Surat Kependudukan

PEMERINTAH KABUPATEN OJOKERTO
KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER
SURAT - KETERANGAN
Reg. Nomor : 470/ 001 /416-304.11/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Jatijejer, Kecamatan Trawas,
Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : SOEGIHARTO
Tempat/Tgl.Lahir : Cepu, 06-02-1939
Kewarganegaraan : WNI
Ag a m a : Budha
Jenis kelamin : Laki laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Kawin
Tempat tinggal : Putat Gede Barat 3/28
Kec. Sukomanunngal, Kota Surabaya.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Pemilik tanah dan bangunan Kandang
sesuai dengan Sertifikat / SHM. No, 121 yang terletak di Dusun Jatijejer, Desa Jatijejer,
Kecamatan Trawas, Kabupaten Mojokerto, dan tanah terebut keadaan sekarang tidak sedang
DISEWAKAN
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jatijejer, 03 Januari 2019

Kepala Desa Jatijejer
AKHMAD MUJIONO
PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PUNGGING
DESA PURWOREJO
SURAT - KETERANGAN
Reg. Nomor : 470/130/416-306.11/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Purworejo, Kecamatan
Pungging, Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama lengkap dan alias : HARIONO

NIK : 3516060911650002
Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 09-11-1965
Warga negara : Indonesia ( Jawa )
Agama :Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Dusun Purworejo, Desa Purworejo, Kec.Pungging
Kabupaten Mojokerto,
Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Jatijejer sejak

dilahirkan dan data-data KK dan KTP telah ikut terbakar dalam rumah
Surat keterangan ini dibuat dipergunakan untuk persyaratan perlengkapan
mengajukan KK dan KTP di Kantor Dispenduk Capil Mojokerto.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
Jatijejer, 01-07-2021
Tanda tangan Kepala Desa Jatijejer
Yang nerangkutan
HARIONO AKHMAD MUJIONO

KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER
SURAT - KETERANGAN
Reg. Nomor : 470/ 152 /416-304.11/2018
N a m a : MUHAMMAD SUGIANTO
Tempat/Tgl.Lahir : Mojokerto, 27 September 1959
Kewarganegaraan : Indonesia ( Jawa )
Ag a m a : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat tinggal : Dusun Urung-Urung, RT.10 RW. 02 Desa Jatijejer,
Kec.Trawas, Kabupaten Mojokerto.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Dusun Urung-urung Rt. 010 /
Rw.002 Desa Jatijejer Kecamatan Trawas.Kabupaten Mojokerto, Tercatat di Kartu Keluarga
(KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) an. MUHAMMAD SUGIANTO, tercatat di Buku
Akta nikah an. MUCHAMMAD SUGIANTO, adalah satu orang yang sama dan nama yang
dipakai adalah MUHAMMAD SUGIANTO
Surat keterangan ini dibuat dipergunakan untuk mengajukan pinjam kridit di

BANK Rakyat Indonesia (BRI) cabang Mojokerto.
Jatijejer, 20 September 2018

KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER
SURAT - KETERANGAN
Reg. Nomor : 470/ /416-304.11/2018
Kabupaten Mojokerto, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : MAUSUPAH
Tempat/Tgl.Lahir : Mojokerto, 10 Pebruari 1965
Ag a m a : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Tempat tinggal : Dusun Urung-Urung, RT.16 / RW. 02 Desa Jatijejer,
Kecamatan Trawas, Kabupaten Mojokerto.
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Jatijejer sejak
dilahirkan. Tercatat di Kartu Keluarga (KK) an. MAUSUPAH : Mojokerto, 31 – 12 – 1959 dan
tercatat di Kartu Tanda Penuduk (KTP) an. MAUSUFAH Mojokerto, 31 -12- 1963 dan yang
benar adalah di Buku Nikah, an. MAUSUPAH, Mojokerto, 10 Pebruari 1965 dan yang dipakai
adalah di Buku Nikah
Surat keterangan ini dibuat dipergunakan untuk persyaratan perlengkapan

mengurus Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH) di Kantor Kemenag Mojokerto.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
tanpa ada paksaan dari fihak manapun juga.
Jatijejer, 06 Desember 2018

