PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln. Raya Pakis Kembar No.70 Kec.Pakis Telp. (0341) 791549
Email : [email protected]
PAKIS - 65154

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN : Januari
TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENGECEKAN PANEL I *
2 PENGECEKAN PANEL II *
3 PENGECEKAN PANEL III *
4 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL I *
5 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL II *
6 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL III *
7 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL IV *
8 PENGECEKAN SEPTICK TANK *
9 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA I ****
10 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA II ****
11 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA III ****
12 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA IV ****
13 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA V ****
14 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI RAWAT INAP **
15 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANI KABER **
16 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI PETUGAS **
17 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR UGD **
18 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR RAWAT JALAN **
19 PEMBUKAAN VALVE 1, 2, 3 ***
20 PEMBERSIHAN BAK PENGUMPUL I, II, III **
21 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH *****
PARAF

KETERANGAN :
B : Baik *) : Dilakukan 5 hari sekali ***) : Dilakukan 1 Bulan sekali *****) : Dilakukan 6 Bulan sekali
R : Rusak **) : Dilakukan 2 Minggu Sekali ****) : Dilakukan 3 Bulan sekali
F : Fungsi
TF : Tidak Fungsi Mengetahui, Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis Penanggung Jawab

dr Wiwit Wijayati Yunisworo Budhiwan, A.Md.KL

NIP. 197501242006042015 NIP. 198606032010011010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln. Raya Pakis Kembar No.70 Kec.Pakis Telp. (0341) 791549
Email : [email protected]
PAKIS - 65154

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN : Pebruari
TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 PENGECEKAN PANEL I *
2 PENGECEKAN PANEL II *
3 PENGECEKAN PANEL III *
4 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL I *
5 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL II *
6 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL III *
7 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL IV *
8 PENGECEKAN SEPTICK TANK *
9 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA I ****
10 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA II ****
11 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA III ****
12 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA IV ****
13 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA V ****
14 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI RAWAT INAP **
15 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANI KABER **
16 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI PETUGAS **
17 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR UGD **
18 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR RAWAT JALAN **
19 PEMBUKAAN VALVE 1, 2, 3 ***
20 PEMBERSIHAN BAK PENGUMPUL I, II, III **
21 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH *****
PARAF

KETERANGAN :
B : Baik *) : Dilakukan 5 hari sekali ***) : Dilakukan 1 Bulan sekali *****) : Dilakukan 6 Bulan sekali
R : Rusak **) : Dilakukan 2 Minggu Sekali ****) : Dilakukan 3 Bulan sekali
F : Fungsi
TF : Tidak Fungsi Mengetahui, Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis Penanggung Jawab

dr Wiwit Wijayati Yunisworo Budhiwan, A.Md.KL

NIP. 197501242006042015 NIP. 198606032010011010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln. Raya Pakis Kembar No.70 Kec.Pakis Telp. (0341) 791549
Email : [email protected]
PAKIS - 65154

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN : Maret
TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENGECEKAN PANEL I *
2 PENGECEKAN PANEL II *
3 PENGECEKAN PANEL III *
4 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL I *
5 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL II *
6 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL III *
7 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL IV *
8 PENGECEKAN SEPTICK TANK *
9 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA I ****
10 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA II ****
11 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA III ****
12 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA IV ****
13 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA V ****
14 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI RAWAT INAP **
15 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANI KABER **
16 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI PETUGAS **
17 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR UGD **
18 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR RAWAT JALAN **
19 PEMBUKAAN VALVE 1, 2, 3 ***
20 PEMBERSIHAN BAK PENGUMPUL I, II, III **
21 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH *****
PARAF

KETERANGAN :
B : Baik *) : Dilakukan 5 hari sekali ***) : Dilakukan 1 Bulan sekali *****) : Dilakukan 6 Bulan sekali
R : Rusak **) : Dilakukan 2 Minggu Sekali ****) : Dilakukan 3 Bulan sekali
F : Fungsi
TF : Tidak Fungsi Mengetahui, Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis Penanggung Jawab

drg. Prima Puspito Rini Yunisworo Budhiwan, A.Md.KL

NIP. 19710513 200604 2 024 NIP. 198606032010011010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln. Raya Pakis Kembar No.70 Kec.Pakis Telp. (0341) 791549
Email : [email protected]
PAKIS - 65154

