No.

Formulir
PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
BADAN KEUANGAN DAERAH

SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK Selain yang diisi oleh Petugas (bagian yang diarsir),
diisi oleh Wajib Pajak
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai

BADAN KEUANGAN DAERAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

1.JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data

PR DT II KEC KEL / DES BLOK NO URUT

2. NOP

3. NOP BERSAMA

A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU

4. NOP ASAL

5. NO SPPT LAMA

B. DATA LETAK OBJEK PAJAK

6. NAMA JALAN 7. BLOK / KAV / NOMOR

8. KELURAHAN / DESA 9. RW 10. RW

C. DATA SUBJEK PAJAK

11. STATUS 1. Pemilik 2. Penyewa 3. Pengelola 4. Pemakai 5. Sengketa

12. PEKERJAAN 1. PNS *) 2. ABRI *) 3. Pensiunan *) 4. Badan 5. Lainnya

13. NAMA SUBJEK PAJAK 14. NPWP

15. NAMA JALAN 16. BLOK / KAV / NOMOR

17. KELURAHAN / DESA 18. RW 19. RT

20. KABUPATEN / KOTAMADYA - KODE POS

21. NOMOR KTP

D. DATA TANAH

22. LUAS TANAH 23. ZONA NILAI TANAH

(M2)

24. JENIS TANAH 1. Tanah + 2. Kavling 3. Tanah 4. Fasilitas

 Bangunan Siap Bangun Kosong Umum
Catatan: *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunan
 E. DATA BANGUNAN

25. JUMLAH BANGUNAN

F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK

Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Minahasa Tenggara Nomor 5 Tahun
2013.
26. NAMA SUBJEK PAJAK/ 27. TANGGAL 28. TANDA TANGAN
KUASANYA

- Dalam hal ini betindak selaku kuasa, Surat Kuasa harap dilampirkan
- Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi Objek Pajak
- Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak

G. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG

PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG

29. TANGGAL (TGL/BLN/THN) 33. TANGGAL (TGL/BLN/THN)

30. TANDA TANGAN 34. TANDA TANGAN

31. NAMA JELAS 35. NAMA JELAS

32. NIP 36. NIP

SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

Contoh Penggambaran
KETERANGAN:
Jl Semeru

- Gambarkan sket/denah lokasi objek pajak

 Jl Semeru
(tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya/ Jalan Kerinci
jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain, yang
mudah diketahui oleh umum. Karno Ali
- Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara,
selatan, timur dan barat. Saidi

Burhan
 LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Formulir

1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data

4. Penilaian Individual `
PR DT II KEC KEL/DES BLOK NO. URUT KODE 3. JML BGN
2. NOP 4. BANG KE
I. IDENTITAS OBJEK
5. JENIS PENGGUNAAN 1. Perumahan 2. Perkantoran 3. Pabrik
BANGUNAN 4. Toko/Apotik/Ruko 5. Rumah Sakit/Klinik 6. Olahraga/rekreasi
7. Hotel/Resto/Wisma 8. Bengkel/gudang 9. Ged. Pemerintah
10.Lain-lain 11. Bang tidak kena pajak 12.Bang. Parkir
13.Apartemen / kondominium 14. Pompa Bensin (kanopi) 15.Tangki Minyak
16.Gedung Pertemuan
6. LUAS BANGUNAN m2 7. JUMLAH LANTAI lt

8. THN. DIBANGUN

9. THN. DIRENOVASI 10. DAYA LISTRIK

TERPASANG (WATT)

11. KONDISI PADA 1 Sangat Baik 2 Baik 3 Sedang 4 Jelek

UMUMNYA

12. KONSTRUKSI 1 Baja 2 Beton 3 Batu Bata 4 Kayu

13. ATAP 1 Decrabon/ 2 Gtg Beton/ 3 Gtg Biasa/ 4 Asbes 5 Seng

Beton/ Aluminium Sirap
Gtg Glazur

14. DINDING 1 Kaca/ 2 Beton 3 Batu Bata/ 4 Kayu 5 Seng

Aluminium Conblok

6 Tidak ada
Dinding

15. LANTAI 1 Marmer 2 Keramik 3 Teraso 4 Ubin PC/ 5 Semen

Papan

16. LANGIT-LANGIT 1 Akustik/ 2 Triplek 3 Tidak Ada

Jati Asbes Sirap
Bambu

II. FASILITAS

17. JUMLAH AC Split 2 Window 18. AC Sentral 1 Ada 2 Tdk Ada

19. LUAS KOLAM 20. LUAS PERKERASAN HALAMAN (M2)

RENANG (M2) Ringan Berat
1 Diplester 2 Dengan Sedang Dengan
Pelapis Penutup
Lantai

