SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGS

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

B. TAMBAHAN
2 Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpin
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpin
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpin
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpin
6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpin
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
STRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

penugasan)

penugasan)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONA

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: 1 JULI 2023 SD

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJ
1 NAMA HASNAWATI.AMK 1 NAMA
2 NIP 198412102023212002 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG II/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN
5 UNIT KERJA Puskesmas Keang Kecamatan Kalukku 5 UNIT KERJA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya Upaya deteksi Penemuan Kasus aktif Penyakit Menular terduga Kuantitas
dini, preventif dan respons TBC/Kusta/terduga
penyakit HIV/Diare/Tipoid/Hepatitis/malaria dan penyakit
menular lainnya sesuai target.

Kualitas

Waktu

2 Terselenggaranya Upaya deteksi Penderita Penyakit Menular dan PTM Kuantitas

dini, preventif dan respons mendapatkan Pemantauan dan Pengobatan sesuai
penyakit standar

Kualitas

Waktu

3 Terselenggaranya pelayanan Usia Lanjut yang mendapatkan pelayanan Kuantitas

kesehatan Usila Kesehatan sesuai standar

Kualitas

Waktu

B. TAMBAHAN
 1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Kuantitas/
yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi Kualitas/
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Waktu/ Biaya
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
PERILAKU KERJA memberikan penugasan)
1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: '- Selalu ter
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Dapat diandalkan dalam setiap kegiatan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, - Berani berterus terang dan mengakui kes
efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu
berubah
- Membantu orang lain belajar - Aktif membagikan informasi kepada peg
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Aktif mengikuti kegiatan pengembangan
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terb
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif - Siap menawarkan bantuan tanpa harus di
5 Loyal
Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Melaksanakan instruksi atau tugas dari a
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Mengimplementasikan perkembangan te
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi ses
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

 (HASNAWATI.AMK)
(198412102023212002)
RJA PEGAWAI MENU
ERJA KUANTITATIF
DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PENILAIAN: 1 JULI 2023 SD 31 DESEMBER TAHUN 2023

PEJABAT PENILAI KINERJA
MA HERLINA
196712311988032000
GKAT/GOL. RUANG III/d
ATAN Kepala Puskesmas Keang Kecamatan Kalukku
T KERJA Puskesmas Keang Kecamatan Kalukku

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah Penemuan Kasus aktif Penyakit

Menular terduga TBC/Kusta/terduga
HIV/Diare/Tipoid/Hepatitis/malaria dan
penyakit menular lainnya sesuai target.

Ketetapan Penemuan Kasus aktif Penyakit 95%-100%

Menular terduga TBC/Kusta/terduga
HIV/Diare/Tipoid/Hepatitis/malaria dan
penyakit menular lainnya sesuai target.

Waktu melakukan pelayanan 6 Bulan

Jumlah Penderita Penyakit Menular dan PTM

mendapatkan Pemantauan dan Pengobatan
sesuai standar

Ketetapan Penderita Penyakit Menular dan 95%-100%

PTM mendapatkan Pemantauan dan Pengobatan
sesuai standar

Waktu melakukan pelayanan 6 Bulan

Jumlah Usia Lanjut yang mendapatkan

pelayanan Kesehatan sesuai standar

Ketetapan Usia Lanjut yang mendapatkan 95%-100%

pelayanan Kesehatan sesuai standar

Waktu melakukan pelayanan 6 Bulan

 IKI. 1.1 Target 1.1

Khusus Pimpinan: '- Selalu tersenyum dalam setiap pelayanan

ndalkan dalam setiap kegiatan yang dilakukan

Khusus Pimpinan:

rterus terang dan mengakui kesalahan

Khusus Pimpinan:

mbagikan informasi kepada pegawai lainnya yang sifatnya memberikan pengetahui

ngikuti kegiatan pengembangan kompetensi yg diadakan internal maupun eksternal

Khusus Pimpinan:
gun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stake holder
awarkan bantuan tanpa harus diminta yang lebih dahulu

Khusus Pimpinan:
akan instruksi atau tugas dari atasan dengan sunguh-sungguh dan penuh tanggung jawab

Khusus Pimpinan:
lementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses kerja

Khusus Pimpinan:
partisipasi dan berkontribusi sesuai keahlian pada projet unit kerja