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN : April
TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 PENGECEKAN PANEL I *
2 PENGECEKAN PANEL II *
3 PENGECEKAN PANEL III *
4 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL I *
5 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL II *
6 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL III *
7 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL IV *
8 PENGECEKAN SEPTICK TANK *
9 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA I ****
10 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA II ****
11 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA III ****
12 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA IV ****
13 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA V ****
14 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI RAWAT INAP **
15 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANI KABER **
16 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI PETUGAS **
17 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR UGD **
18 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR RAWAT JALAN **
19 PEMBUKAAN VALVE 1, 2, 3 ***
20 PEMBERSIHAN BAK PENGUMPUL I, II, III **
21 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH *****
PARAF

KETERANGAN :
B : Baik *) : Dilakukan 5 hari sekali ***) : Dilakukan 1 Bulan sekali *****) : Dilakukan 6 Bulan sekali
R : Rusak **) : Dilakukan 2 Minggu Sekali ****) : Dilakukan 3 Bulan sekali
F : Fungsi
TF : Tidak Fungsi Mengetahui, Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis Penanggung Jawab

drg. Prima Puspito Rini Yunisworo Budhiwan, A.Md.KL

NIP. 19710513 200604 2 024 NIP. 198606032010011010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln. Raya Pakis Kembar No.70 Kec.Pakis Telp. (0341) 791549
Email : [email protected]
PAKIS - 65154

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN : Mei
TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENGECEKAN PANEL I *
2 PENGECEKAN PANEL II *
3 PENGECEKAN PANEL III *
4 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL I *
5 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL II *
6 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL III *
7 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL IV *
8 PENGECEKAN SEPTICK TANK *
9 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA I ****
10 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA II ****
11 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA III ****
12 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA IV ****
13 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA V ****
14 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI RAWAT INAP **
15 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANI KABER **
16 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI PETUGAS **
17 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR UGD **
18 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR RAWAT JALAN **
19 PEMBUKAAN VALVE 1, 2, 3 ***
20 PEMBERSIHAN BAK PENGUMPUL I, II, III **
21 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH *****
PARAF

KETERANGAN :
B : Baik *) : Dilakukan 5 hari sekali ***) : Dilakukan 1 Bulan sekali *****) : Dilakukan 6 Bulan sekali
R : Rusak **) : Dilakukan 2 Minggu Sekali ****) : Dilakukan 3 Bulan sekali
F : Fungsi
TF : Tidak Fungsi Mengetahui, Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis Penanggung Jawab

drg. Prima Puspito Rini Yunisworo Budhiwan, A.Md.KL

NIP. 19710513 200604 2 024 NIP. 198606032010011010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln. Raya Pakis Kembar No.70 Kec.Pakis Telp. (0341) 791549
Email : [email protected]
PAKIS - 65154

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN : Juni
TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 PENGECEKAN PANEL I *
2 PENGECEKAN PANEL II *
3 PENGECEKAN PANEL III *
4 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL I *
5 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL II *
6 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL III *
7 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL IV *
8 PENGECEKAN SEPTICK TANK *
9 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA I ****
10 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA II ****
11 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA III ****
12 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA IV ****
13 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA V ****
14 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI RAWAT INAP **
15 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANI KABER **
16 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI PETUGAS **
17 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR UGD **
18 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR RAWAT JALAN **
19 PEMBUKAAN VALVE 1, 2, 3 ***
20 PEMBERSIHAN BAK PENGUMPUL I, II, III **
21 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH *****
PARAF

KETERANGAN :
B : Baik *) : Dilakukan 5 hari sekali ***) : Dilakukan 1 Bulan sekali *****) : Dilakukan 6 Bulan sekali
R : Rusak **) : Dilakukan 2 Minggu Sekali ****) : Dilakukan 3 Bulan sekali
F : Fungsi
TF : Tidak Fungsi Mengetahui, Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis Penanggung Jawab

drg. Prima Puspito Rini Yunisworo Budhiwan, A.Md.KL

NIP. 19710513 200604 2 024 NIP. 198606032010011010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln. Raya Pakis Kembar No.70 Kec.Pakis Telp. (0341) 791549
Email : [email protected]
PAKIS - 65154