21. LUAS KOLAM DGN LAMPU TNP LAMPU 22. JUMLAH LIFT 23.JUMLAH TANGGA
RENANG (M2) Beton Penumpang BERJALAN
Aspal Kapsul Lbr < 0,80
Tanah liat/ Barang Lbr > 0,80
Rumput

24. PANJANG PAGAR 25. PEMADAM 1 Hydrant 1 Ada

 (M2) KEBAKARAN 2 Tidak
BAHAN PAGAR 1 Baja/Besi 2 Bata/ 2 Sprinkle 1 Ada
Batako 2 Tidak
3 Fire Al 1 Ada
2 Tidak

26. JML SALURAN 27. KEDALAMAN SUMUR

PES PABX ARTESIS
III. DATA TAMBAHAN UNTUK JPB = 3/8
PABRIK / BENGKEL / GUDANG / PERTANIAN (JPB=3/8)
28. TINGGI KOLOM 29. LEBAR BENTANG
(M) (M)
30. DAYA DUKUNG 31. KELILING 32. LUAS MEZZANINE
LANTAI (Kg/m2) DINDING (M)

IV. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON-STANDAR

PERKANTORAN SWASTA / GEDUNG PEMERINTAH (JPB=2/9)

33. KELAS 1 Kelas 1 2 Kelas 2 3 Kelas 3 4 Kelas 4
BANGUNAN

TOKO / APOTIK / PASAR / RUKO (JPB=4)

34. KELAS 1 Kelas 1 2 Kelas 2 3 Kelas 3
BANGUNAN

RUMAH SAKIT / KLINIK (JPB=5)

35. KELAS 1 Kelas 1 2 Kelas 2 3 Kelas 3 4 Kelas 4
BANGUNAN

36. LUAS KMR DNG 37.LUAS RUANG LAIN DNG

AC SENTRAL (M2) AC SENTRAL (M2)

OLAH RAGA / REKREASI (JPB=6)

38. KELAS 1 Kelas 1 2 Kelas 2
BANGUNAN

HOTEL / WISMA (JPB=7)

39. JENIS HOTEL 1 Non-Resort 2 Resort

40. DINDING 1 Bintang 5 2 Bintang 4 3 Bintang 3 4 Bintang 1-2 5 Non

Bintang
41. JUMLAH KAMAR 42..LUAS KMR DNG 43.LUAS RUANG LAIN DNG
AC SENTRAL (M2) AC SENTRAL (M2)
BANGUNAN PARKIR (JPB=12)
44.. KELAS 1 Tipe 4 2 Tipe 3 3 Tipe 2 4 Tipe 1
BANGUNAN

APARTEMEN (JPB=13)
45. KELAS 1 Kelas 1 2 Kelas 2 3 Kelas 3 4 Kelas 4
BANGUNAN
46. JUMLAH 47. LUAS KMR DNG 48.LUAS RUANG LAIN DNG
APARTEMEN AC SENTRAL (M2) AC SENTRAL (M2)

TANGKI MINYAK (JPB=15)

49. KAPASITAS 50. LETAK TANGKI 1 Di atas 2 Di bawah
TANGKI (M3) Tanah Tanah

GEDUNG SEKOLAH (JPB=16)

51. KELAS 1 Kelas 1 2 Kelas 2
BANGUNAN
V. PENILAIAN INDIVIDUAL (X1000 Rp.)
46. NILAI SISTEM 47. NILAI INDIVIDUAL

VI. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG

PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG

48. TGL. KUNJUNGAN / /
KEMBALI
49. TGL. PENDATAAN / / 53. TGL. PENELITIAN / /

50. TANDA TANGAN 54. TANDA TANGAN

51. NAMA JELAS 55. NAMA JELAS

52. NIP 56. NIP