PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG JANGGOT SEUNGKO

KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN PIAGAM

Nomor : 474 / / / 2020

Keuchik Gampong Janggot Seungko Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen

Menerangkan Bahwa ;

Nama : YUSUF HUSEN

Tempat/Tgl.Lahir : Janggot Seungko, 27 Oktober 1920
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun BLang Jeuleukat Gampong Janggot
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Gampong Janggot Seungko

Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 20 Maret 2017 telah kehilangan 1
(satu) Lembar Piagam atas nama pelapor YUSUF HUSEN, di Gampong Janggot Seungko
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat perbuat dengan sebenarnya,

agar dapat dipergunakan seperlunya.

Janggot Seungko, 22 Agustus 2020

Geuchik Gampong

SAFRIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG JANGGOT SEUNGKO
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN FORMULIR VETERAN

Nomor : 474 / / / 2020

Keuchik Gampong Janggot Seungko Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen

Menerangkan Bahwa ;

Nama : YUSUF HUSEN

Tempat/Tgl.Lahir : Janggot Seungko, 27 Oktober 1920
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun BLang Jeuleukat Gampong Janggot
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Gampong Janggot Seungko

Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 19 September 2019 telah

kehilangan 1 (satu) Lembar Formulir Veteran atas nama pelapor YUSUF HUSEN, di
Gampong Janggot Seungko Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat perbuat dengan sebenarnya,

agar dapat dipergunakan seperlunya.

Janggot Seungko, 22 Agustus 2020

Geuchik Gampong

SAFRIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG KEUDE JEUNIEB
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474 / 127 / 2041 / IX / 2023

Keuchik Gampong Keude Jeunieb Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen

Menerangkan Bahwa ;

Nama : MARTHUNIS
Tempat/Tgl.Lahir : Jeunieb, 20 Oktober 1981
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan / Honorer
Alamat : Dusun Perjuangan Gampong Keude Jeunieb
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Gampong Keude Jeunieb Kecamatan
Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 19 September 2020 telah kehilangan 2
(Dua) Lembar Ijazah SMA (No.07 Mu 0372731) dan Daftar Nilai (No.626/R.05/SR.01/01)
atas nama pelapor MARTHUNIS, di Gampong Keude Jeunieb Kecamatan Jeunieb
Kabupaten Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat perbuat dengan sebenarnya, agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Keude Jeunieb, 06 September 2022

Keuchik Gampong

RAHMAT
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG BLANG POROH
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474 / / / 2023

Keuchik Gampong Blang Poroh Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen

Menerangkan Bahwa ;

Nama : FAKHRUDDIN
Tempat/Tgl.Lahir : Jeunieb, 12 - 06 - 1987
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Rusep Gampong Blang Poroh
Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Rusep Gampong Blang
Poroh Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 19 Januari 2005 telah kehilangan 1
( Satu ) Lembar Ijazah MTsN (No.09 / 01.11 / PP .01.1/ 08 / 2004 ) atas nama pelapor
FAKHRUDDIN , di Gampong Blang Poroh Kecamatan Jeunieb Kabupaten Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat perbuat dengan sebenarnya, agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Blang Poroh , 16 Januari 2023

Geuchik Gampong

A MUTHALEB AG
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG RAMBONG PAYONG
KEMUKIMAN PLIMBANG - KECAMATAN PEULIMBANG

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474 / / 2004 / 2020

Keuchik Gampong Rambong Payong Kecamatan Peulimbang Kabupaten Bireuen

Menerangkan Bahwa ;

Nama : AFID DAUD

NIK : 3174020104590001
Tempat/Tgl.Lahir : Bireuen, 01 - 04 - 1959
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : jln. Bukit Duri Tanjakan Gg. SD No.12840
RT 013 RW 008, Kec. Tebet – Jakarta Selatan 12840

Benar yang tersebut Namanya diatas telah Kehilangan 1 (satu) buah buku tanah berupa
Sertifikat BPN an. AFID DAUD Nomor dan Jenis Hak : M.94 pada NIB 01111204.00105,
pada Bulan Juli 2010, tercecer diperkirakan antara Gampong Rambong Payong dengan Kota
Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat perbuat dengan sebenarnya, agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Rambong Payong, 17 Mei 2020

Keuchik Gampong

HASNAWI AHMAD