AKHMAD MUJIONO
KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER
SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN

Reg. Nomor : 470/ 151 /416-414.11/2020
N a m a : SUTRI
Tempat/Tgl.Lahir : Mojokerto, 31-12-1963
Ag a m a : Islam
Pendidikan : SDN
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Dusun Urung-Urung, RT. 09 RW. 01 Desa Jatijejer,
Berlaku : Dari Tgl 22 Septeber 2020 s/d Tgl 22 Oktober 2020
Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Jatijejer sejak dilahirkan. dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) masih dalam proses..
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan perlengkapan Pinjam kridit

di Kantor BRI Unit Trawas.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
Jatijejer,22-09-2020
Yang bersangkuta
SUTRI AKHMAD MUJIONO

KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Reg. Nomor : 470/ /416-316.11/2021
KELOMPOK BERMAIN MARDI SIWI
Adalah benar-benar BERDOMISILI di Dusun Urung Urung, RT. 01 / RW. 01

Desa Jatijejer, Kecamatan Trawas, Kabupaten Mojokerto.
Jatijejer, 5 Nopember 2021

AKHMAD MUJIONO
KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER
SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
Kabupaten Mojokerto, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : SOLEMAN RATU LOBO

Tempat/Tgl.Lahir : Kambaniru, 19 April 1980
Ag a m a : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Dusun Urung-Urung, RT.09 RW. 01 Desa Jatijejer,
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Jatijejer

Kecamatan Trawas, Kabupaten Mojokerto, dan belum tercatat di dalam susunan anggota keluarga
( KK )
Untuk itu kami mohon dengan hormat bahwa orang tersebut diatas supaya dicatat
dalam susunan anggota Keluarga ( Kepala Keluarga ) dan diterbitkan Kartu Keluarga ( KK )
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
tanpa ada paksaan dari fihak manapun juga.
Jatijejer, 17 Nopember 2014

AKHMAD MUJIONO
KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER

Reg. Nomor : 470/ /416-304.11/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini : -
Nama : AKHMAD MUJIONO

Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Desa Jatijejer, Kec. Trawas, Kab. Mojokerto.
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : -
N a m a : IR. JAKA DHAMA LIMBANG

Tempat/Tanggal Lahir: Kakap, 03-05-1963
No. NIK : 3173020305630002
Kewarganegaraan : Indonesia (jawa)
Alamat tempat tinggal: RT. 04 RW. 04 Kel. Jelambar, Kec. Grogol petamburan
Kota Jakarta barat.
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut di
atas benar-benar Berdomisili di Dusun Urung Urung
RT. 01 / RW. 01 Desa Jatijejer, Kec. Trawas, .Mojokerto.
Jatijejer, 02 April 2020

AKHMAD MUJIONO
KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER

Reg. Nomor : 640/ /416-304.11/2021

Nama Yayasan : TPQ NURUL ILMI

Nomor Statistik TPQ : 411235161627
Tanggal Berdiri : 02 Juni 2018
Adalah benar-benar BERDOMISILI di Dusun Urung Urung, RT. 06 RW. 01

Desa jatijejer, Kecamatan Trawas, Kabupaten Mojokerto.
Jatijejer, 16 Maret 2021

AKHMAD MUJIONO
KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER
SURAT - KETERANGAN
Reg. Nomor : 470/ /416-304.11/2018

1. Tanah yang tercantum dalam petok D/C Desa No. 459 persel 17 a. D. II luas +
8.000 M2. An. H. KOLIL
2. Tanah yang tercantum dalam petok D/C Desa No. 926 persel 17 a. D. II luas +
2.500 M2. An. TOELKAH B. MATNAIM
3. Tanah yang tercantum dalam petok D/C Desa No. 926 persel 17 b. D. II luas +
7.770 M2. An. TOELKAH B. MATNAIM.
Adalah benar-benar milik H. Kolil dan TOELKAH B. MATNAIM, Alamat :

Desa Purworejo, Kecamatan Pungging, Kabupten Mojokerto, sebagaimana foto copy data
terlampir.

