SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 1 diatas tanah milik
saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )

Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )
 SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 2 diatas tanah milik
saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )

Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )
 SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 4 M (Empat Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 3 diatas tanah
milik saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )

Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan
 ( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 2 M (dua Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 4 diatas tanah milik
saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )

Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan
 ( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 4 M (Empat Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 5 diatas tanah
milik saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )

Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan
 ( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 2 M (dua Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 6 diatas tanah milik
saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )

Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan
 ( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 9 diatas tanah milik
saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )

Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan
 ( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 10 diatas tanah
milik saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )

Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan
 ( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 11 diatas tanah
milik saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )

Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan
 ( ________________________ )
( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 12 diatas tanah
milik saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )

Mengetahui ;
 Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 13 diatas tanah
milik saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )
 Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 14 diatas tanah
milik saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )
 Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 16 diatas tanah
milik saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )
 Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 5 M (Lima Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 17 diatas tanah
milik saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )
 Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 20 diatas tanah
milik saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )
 Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pembukaan Jalan Ruas 21 diatas tanah
milik saya, yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan,
Kecamatan Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas
tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk
kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )
 Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pekerjaan Pemasangan Jaringan Air
Limbah dan Tangki Septik/Biofilter komunal pada Ruas 2 diatas tanah milik saya, yang beralamat
di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan, Kecamatan Ulakan Tapakis,
Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas tanaman dan atau segala bentuk
isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )
 Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pekerjaan Pemasangan Jaringan Air
Limbah dan Tangki Septik/Biofilter komunal pada Ruas 6 diatas tanah milik saya, yang beralamat
di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan, Kecamatan Ulakan Tapakis,
Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas tanaman dan atau segala bentuk
isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )
 Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pekerjaan Pemasangan Jaringan Air
Limbah dan Tangki Septik/Biofilter komunal pada Ruas 11 diatas tanah milik saya, yang
beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan, Kecamatan Ulakan
Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas tanaman dan atau segala
bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )
 Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Selebar 3 M (Tiga Meter) untuk Pekerjaan Pemasangan Jaringan Air
Limbah dan Tangki Septik/Biofilter komunal pada Ruas 13 diatas tanah milik saya, yang
beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan, Kecamatan Ulakan
Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas tanaman dan atau segala
bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,

( __________________ )
 Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan untuk Pekerjaan Pembuatan Taman Asmahul Husna diatas tanah milik saya,
yang beralamat di Korong __________________________, Nagari Sandi Ulakan, Kecamatan
Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman dan tidak menuntut ganti rugi atas tanaman dan
atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk kebutuhan bersama
(Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sandi Ulakan, ___Oktober 2020

Pembuat Pernyataan,
 ( __________________ )

Mengetahui ;
Wali Korong __________________ Wali Nagari Sandi Ulakan

( ________________________ ) ( Zulbaidi )