PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN TARUB
KANTOR KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : Jl Kedokansayang No. 164 Tarub - Tegal Kode Pos 52184

Kedokansayang, 28 Februari 2023

Kepada
Nomor :141.1/ /II/202349 Yth. Bupati Tegal
Sifat : Penting Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan
Lampiran : - Masyarakat dan Desa
Perihal : Permohonan Pencairan di-
Bantuan Keuangan SLAWI
Khusus

Mendasari Peraturan Bupati Tegal Nomor 112 Tahun 2022 tentang

Penjabaran Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Tegal
Tahun Anggaran 2023, maka bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa bersifat khusus
atas-bawah (top-down) sarana prasarana pemerintah desa dengan
lampiran sebagai berikut:
1. Surat usulan alokasi anggaran dari SKPD terkait;
2. Berita Acara Pertimbangan TAPD;
3. Keputusan Bupati tentang Lokasi dan Alokasi Bantuan Keuangan;
4. Rencana penggunaan dana;
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Gambar Teknis untuk bantuan
keuangan kepada Pemerintah Desa yang bersifat fisik;
6. Foto 0% berwarna minimal 3 titik lokasi untuk bantuan
keuangan kepada Pemerintah Desa yang bersifat fisik;
7. Surat pernyataan tanggungjawab mutlak Kepala Desa;
8. Pakta integritas Kepala Desa bermaterai yang menyatakan bahwa
bantuan yang diterima dipergunakan untuk keperluan sesuai
dengan rencana;
9. Kwitansi bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Kepala
Desa dan Bendahara Desa;
10.Peraturan Desa tentang APBDes untuk tahun berjalan;
11.Fotocopy Nomor Rekening Kas Desa yang masih berlaku;
 12.Fotocopy Surat Keputusan Penunjukan Bendahara Desa;
13.Nomor Pokok Wajib Pajak Bendahara Desa.

Demikian Surat Permohonan pencairan bantuan keuangan khusus ini

disampaikan, untuk dapat diproses lebih lanjut. Atas bantuannya
disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Kedokansayang

FATKHUDIN, S. Ag

TEMBUSAN :
1.Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Tegal;
2.Kepala BPKAD Kabupaten Tegal;
3.Kuasa Bendahara Umum Daerah Kabupaten Tegal;
4.Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN TARUB
KANTOR KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : Jl Kedokansayang No. 164 Tarub - Tegal Kode Pos 52184

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FATKHUDIN, S. Ag
Nomor KTP : 3328141701700003
Jabatan : Kepala Desa Kedokansayang
Alamat : Kedokansayang, RT. 03 RW. 02 Kec. Tarub
Kab. Tegal
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Kedokansayang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya , bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan keuangan
kepada pemerintah desa sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
dari Pemerintah Kabupaten Tegal :
1. Bertanggungjawab penuh baik secara formal maupun materiil atas
penggunaan belanja bantuan keuangan kepada pemerintah desa;
2. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara
tertulis dalam bentuk Laporan Penggunaan Dana kepada Bupati;
3. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Kedokansayang, 28 Februari 2023

Kepala Desa Kedokansayang

materai
FATKHUDIN, S. Ag
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN TARUB
KANTOR KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : Jl Kedokansayang No. 164 Tarub - Tegal Kode Pos 52184

PAKTA INTEGRITAS
BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FATKHUDIN, S. Ag
Nomor KTP : 3328141701700003
Jabatan : Kepala Desa Kedokansayang
Alamat : Kedokansayang, RT. 03 RW. 02 Kec. Tarub
Kab. Tegal
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Kedokansayang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp.100.000.000; (seratus juta rupiah) yang
bersumber dari APBD Kabupaten Tegal Tahun 2023, akan dipergunakan untuk
keperluan sarana prasarana pemerintah desa, untuk itu kami sanggup :
1. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada Pelaksana
Kegiatan sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang
berlaku;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan
kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah
desa dari APBD Kabupaten Tegal;
3. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut tidak
sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan
tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
4. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau
kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dan guna seperlunya.

Kedokansayang, 28 Februari 2023

Kepala Desa Kedokansayang

Materai

FATKHUDIN, S. Ag
 K w i t a n s i

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Tegal

Uang sebanyak : Seratus Juta Rupiah

Guna membayar : Bantuan Keuangan kepada Pemerintah

Desa bersifat khusus atas-bawah (top-
down) yang bersumber dari APBD Kabupaten
Tegal Tahun 2023 untuk Kegiatan Sarana
Prasarana Pemerintah Desa, Desa
Kedokansayang Kecamatan Tarub.

No.Rekening : 2 – 114 – 09210 - 2 pada Bank Jateng

Cabang Pembantu Pasar Banjaran

Kedokansayang, 2023

Terbilang Rp. 100.000.000,-

Mengetahui :

Kepala Desa Kedokansayang Bendahara Desa Kedokansayang

Materai

FATKHUDIN, S. Ag R I S N A N T O