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN : Juli
TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENGECEKAN PANEL I *
2 PENGECEKAN PANEL II *
3 PENGECEKAN PANEL III *
4 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL I *
5 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL II *
6 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL III *
7 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL IV *
8 PENGECEKAN SEPTICK TANK *
9 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA I ****
10 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA II ****
11 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA III ****
12 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA IV ****
13 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA V ****
14 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI RAWAT INAP **
15 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANI KABER **
16 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI PETUGAS **
17 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR UGD **
18 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR RAWAT JALAN **
19 PEMBUKAAN VALVE 1, 2, 3 ***
20 PEMBERSIHAN BAK PENGUMPUL I, II, III **
21 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH *****
PARAF

KETERANGAN :
B : Baik *) : Dilakukan 5 hari sekali ***) : Dilakukan 1 Bulan sekali *****) : Dilakukan 6 Bulan sekali
R : Rusak **) : Dilakukan 2 Minggu Sekali ****) : Dilakukan 3 Bulan sekali
F : Fungsi
TF : Tidak Fungsi Mengetahui, Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis Penanggung Jawab

drg. Prima Puspito Rini Yunisworo Budhiwan, A.Md.KL

NIP. 19710513 200604 2 024 NIP. 198606032010011010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln. Raya Pakis Kembar No.70 Kec.Pakis Telp. (0341) 791549
Email : [email protected]
PAKIS - 65154

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN : Agustus
TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENGECEKAN PANEL I *
2 PENGECEKAN PANEL II *
3 PENGECEKAN PANEL III *
4 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL I *
5 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL II *
6 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL III *
7 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL IV *
8 PENGECEKAN SEPTICK TANK *
9 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA I ****
10 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA II ****
11 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA III ****
12 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA IV ****
13 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA V ****
14 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI RAWAT INAP **
15 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANI KABER **
16 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI PETUGAS **
17 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR UGD **
18 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR RAWAT JALAN **
19 PEMBUKAAN VALVE 1, 2, 3 ***
20 PEMBERSIHAN BAK PENGUMPUL I, II, III **
21 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH *****
PARAF

KETERANGAN :
B : Baik *) : Dilakukan 5 hari sekali ***) : Dilakukan 1 Bulan sekali *****) : Dilakukan 6 Bulan sekali
R : Rusak **) : Dilakukan 2 Minggu Sekali ****) : Dilakukan 3 Bulan sekali
F : Fungsi
TF : Tidak Fungsi Mengetahui, Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis Penanggung Jawab

drg. Prima Puspito Rini Yunisworo Budhiwan, A.Md.KL

NIP. 19710513 200604 2 024 NIP. 198606032010011010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln. Raya Pakis Kembar No.70 Kec.Pakis Telp. (0341) 791549
Email : [email protected]
PAKIS - 65154

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN : September
TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 PENGECEKAN PANEL I *
2 PENGECEKAN PANEL II *
3 PENGECEKAN PANEL III *
4 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL I *
5 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL II *
6 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL III *
7 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL IV *
8 PENGECEKAN SEPTICK TANK *
9 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA I ****
10 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA II ****
11 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA III ****
12 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA IV ****
13 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA V ****
14 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI RAWAT INAP **
15 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANI KABER **
16 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI PETUGAS **
17 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR UGD **
18 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR RAWAT JALAN **
19 PEMBUKAAN VALVE 1, 2, 3 ***
20 PEMBERSIHAN BAK PENGUMPUL I, II, III **
21 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH *****
PARAF

KETERANGAN :
B : Baik *) : Dilakukan 5 hari sekali ***) : Dilakukan 1 Bulan sekali *****) : Dilakukan 6 Bulan sekali
R : Rusak **) : Dilakukan 2 Minggu Sekali ****) : Dilakukan 3 Bulan sekali
F : Fungsi
TF : Tidak Fungsi Mengetahui, Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis Penanggung Jawab

drg. Prima Puspito Rini Yunisworo Budhiwan, A.Md.KL

NIP. 19710513 200604 2 024 NIP. 198606032010011010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln. Raya Pakis Kembar No.70 Kec.Pakis Telp. (0341) 791549
Email : [email protected]
PAKIS - 65154