AKHMAD MUJIONO
KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER
SURAT - KETERANGAN
Reg. Nomor : 470/ /416-304.11/2019

1.Nama : RASMAN (ALM)
Adalah benar-benar telah menikah dengan saudari : -
2.Nama : WARSIH (ALMH)
Yang tercatat di Kantor KUA Kec. Trawas, pada tahun 1951 dan buku nikah yang
asli telah hilang.
Surat keteragan ini dibuat dipergunakan untuk mengurus AKTA KELAHIRAN

anaknya.
Jatijejer, 19 Maret 2019

AKHMAD MUJIONO
KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Reg. Nomor : 470/ 179 /416-304.11/2020
Kabupaten Mojokerto, menerangkan bahwa :
N a m a : JAMILAH
Tempat/Tanggal Lahir: Mojokerto, 27 November 1992
No. NIK : 3516046711920003
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV.MILLA ALKESINDO UTAMA

Alamat Kantor : Manyar Jaya Praja No. 29 D.
Kelurahan : Manyar
Kecamatan : Sukolilo
Kota : Surabaya
Jenis usaha : Perdagangan besar alat Kesehatan, alat Laboratorium,
Farmasi, alat rumah tangga.
Sesuai dengan data dalam format isian pendaftaran yang disimpan di dalam Sistem
Administrasi Badan Usaha berdasarkan Akta Nomor 06 tanggal 11 Desember 2020 yang dibuat
oleh Notaris ACHMAD SYAHRANI S.H.,M.Kn. berkedudukan dikota Surabaya, beserta
dokumen pendukungnya yang diterima tanggal 17 Desember 2020 mengenai pendaftaran CV
MILLA ALKESINDO UTAMA berkedudukan di Kabupaten Mojokerto telah diterima dan
terdaftar dalam Sistem Administrasi Badan Usaha.
Demikian Surat Domisili usaha ini di buat dan dipergunakan untuk kelengkapan
administrasi perusahaan.
Pemohon KEPALA DESA JATIJEJER
JAMILAH AKHMAD MUJIONO

KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER
SURAT - KETERANGAN
Reg. Nomor : 470/130/416-304.11/2021

N a m a : YAHYA RAHMAADAM
NIK : 3516040810050001
Ag a m a : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum kawin
Tempat tinggal : Dusun Urung-urung, RT. 14/ RW.02 Desa Jatijejer,
atas benar-benar Bekerja di Bali, untuk itu mohon –
di VAKSIN di Profinsi Bali.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
Jatijejer, 17 Juni 2021

Yang bersangkutan
YAHYA RAHMAADAM AKHMAD MUJION

KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER

Reg. Nomor : 470/ 221 /416-304.11/2021

N a m a : ASMAUL JAMILAH
Ag a m a : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat tinggal : Dusun Glinsem, Desa Tanjungkenongo,
Kecamatan Pacet, Kabupaten Mojokerto.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar BERDOMISILI di - Dusun Urung Urung

RT. 06/ RW. 01 Desa Jatijejer, Kec. Trawas, Kab. Mojokerto.
Surat keterangan ini dibuat dipergunakan untuk mengikuti VAKSIN -2
Jatijejer, 03-11- 2021

AKHMAD MUJIONO
KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER

Reg. Nomor : 470/ /416-316.11/2020

TPQ NURUL ILMI adalah benar-benar ber-lokasi di Dusun Urung Urung,

RT. 06 / RW. 01 Desa Jatijejer, Kec. Trawas, Kabupaten Mojokerto.
Jatijejer, 14 September 2020

AKHMAD MUJIONO
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : JATIJEJER
KECAMATAN : TRAWAS
KABUPATEN/KOTA : MOJOKERTO
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: 450/ 18 /416-304.11/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : NENSI DWI RINJANI

2. Binti : Suparno
3. Nomor Induk Kependudukan : 3516047112990037
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 13-03-1998 6.
Kewarganegaraan : Indonesia (jawa)
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Dusun Jatijejer, Desa Jatijejer, Kec. Trawas
Kabupaten Mojokerto,
10. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :-
b.Perempuan, Perawan, Janda : Perawan
11. Nama istri/suami terdahulu :-
adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
1. Nama lengkap dan alias : SUPARNO