Mamuju, 31 Desember 2023

Pejabat Penilai Kinerja
 (HERLINA)
(196712311988032000)
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) ….. JANUARI SD …. DESEMBER TAHUN 202X
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) ….. JANUARI SD …. DES
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:
Terselenggaranya Urusan Penunjang Urusan Pemerintah Daerah 1
2
2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:
1
2
3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:
1
2
RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
….. JANUARI SD …. DESEMBER TAHUN 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

Rencana Aksi:
Apa yang dilakukan dibulan januari /SETIAP PERIODE untuk mencapai hasil kerja

Rencana Aksi:

Rencana Aksi:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) ….. JANUARI SD …. DESEBER TAHUN 202X
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL.
3 PANGKAT/GOL. PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINE
RUANG
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1
2 2
2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1
2 2
3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1
2 2

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 MENU

…. DESEBER TAHUN 202X

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

Realisasi dan Bukti Dukungan:

link bukti kegiatan

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Realisasi dan Bukti Dukungan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BER
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABA

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AK

(NAMA INSTANSI)
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1
Utama 1 Waktu/ Biaya

2 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.1

Utama 2 Waktu/ Biaya

B. TAMBAHAN
3 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1
Tambahan 1 Waktu/ Biaya

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
 - Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
ASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
N HASIL KERJA KUANTITATIF
NISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
ERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(4) (6) (7)

Target 1.1

Target 2.1

Target 1.1

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

i Ekspektasi Khusus Pimpinan:

en

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 Ekspektasi Khusus Pimpinan:

un 1945, setia
Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 PELAKSANAAN COACHING

PERIODE PENILAIA
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
TUJUAN: APA YANG INGIN DICAPA
diisi oleh Pegawai
BASELINE TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(JIKA ADA)

FAKTA: DIMANA SAYA SEKARANG

diisi oleh Pegawai
PROGRES
TARGET SKP
PENCAPAIAN TARGET H

PELUANG: APA YANG SAYA LAKUK

diisi oleh Pegawai

LANGKAH KE DEPAN: APA YANG SAYA AKAN LAK

rekomendasi pimpinan atau pihak lain yang diberikan penugasan khusu

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH / H

*Jika diperlukan penyesuaian indikator/ target kinerja maka dilakukan perubahan SKP

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
KSANAAN COACHING

PERIODE PENILAIAN:
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
PA YANG INGIN DICAPAI?
diisi oleh Pegawai

TARGET STRATEGI CAPAIAN TARGET

MANA SAYA SEKARANG?

diisi oleh Pegawai
MASALAH/
PENYEBAB
HAMBATAN

PA YANG SAYA LAKUKAN?

diisi oleh Pegawai

YANG SAYA AKAN LAKUKAN KE DEPAN?

diberikan penugasan khusus yang disepakati dengan pegawai
PENYESUAIAN UKURAN KEBERHASILAN DAN TARGET
ENGATASI MASALAH / HAMBATAN
(YA/TIDAK)*

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 PELAKSANAAN MENTORING

(NAMA INSTANSI)
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA CAPAI DEN
diisi oleh Pegawai
KEAHLIAN/ KETERAMPILAN
SPESIFIK YANG AKAN JANGKA WAKTU MENTORING
DIKEMBANGKAN

JURNAL MENTORING
diisi oleh Pegawai

WAKTU DAN TEMPAT MATERI MENTORING

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
LAKSANAAN MENTORING

PERIODE PENILAIAN:
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
G INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING
diisi oleh Pegawai

PERUBAHAN YANG DIHARAPKAN UKURAN KEBERHASILAN MENTORING

JURNAL MENTORING
diisi oleh Pegawai

RENCANA AKSI TARGET WAKTU RENCANA AKSI

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KIN
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI K
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PEN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PEN
SUBJEK KRITERIA

1. Saya merasa diperhatikan dan dipahami

TENTANG PEGAWAI 2. Saya merasa tindakan/langkah yang telah saya lakukan dihargai

3. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan pendapat/pemikiran saya

4. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan pendapat/pemikiran saya

TENTANG PIMPINAN/PIHAK LAIN YANG DIBERIKAN Saya merasa bahwa pandangan/pendapat yang diberikan kepada saya
5.
PENUGASAN KHUSUS bersifat positif