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN : Oktober
TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENGECEKAN PANEL I *
2 PENGECEKAN PANEL II *
3 PENGECEKAN PANEL III *
4 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL I *
5 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL II *
6 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL III *
7 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL IV *
8 PENGECEKAN SEPTICK TANK *
9 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA I ****
10 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA II ****
11 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA III ****
12 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA IV ****
13 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA V ****
14 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI RAWAT INAP **
15 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANI KABER **
16 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI PETUGAS **
17 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR UGD **
18 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR RAWAT JALAN **
19 PEMBUKAAN VALVE 1, 2, 3 ***
20 PEMBERSIHAN BAK PENGUMPUL I, II, III **
21 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH *****
PARAF

KETERANGAN :
B : Baik *) : Dilakukan 5 hari sekali ***) : Dilakukan 1 Bulan sekali *****) : Dilakukan 6 Bulan sekali
R : Rusak **) : Dilakukan 2 Minggu Sekali ****) : Dilakukan 3 Bulan sekali
F : Fungsi
TF : Tidak Fungsi Mengetahui, Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis Penanggung Jawab

drg. Prima Puspito Rini Yunisworo Budhiwan, A.Md.KL

NIP. 19710513 200604 2 024 NIP. 198606032010011010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln. Raya Pakis Kembar No.70 Kec.Pakis Telp. (0341) 791549
Email : [email protected]
PAKIS - 65154

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN : Nopember
TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 PENGECEKAN PANEL I *
2 PENGECEKAN PANEL II *
3 PENGECEKAN PANEL III *
4 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL I *
5 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL II *
6 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL III *
7 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL IV *
8 PENGECEKAN SEPTICK TANK *
9 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA I ****
10 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA II ****
11 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA III ****
12 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA IV ****
13 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA V ****
14 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI RAWAT INAP **
15 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANI KABER **
16 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI PETUGAS **
17 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR UGD **
18 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR RAWAT JALAN **
19 PEMBUKAAN VALVE 1, 2, 3 ***
20 PEMBERSIHAN BAK PENGUMPUL I, II, III **
21 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH *****
PARAF

KETERANGAN :
B : Baik *) : Dilakukan 5 hari sekali ***) : Dilakukan 1 Bulan sekali *****) : Dilakukan 6 Bulan sekali
R : Rusak **) : Dilakukan 2 Minggu Sekali ****) : Dilakukan 3 Bulan sekali
F : Fungsi
TF : Tidak Fungsi Mengetahui, Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis Penanggung Jawab

drg. Prima Puspito Rini Yunisworo Budhiwan, A.Md.KL

NIP. 19710513 200604 2 024 NIP. 198606032010011010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln. Raya Pakis Kembar No.70 Kec.Pakis Telp. (0341) 791549
Email : [email protected]
PAKIS - 65154

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN : Desember
TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENGECEKAN PANEL I *
2 PENGECEKAN PANEL II *
3 PENGECEKAN PANEL III *
4 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL I *
5 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL II *
6 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL III *
7 PENGECEKAN BAK PENGUMPUL IV *
8 PENGECEKAN SEPTICK TANK *
9 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA I ****
10 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA II ****
11 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA III ****
12 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA IV ****
13 PENGECEKAN/PEMBERSIHAN POMPA V ****
14 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI RAWAT INAP **
15 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANI KABER **
16 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR MANDI PETUGAS **
17 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR UGD **
18 PENGECEKAN FLOOR DRAIN KAMAR RAWAT JALAN **
19 PEMBUKAAN VALVE 1, 2, 3 ***
20 PEMBERSIHAN BAK PENGUMPUL I, II, III **
21 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH *****
PARAF

KETERANGAN :
B : Baik *) : Dilakukan 5 hari sekali ***) : Dilakukan 1 Bulan sekali *****) : Dilakukan 6 Bulan sekali
R : Rusak **) : Dilakukan 2 Minggu Sekali ****) : Dilakukan 3 Bulan sekali
F : Fungsi
TF : Tidak Fungsi Mengetahui, Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis Penanggung Jawab

drg. Prima Puspito Rini Yunisworo Budhiwan, A.Md.KL

NIP. 19710513 200604 2 024 NIP. 198606032010011010