NOTULENSI

Presentan : dr. Danivan

Moderator : Prof. dr. Imam Subekti, Sp.PD, K-EMD

1. Faktor presipitasi yang menyebabkan krisis tiroid?

Danivan:
Melakukan anamnesis terkait riw. Penyakit hipertiroidnya dulu, tanya apakah pernah
konsumsi obat2 hipertiroid atau ada grave disease. Setelah itu, jika kita memang curiga
hipertiroid, tidak apa kt cek untuk t4 dan tsh. Ft4 dan tsh tidak menjadi acuan untuk krisis
tiroid yang penting adalah faktor presipisitasi.
2. Mencegah krisis tiroid ?
Danivan:
Jika akan melakukan tatalaksana, harus tau patofisiologinya. Krisis tiroid blm diketahui secara
jelas, yang penting diketahui adalah faktor presipitasi. Kita perlu menanyakan atau melihat
hasil lab dan pemfis dari pasien dan mencari faktor presipitasinya dan melakukan
tatalaksana. Misal ada infeksi, kita harus memberikan antibiotic. Infeksi merupakan salah
satu faktor dari thyroid storm.

Prof Imam:
Krisis tiroid tidak bergantung pada tingginya kadar tiroid, tetapi statement danivan yang
mengatakan mau tinggi atau rendah kurang pas. Pada krisis tiroid memang tinggi, tapi yang
dilihat kelipatannya. Kalau ft4 normalnya 0,4 – 1,4, tidak mungkin krisis tiroid terjadi pada
kadar 0,1 atau 0,2, tapi mungkin tidak harus 4 atau 5 bisa juga 2,4, atau 2.5. Tapi bisa misal
awalnya 0.4 tiba-tiba naik jadi 2.5.
Ft4 nya 3 atau 4 tidak selalu terjadi krisis tiroid, yang penting adalah peningkatannya, jika
sebelumnya normal tbtb tinggi, bisa memicu krisis tiroid.

Skor pada pasien ini adalah 30. Ada gagal jantung, disfusngsi gastrointestinal. Diterapi
sebagai krisis tiroid atau tidak, judgement klinis sangat penting. Jika kita yakin tidak ada
demam dan takikardi, tidak ada muntah atau diare yang merupakan klinis mayor, bisa saja
tidak diterapi sebagai krisis tiroid. Tapi harus hati-hati dengan faktor pencetus.

Pada kasus ini diterapi seperti apa?

Danivan : pasien ini diberikan antibiotic, namun untuk pengobatan tiroidnya tetap diberikan
PTU 3x200 mg (terapi standard)
Prof. Imam : meskipun impending thyroid storm, diputuskan tidak diterapi sebagai krisis
tiroid.

2. Kapan evaluasi t4 dan tsh ?

Danivan:
Pada pasien ini karena setting dengan klinis berat, perlu monitor daily. Dalam artiannya perlu
di cek setiap hari. Namun ada juga yang mengatakan bisa 1-2 hari. Namun yang saya kurang
paham, t4 kadar waktu paruhnya 5-6 hari dan tsh 1 hari. Saya masi agak bingung, apakah
harus setiap hari atau mengikuti waktu paruhnya dari kadar hormone tiroidnya.
Prof Imam :
Memang benar, waktu paruh kadar tiroid adalah 1 minggu. TSH diperiksa untuk kaitan
dengan diagnosis, setelah diagnosis dapat ditegakkan. Selanjutnya, yang dilakukan evaluasi
bukan TSH lagi, karena TSH butuh waktu bulanan untuk menjadi normal lagi. Oleh karena itu
yang ditargetkan adalah ft4. Kapan diperiksa ? ada yang mengatakan harian, 2 hari atau 6
hari. Jadi tidak perlu buru-buru, karena angkanya akan kurang lebih sama. Sehingga yang
rasional untuk interval evaluasi adalah 1 minggu setelah terapi dimulai. Terapinya tentu saja
dilanjutkan pada pemberian PTU bolus dan dilanjutkan tiap 8 jam.