6. Lebih banyak menggunakan metode bertanya dibandingkan menggurui

7. Saya merasa dibantu dalam mencari solusi dan aksi tindak lanjut

TENTANG PEGAWAI DAN PIMPINAN/PIHAK LAIN YANG Saya tahu apa yang harus saya lakukan setelah mengikuti kegiatan
8.
DIBERIKAN PENUGASAN KHUSU bimbingan kinerja ini

9. Saya memahami maksud dan tujuan kegiatan bimbingan kinerja ini

 MENU
JA

BER 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
UMPAN BALIK

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai
(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)
(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KIN
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI
NO. KOMPTENSI PEGAWAI NILAI (SKALA 1-5)
1 Manajerial
1. Integritas
2. Kerjasama
3. Komunikasi
4. Orientasi pada Hasil
5. Pelayanan Publik
6. Pengembangan Diri dan Orang Lain
7. Mengelola Perubahan
8. Pengambilan Keputusan
2 Sosio Kultural
1. Perekat dan Pemersatu Bangsa
3 Teknis
1. ….
REKOMENDASI

DESKRIPSI SKALA PENILAIAN

1 Sangat Kurang Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegaw
Kompetensi yang dipenuhi)
2 Kurang Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yan
Kompetensi yang dipenuhi)
3 Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya sesuai standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
4 Di Atas Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
5 Istimewa Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai y
dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)
 MENU

RJA

ESEMBER 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
ALASAN TERHADAP PENILAIAN KOMPETENSI

ang dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan (Tidak ada Indikator

ipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (1-2 Indikator

ersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator Kompetensi

ersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator Kompetensi

g dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator Perilaku

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 LAPORAN PERMASALAH PERILAKU KERJA

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KIN
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI
MASALAH: APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NILAI DASAR ASN?

(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS

JELASKAN SECARA DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNI

APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI LAINNYA?

YA/TIDAK

RETROSPEKTIF: APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI?

(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI ADALAH:
 MENU
A

ESEMBER 202X
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
KAN PADA NILAI DASAR ASN?

KA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

HAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM KERJA!

PADA PEGAWAI LAINNYA?

N PERILAKU KERJA PEGAWAI?

KERJA PEGAWAI ADALAH:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)
(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 10
Baik 7 Baik 11 Baik 4
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

14 12 12
12 10 10
10 8 8
8 6 6
6
4 4
4
2 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

MENU
 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24

12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJ
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

RATING HASIL KERJA*

DI BAWAH EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
 5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SANGAT KURANG

*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
HASIL KERJA KUALITATIF

IWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELA
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATI
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT K

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional)
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL.
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA
NO. TARGET PERSPEKTIF
KERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
Utama 1
2 Rencana Hasil Kerja IKI. 2.1 Target 2.1 Bisnis/ Penguatan
(Penerima Internal/
Layanan/ Proses
Utama 2 Anggaran)
Bisnis/ Penguatan Internal/
B. TAMBAHAN
Anggaran)
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
Tambahan 1
RATING HASIL KERJA* Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimp
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab,
cermat, disiplin dan
- Menggunakan berintegritas
kekayaan tinggi
dan barang milik negara Ekspektasi Khusus Pimp
secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab
tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimp
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimp
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
 - Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
5 Loyal
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan
- Menjaga namayang sahsesama ASN, Pimpinan, Instansi,
baik Ekspektasi Khusus Pimp
dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimp
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk
berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai Ekspektasi Khusus Pimp
tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
PAN BALIK BERKELANJUTAN MENU
L KERJA KUANTITATIF
DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

AN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(6) (7)

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BER
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABA

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AK

(NAMA INSTANSI)
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1
Utama 1 Waktu/ Biaya

2 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.1

Utama 2 Waktu/ Biaya

B. TAMBAHAN
3 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1
Tambahan 1 Waktu/ Biaya

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
 2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
ASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
N HASIL KERJA KUANTITATIF
NISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
ERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(4) (6) (7)

Target 1.1

Target 2.1

Target 1.1

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

i Ekspektasi Khusus Pimpinan:
en

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

un 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

8. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU