KLINIK AISYIYAH JETIS PERSETUJUAN UMUM RM :

PONOROGO
Jl. S. Sukowati No.48 Desa Kutu
( GENERAL CONSENT )
Kulon Kec. Jetis Kab. Ponorogo RAWAT INAP

PASIEN DAN ATAU WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : __________________________________________________
Tanggal lahir : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
No. Telp : __________________________________________________
Selaku Pasien / Wali Pasien dari* :
Nama : __________________________________________________
Nomor Rekam Medis : __________________________________________________
Tanggal Lahir : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa pasien memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis ,saya
mengijinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk
memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur
diagnostik dan pengobatan medis termasuk terapi, tidak terbatas pada electrocardiograms,
pemeriksaan penunjang medis, terapi fisik dan pemberian obat.
2. Persetujuan yang saya berikan ini tidak termasuk persetujuan untuk prosedur tindakan invasif (misalnya
operasi / tindakan yang mempunyai resiko tinggi).
3. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan
kepada pasien.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.

b. Saya mengerti dan memahami bahwa pasien memiliki hak untuk persetujuan,atau menolak
persetujuan ,untuk setiap prosedur atau terapi.

c. Saya mengerti bahwa sebagian dokter di Klinik Aisyiyah Jetis Ponorogo yang bukan karyawan
tetapi dokter konsulen yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan
pengobatan pasien mereka.

5. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis, saya memahami dan menyadari bahwa
Klinik atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil yang merugikan pasien.
 RM :
II. BARANG – BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggungjawab atas semua kehilangan barang-
barang milik pasien dan saya secara pribadi bertanggungjawab atas barang-barang berharga yang
pasien miliki, namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau
barang lainnya. Dan bila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang pasien
kepada rumah sakit.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu atau menitipkan pada rumah sakit jika pasien
memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang perlu untuk
diamankan.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami bahwa Klinik Aisyiyah Jetis Ponorogo akan menjamin kerahasiaan mengenai
informasi yang ada pada diri pasien, termasuk Diagnosis, Hasil Laboratorium dan Hasil Tes Diagnostik
yang akan di gunakan untuk perawatan medis.
Saya memberi wewenang kepada Klinik untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi / JKN PBI / JKN NON PBI /
Perusahaan, media, lembaga pemerintah dan untuk pengembangan ilmu kesehatan.
Saya memberikan wewenang / tidak memberikan wewenang *) kepada Klinik untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan pasien terhadap anggota keluarga :
A. Bapak/Ibu)* : ....................................................... .......................
B. Suami/Istri )* : ...............................................................................
C. ...........................................................................................................
IV. PRIVASI
1. Saya (mengijinkan / tidak mengijinkan *) Klinik Aisyiyah Jetis Ponorogo memberi akses bagi
keluarga dan handai taulan serta orang – orang yang akan menjenguk pasien (sebutkan nama bila
ada permintaan khusus yang tidak
diijinkan) : ...............................................................................................................................................
........
2. Saya (setuju / tidak setuju *) dikunjungi dan atau dilayani mahasiswa praktik klinik.
V. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit pasien dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Klinik Aisyiyah Jetis
Ponorogo melalui lembar yang disediakan oleh petugas.
VI. INFORMASI RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Klinik. Saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan
aturan di Klinik.
Anggota keluarga saya yang menunggu pasien, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh Klinik, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun
yang akan mengunjungi pasien diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya.
VII. KATEGORI PASIEN
Saya termasuk kategori pasien :
a. Pasien Umum d. Pasien Asuransi ……………………………………………..
b. Pasien JKN PBI e. Pasien Instansi / PT ………………………………………..
c. Pasien JKN Non PBI ( Askes/Jamsostek Kesehatan/Polri/TNI/Mandiri / .....................)*
Dan saya sanggup /tidak sanggup* ) untuk mengurus kepesertaan JKN BPJS dengan tenggang waktu
2x24 jam sejak ditandatangani pernyataan ini, apa bila melebihi waktu yang ditentukan saya belum
mengurus kepesertaan JKN BPJS maka sebagai kategori pasien UMUM .
 RM :
VIII. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Rumah Sakit. Dan saya sanggup untuk membayar seluruh biaya perawatan dan sanggup membayar
kekurangan atau selisih yang timbul di luar tanggung jawab Asuransi atau Instansi yang bekerjasama
dengan pihak Rumah Sakit.
Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat ditambahkan bilamana diperlukan Klinik
Aisyiyah Jetis Ponorogo.
Demikian Persetujuan Umum (General Consent) telah saya baca dan saya pahami.
Pasien / Wali Pasien Ponorogo, ……………………………………
Pemberi Informasi

(__________________________) ( _______________________ )

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Saksi

(________________________)
Tanda tangan dan nama terang
*) Coret yang tidak perlu
 RM :
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG RI NO .44 TAHUN 2009 TENTANG RUMAH SAKIT

KEWAJIBAN PASIEN

1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala aturan dan tata tertib rumah sakit

2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya

3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang di derita kepada dokter yang merawat

4. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua biaya atas jasa pelayanan rumah sakit / dokter

5. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal – hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah di buatnya

HAK PASIEN

1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

2. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.

3. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang manusiawi ,adil, jujur dan tanpa diskriminasi.

4. Pasien berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.

5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.

6. Pasien berhak mengajukan pengaduan tas kualitas pelayanan yang didapatkan.

7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktek ( SIP ) baik di dalam
maupun di luar Rumah sakit.

9. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya.

10. Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.

12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

13. Pasien berhak menjalan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianut nya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.

14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.

15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.

16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.

17. Pasien berhak menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana.

18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayann melalui medis cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Hak Pasien Lainnya :

1. Pasien berhak mendapatkan pelayanan kerohanian.

2. Pasien berhak mendapatkan perlindungan terhadap kebutuhan privasinya.

3. Pasien berhak mendapatkan perlindungan terhadap harta yang dimilikinya.

4. Pasien berhak mendapatkan perlindungan terhadap kekerasan fisik.

5. Pasien berhak mendapatkan perlindungan terhadap kerahasiannya informasi yang berkaitan dengan kondisi kesehatannya.

6. Pasien dan keluarga berhak mendapatkan edukasi tantang pelayanan.

7. Pasien berhak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

8. Pasien berhak menolak atau memberhentikan resusitasi atau bantuan hidup dasar.

9. Pasien dan keluarga berhak dilibatkan dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan.

10. Pasien dan keluarga berhak mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent).

11. Pasien berhak mendapatkan pengelolaan nyeri yang tepat.

12. Pasien berhak mendapatkan pelayanan tahap terminal di akhir kehidupannya.

13. Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan mereka.