
1. Memberikan informasi kepada direktorat PSD tersebut diatas untuk keperluan
Audit dan pertanggungjawaban keuangan negara antara lain untuk
mendapatkan print outrekening, keterangan Mutasi, transaksi serta saldo
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan pemblokiran rekening penerima Dana PIP sesuai dengan surat
perintah Pemblokiran dari Direktorat PSD.
3. Melakukan koreksi pembukuan rekening, termasuk pendebetan rekening
terhadap penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah untuk
pengkoreksian dari Direktorat PSD.

Surat kuasa ini diberikan tanpa hak subtitusi, dan Kuasaini tidak dapat dicabut
kembali dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk
sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Dana
PIP Pada Satuan Kerja

Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar Kemdikbud dengan PENERIMA KUASA.

Lombok Utara, ..................... 2019
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
6000
6
(Penerima Dana IP) (Unit Kerja PIHAK KEDUA)
Orang Tua Siswa Pihak Bank BRI