RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa/Kelurahan :
NIB :
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok : RT/RW:
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : Perorangan/Badan Hukum
KTP/NIK (perorangan) : Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemerintah Kab/Kota / Desa / Kelurahan / BUMN
Akta Pendirian : No. ......................................... tanggal ..................................
Didaftar di Pengadilan Negeri ..................................... Tanggal..................... No .................
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II. DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A KEPEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti kepemilikan/Penguasaan:
a. Sertipikat :
Atas nama :
b. Warisan :
Nama Pewaris :
Meninggal Tahun
Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan surat Keterangan Waris)
Surat wasiat : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Akta PPAT
Tanggal : ................................. No. Akta PPAT :
Nama PPAT : .............................................................................
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan
Tanggal : ................................. No. Akta PPAT :
Nama PPAT : .............................................................................
e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun ................... Tanggal ...............................
Tempat dan Nama Kantor Lelang : .....................................................................................
f. Putusan Pemberian Hak :
 Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan No .................................. Tanggal ...........................................
Persyaratannya : Telah Dipenuhi Belum Dipenuhi :
g. Perwakafan : Akta Pengganti Ikrar Wakaf No ..................................................
Tangal :
Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3/SE/X/2018 tanggal 9 Oktober 2018 tentang
Penandatanganan Buku Tanah dan Sertipikat dalam keadaan tertentu)
h. Lain – Lain sebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka
dilengkapi dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Kepemilikan bermeterai yang disaksikan 2 (dua)
orang saksi)
2 Bukti Perpajakan Uraian
a. Petok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi Tahun/Tanggal :
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :
c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :
d. Lain – lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :
Bukti Terlampir Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir
3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960 .................... dikuasai/dimiliki oleh ………………. Berdasarkan ………….
Berikutnya pada tahun .......................... oleh ...................................... diperoleh dengan cara
perolehan .... dengan pemohon) (dapat ditambahkan dengan lembar
b. tambahan secara terpisah dan menjadi satu kesatuan dengan DI 201).
c. Penggunaan tanah : Sawah: Ladang: Kebun: Kolam Ikan: Perumahan:
Industri: Perkebunan : Dikelola Pengembang:
Lapangan Umum : Pengembalaan Ternak :
Lain – Lain : ......................................... (sebutkan)
4. Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :
Pagar : Rumah Ibadah : Lain-Lain : ............................... (sebutkan)
b. Tidak ada bangunan :
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak Milik Adat : Hak Gogol :
Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito :
Hak Lain : ................ (sebutkan)
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Kementerian /Lembaga:
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lain sebutkan : ........................
c. Tanah bagi Kepentingan Umum: Tanah Kuburan Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : Tanah Lapang :
 Tanah Kas Desa:
Lain-Lain sebutkan : ........................
d. Lain-lain sebutkan :
6. Beban-beban Atas Tanah :
7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan) :
8. Perkara/Sengketa Atas Tanah :
a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan) :
B YANG MENGUMPULKAN DATA** YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA

(...................................................)
III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR
PERTANAHAN KABUPATEN CIREBON
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa :
1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah :
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : HGU : HGB : Hak Pakai :
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA : Gogol Tetap : Pekulen : Andarbeni :
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara : BUMN :
Instansi Pemerintah Kabupaten/Kota : Badan Otorita : Desa/Kelurahan :
d. Lain-lain sebutkan :
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu .................................... dapat/tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap Tidak Lengkap : Tidak ada :
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :
NIB :
Dibuat di :
Tanggal :
Oleh :
WAKIL KETUA BIDANG
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK YURIDIS

(.......................................) (.......................................) (.......................................)

Anggota Panitia Ajudikasi PTSL : 1.

(............................................................)
2.

(............................................................)
 3.

(............................................................)
4.

(............................................................)
IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) .............. Gugatan ke Pengadilan telah diajukan/tidak diajukan
b. Selama penumuman ada/tidak ada yang menyanggah
c. Nama Penyanggah : ............................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya .....................
............................................................................................................................ ...............
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

1. Nama Pemilik/yang berkepentingan :
2. Status Tanah : Tanah Milik/Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status*) : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data
fisik dan data yuridis tanggal ......... Nomor ......... hak
atas tanah ini ditegaskan /diakui konversinya menjadi
Hak Milik dengan pemegang haknya ............ (K1)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa
HM/HGB/HP…….. (K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor
Perkara ............ tanggal................... (K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan
sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah……..
(K3.1, K3.2)
Nama Kabupaten, tanggal
bulan tahun

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN CIREBON

................................
NIP.
VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6
Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Cirebon tanggal …………………………. Nomor. …………………………….
Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Kelurahan ..............., Kecamatan........., Kabupaten Cirebon
.............. serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH
PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ….. Nomor .... (D.I. 202), Hak atas tanah ini
ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang hak
tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada keberatan/sedang diproses di Pengadilan
dengan/tanpa sita jaminan (K1)*)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …. Nomor .… (D.I. 202), bidang tanah ini
statusnya adalah TANAH NEGARA*).
3. Kepada yang menempati/menguasai, nama ………………………………. dapat/tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)*)
4. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ..…. Nomor ....… (D.I. 202), bidang tanah yang
diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sehingga
proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang
telah
mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil musyarawah yang menentukan pihak yang
berhak/mediasi. (K2)*)
5. Biaya Perolehan Hak Tanah dan Bangunan (BPHTB)*):
a. Lunas
b. Terutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor....... tanggal....... .
6. Pajak Penghasilan (PPh)*):
a. Lunas
b. Terutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor..... tanggal........

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di :
pada tanggal :
KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL
KABUPATEN CIREBON

....................................................
NIP.

*) Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai

**) Untuk Kegiatan PTSL PM penandatanganan Pengumpul Data Yuridis dilakukan oleh Satgas Yuridis
sesuai Surat Direktur Jenderal Penetapan Hak dan Pendaftaran Tanah Nomor HR.01/1032-
400/X/2022 tanggal 5 Oktober 2022