Format

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jln. Masjid Raya No. 1 Ladongi Jaya Kec. Ladongi Kab Kolaka Timur
Email : [email protected]

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
NOMOR : 400.7/ /SK /PKM-LDG/I/2023

TENTANG
………………………………………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


KEPALA UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………………
………………………….;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang di maksud pada huruf a, perlu
di tetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya tentang
……………………………………….

Mengingat : 1. Undang-undang
………………………………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah ………………………………………………….;
3. Dan seterusya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA


TENTANG …………………………………………………….

Kesatu : ………………………………….. sebagaimana tercantum dalam lampiran


merupakan bagain yang tidak terpisahkan dari surat Keputusan ini;

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan di adakan
perbaikan/perubahan sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di : Ladongi
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS LADONGI JAYA,

NUN ISNANDIAR ASTATI


Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya
Nomor : 400.7/ /SK/PKM-LDG/I/2023
Tanggal : ………………….
Tentang : ……………………

JUDUL LAMPIRAN

ISI LAMPIRAN

Dan seterusnya

KEPALA UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA,

NUN ISNANDIAR ASTATI,S.Kep.,Ns


NIP. 19780511 200112 2 003
JUDUL SOP

No. :
400.7/00/SOP/
Dokumen ADM/I/2023

No. Revisi : 0 ( Jika


Dokumen
Baru )
1( jika
Dokumen
SOP Revisi
pertama ) dst

Tgl. Terbit : Di isi tanggal


pembuatan
SOP

Halaman : Di isi nomor


halaman
sesuai jumlah
halaman SOP
( 1/5,2/5,5/5)

UPTD PUSKESMAS Nun Isnandiar Astati, S.Kep.,Ns


LADONGI JAYA NIP.19780511 200112 2 003

1. Pengertian 1. Diisi pengertian isi SPO


2. Spasi 1,5
3. Font Times New Roman 12
2. Tujuan 1. Diisi Tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik
2. Kata Kunci “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk....”
3. Spasi 1,5
4. Font Times New Roman 12
3. Kebijakan Diisi kebijakan yang digunakan sebagai dasar SOP

4. Refrensi Diisi Refrensi yang digunakan sebagai dasar SOP


5. Langkah-langkah/ Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
Prosedur kegiatan untuk menyelsaikan
6. Unit Terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
7. Rekaman Histori Perubahan

Tgl.Mulai
NO Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl. Masjid Raya No. 1 Kel/ Ladongi Kec .Ladongi Kab. Kolaka Timur
Email: [email protected]

KERANGKA ACUAN KEGIATAN


( NAMA KEGIATAN )

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN
J. EVALUASI KEGIATAN
K. PEMBIYAYAAN

Ladongi, ….……………..

Mengetahui Programer ……………….

Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

Nun Isnandiar Astati, S.Kep.,Ns Nama Programer


NIP. 19780511 200112 2 003 NIP. 19870109 201001 2 012

Anda mungkin juga menyukai