2. Bin : Toyib
3. Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 21-04-1968
4. Nomor induk kependudukan : 3516042104680007
5. Warga negara : Indonesia (jawa)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Tempat tinggal : Dusun Selpi, RT.01/ RW.01
Desa Ketapanrame, Kecamatan Trawas.
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : NURIN KUTINARIUM

2. Bin : Suparlan
3. Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 15-05-1976
4. Nomor induk kependudukan : 3516045505760003
5. Warga negara : Indonesia (jawa)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Tempat tinggal : Dusun Jatijejer, RT.01/ RW.01
Desa Jatijejer, Kecamatan Trawas.
Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Jatijejer, 30 Juni 2020

AKHMAD MUJIO
KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Reg. Nomor : 470/ /416-304.11/2021

Alamat : Dusun Urung Urung, RT.14 /RW.02 Desa Jatijejer
N a m a : KARDI
Tempat/Tanggal Lahir: Mojokerto, 31-12-1943
No. NIK : 351604311243105
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Dusun Urung Urung, Desa Jatijejer, Kec. Trawas.
atas benar-benar penduduk Dusun Urung Urung, RT.17
RW.02 Desa Jatijejer, Kec. Trawas, Kabupaten
Mojokerto. dan kartu yang asli telah hilang.
Surat keterangan ini dibuat dipergunakan untuk mengurus Kartu Indonesia Sehat
(KIS) di Kantor BPJS Mojosari.
Jatijejer, 01-07-2021
KEPALA DESA JATIJEJER
AKHMAD MUJIONO

Surat Kependudukan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kependudukan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kependudukan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN OJOKERTO

Jatijejer, 03 Januari 2019

Nama lengkap dan alias : HARIONO

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Jatijejer sejak

HARIONO AKHMAD MUJIONO

Surat keterangan ini dibuat dipergunakan untuk mengajukan pinjam kridit di

Jatijejer, 20 September 2018

Surat keterangan ini dibuat dipergunakan untuk persyaratan perlengkapan

Jatijejer, 06 Desember 2018

SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN

Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan perlengkapan Pinjam kridit

SUTRI AKHMAD MUJIONO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

KELOMPOK BERMAIN MARDI SIWI

Adalah benar-benar BERDOMISILI di Dusun Urung Urung, RT. 01 / RW. 01

Jatijejer, 5 Nopember 2021

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN

N a m a : SOLEMAN RATU LOBO

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Jatijejer

Jatijejer, 17 Nopember 2014

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini : -

Nama : AKHMAD MUJIONO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : -

N a m a : IR. JAKA DHAMA LIMBANG

Jatijejer, 02 April 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini : -

Nama : AKHMAD MUJIONO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : -

Nama Yayasan : TPQ NURUL ILMI

Adalah benar-benar BERDOMISILI di Dusun Urung Urung, RT. 06 RW. 01

Jatijejer, 16 Maret 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini : -

Nama : AKHMAD MUJIONO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : -

Adalah benar-benar milik H. Kolil dan TOELKAH B. MATNAIM, Alamat :

Jatijejer, 19 Desember 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : -

Nama : AKHMAD MUJIONO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : -

1.Nama : RASMAN (ALM)

Adalah benar-benar telah menikah dengan saudari : -

2.Nama : WARSIH (ALMH)

Surat keteragan ini dibuat dipergunakan untuk mengurus AKTA KELAHIRAN

Jatijejer, 19 Maret 2019

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nama Perusahaan : CV.MILLA ALKESINDO UTAMA

Jatijejer, 29 Desember 2020

Pemohon KEPALA DESA JATIJEJER

JAMILAH AKHMAD MUJIONO

Yang bertanda tangan dibawah ini : -

Nama : AKHMAD MUJIONO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : -

Jatijejer, 17 Juni 2021

YAHYA RAHMAADAM AKHMAD MUJION

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini : -