Lampiran II

(diketik komputer)
FORMAT SURAT LAMARAN

…. , ........ .................. 2023

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. Bupati Lombok Tengah

di
Praya

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Nama Lengkap dan Gelar (Huruf Kapital)
Tempat/Tanggal Lahir : Nama Kabupaten/dd-mm-yyy
Agama : Sangat Jelas
Pendidikan : Prodi/Tahun – Contoh : S1 – Keperawatan + Ners/1991
Jabatan yang dilamar : Jabatan sesuai Formasi
Jenis Kelamin : Pria/Wanita. *)
Alamat : Sesuai KTP
Nomor Telepon/HP : Nomor HP (Aktif WA dan Telegram)

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten Lombok Tengah
Tahun 2023.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai
berikut:
1. Scan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik (Asli dan berwarna);
2. Pas Foto dengan latar merah;
3. Scan Ijazah, (Asli dan berwarna);
4. Scan Transkrip Nilai, (Asli dan berwarna);
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR), (Asli dan berwarna);
6. Scan Surat Pernyataan 5 (lima) point yang sudah di bubuhi e-meterai;
7. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja yang
relevan, yang sudah di bubuhi e-meterai.
8. Scan Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus- menerus
yang ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja pada instansi pemerintah tempat melamar
saat ini, yang sudah di bubuhi e-meterai; *)
9. Scan Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas. **)
10. Scan Surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang menerangkan
jenis dan derajat kedisabilitasnya (asli). **)
11. Video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktivitas
sesuai jabatan yang akan dilamar dengan durasi 1 sampai dengan 5 menit. **)

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian disampaikan terima kasih.

Pemohon,
TTD
E-Meterai

(Nama Pelamar)

*) Formasi Kebutuhan Khusus

**) Khusus Formasi yang dipersyaratkan
Lampiran III
(diketik komputer)
FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Kepolisian
Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota kepolisian
Negara RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………., …………………………………. 2023

Yang Membuat Pernyataan,

E-materei TTD

(Nama Pelamar)
Lampiran IV
(diketik komputer)

SURAT PERNYATAAN DISABILITAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya Penyandang

Disabilitas
……. (diisi dengan jenis dan derajat disabilitasnya)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah.

Praya, …………………… 2023

Yang Membuat Pernyataan,

E-Meterai TTD

(Nama Pelamar)
Lampiran V
(diketik komputer)
KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

telah melaksanakan tugas sebagai …………………. Selama…… tahun….. bulan,

terhitung mulai tanggal ……………… sampai dengan tanggal ………………….
berkinerja baik dan relevan dengan jabatan yang dilamar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ……………………………… 2023

Jabatan,
E-Meterai TTD & STEMPEL

(Nama Pejabat)
NIP. ……………
Lampiran VI
(diketik komputer)
KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR YANG

MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 2 (DUA) TAHUN SECARA TERUS MENERUS
SERTA MELAMAR DI INSTANSI TEMPAT BEKERJA SAAT INI
NOMOR : …………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja :

telah melaksanakan tugas sebagai …………………. Selama…… tahun…..

bulan, secara terus menerus, terhitung mulai tanggal ……… bulan ……
tahun…… sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ……………………………… 2023

Jabatan,
E-Meterai TTD & STEMPEL

(Nama Pejabat)
NIP. ……………