3. Terapi krisis tiroid diantarnya beta blocker dan kortikosteroid dan kalium iodide. ? Apakah
semuanya dilakukan secara simultan? Apabila jika krisis tiroid sudah stabil bagaimana
pengaturannya ?
Pada pasien ini arahnya lebih ke krisis tiroid, kapan kita mengatakan ini krisis tiroid saja atau
thyroid heart disease ?
Danivan : Terapi kortikosterioid dan kalium iodide. Hidrokortison diberikan karena pada
kasus tiroid terjadi insufisiensi adrenal, steroid untuk membantuk fungsi dari adrenal dan
dapat mengurangi konversi t4 ke t3 di perifer sehingga menurunkan kadar tiroid. Untuk
kalium iodida untuk menghambat kalium (?), biasanya yang digunakan sodium lugol.
Kapan indikasi khusus ? bergantung pada klinis pasien, kalo klinis berat sekali perlu terapi
adjunctive, mungkin perlu tambahan untuk memblock kerja dari ft4 tersebut.
Apabiila krisis tiroid sudah stabil apakah obat tetap dilanjutkan?
Kalau dilanjutkan adalah terapi definitive seperti radio ablasi atau operasi tiroidektomi,
namun apabila tidak dialnjutkan, obat2 tiroidnya tetap dilanjutkan. Namun jika usdah stabil
mungkin bisa di tappering down.
Thyroid heart disease  disebabkan karena kondisi karena hipertiroid atau hipotiroidnya
bukan karena kondisi yang lain.

Prof Imam : Steroid digunakan karena insufisensi adrenal, mengurangi konversi t4 di perifer,
kalo kalium iodide diberikan kurang lebih 1 jam atau 2 jam sesudah terapi obat anti tiroid
diberikan, karena kalau diberikan sebelum obat anti tiroid diduga dapat terjadi lonjakkan.
Sehingga disarankan kalium iodide disarankan diberikan 1 sampai 2 jam setalh anti tiroid
diberikan, dapat diberikan pada semua keadaan krisis tiroid.
Berikutnya adalah tappering off, kalo jangka pendek steroid tidak perlu tappering off misal
kurang lebih 1 minggu boleh langsung dihentikan.

4. Christian Johan
Pada pasien krisis tiroid bisa ditemukan gagaljantung, perlu ditunda ga proponolol karena
ada efek takikardi? Apakah pasien krisis tiroid dengan ikterus boleh dikasih hepatoprotektor
pada pasien ?
Pada pasien dengan gangguan jantung perlu melihat klinisnya dulu, apakah pasien saat ini
sedang sesak atau edema paru. Kalau memang misal ditemukan ada hipotermi, kesadaran
menurun, ada gagal jantung dan edem paru, kalau memang akut sekali beta blocker setau
saya belom boleh diberikan.
Pada icterus pada pasien, perlu ditatalaksana sesuai dengan manifestasi yang terjadi. Misal
hiponatremi, dikoreksi natriumnya. Kalo memang icterus, harus diberikan hepatoprotektor
tidak apa-apa.
Prof Imam:
Pada krisis tiroid + gagal jantung, dianggap thyroid heart disease. Pemberian propoanalol
pada tempatnya, karena berfungsi sebagai rate control. Karena dapat mengurangi gagal
jantungnya, jadi tetap diberikan.
Mengenai icterus boleh saja diberikan hepatoprotektor, tidak ada masalah. Untuk diketahui,
kalo icterus jika disebabkan 2 hal yaitu obstruksi dan parenkim. Perlu dijadikan perhatian
karena kalo oleh obat, artinya kolestasis (obstruksi) karena tingginya harus pemberian OAT
dosis tinggi. Apakah dengan pengobatan OAT bertambah ga ikterusnya? Kalau bertembah
bisa dijadikan penyebab ikterusnya. Lalu kita terapi dengan steroid setelahnya.
Karena kasus ini belum clear, anamnesis menjadi sangat penting. Karena dengan keyakinan
dengan anamnesis, kita dapat melangkah untuk mengambil keputusan ini krisis tiroid atau
koma mixedema. Jika kita sudah berusaha memenuhi kriteria diagnosis, dan kita mengambil
keputusan krisis tiroid/koma mixedma, kt boleh memberikan pengobatan sesuai dengan
diagnosis. Jika ternyata diagnosis kita tidak tepat, tidak masalah. Karena kita sudah berusaha
mengumpulkan informasi sebanyak mungkin. Karena kt harus mengambil keputusan cepat
agar tidak terlambat.