PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS WANADADI 1
Jl. Raya Barat , Kec. Wanadadi, Kab. Banjarnegara
Telp.: ( 0286) 3398675

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WANADADI 1
NOMOR : 445.4.C/SK/034/2018

TENTANG :
PENGKODEAN, PENYIMPANAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS PADA
UPTD PUSKESMASWANADADI 1

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk

menemukan rekam medis pasien tepat waktu, maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien ,
maka perlu adanya sistem pengkodean, penyimpanan
dokumentasi rekam medis;
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan
di Puskesmas Wanadadi 1, maka diperlukan
peyelenggaraan sistem rekam medis yang baik dan
bermutu tinggi;
c. bahwa SK Kepala Puskesmas Wanadadi 1, Nomor :
C/VIII/SK/1/15/28 Pengkodean, Penyimpanan Dokumen
Rekam Medis pada UPTD Puskesmas Wanadadi 1, sudah
tidak sesui dengan perkembangan keadaan sehingga perlu
diganti;
d. bahwa berdasarkana pertimbangan sebagaimana di
maksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Sistem
Pengkodean, penyimpanan dokumentasi rekam medis
Pada UPTD Puskesmas Wanadadi 1 dengan keputusan
Kepala Puskesmas Wanadadi 1.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
3. Peratura Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WANADADI 1

TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN
DOKUMENTASI REKAM MEDIS PADA UPTD PUSKESMAS
WANADADI 1.

Sistem pengkodean, penyimpanan dokumentasi rekam medis

pada UPTD Puskesmas Wanadadi 1, tercantum dalam
KESATU lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang

bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabiladikemudian hari terdapat kekeliruan
dandiadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wanadadi

Pada tanggal 2 Februari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS WANADADI 1

SUCI NUR HIDAYATI

Lampiran : 1. SK Kepala Puskesmas Wanadadi 1

Nomor : 445.4.C/SK/034/2018
 Tanggal : 02 Februari 2018
Tentang : Sistem pengkodean, penyimpanan
dokumentasi rekam medis di
Puskesmas Wanadadi 1.

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

DI UPTD PUSKESMAS WANADADI 1

A. SISTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan
tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis diberi kode dan selanjutnya
diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen dan riset bidang kesehatan.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang

mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit dan tindakan.

B. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Dokumen rekam medis yang disimpan dalam rak penyimpanan tidak

ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lainnya.
2. Sistem penjajaranyang digunakan yaitu Straight Numercal Filing (SNF) yaitu
sistem penjajaran dengan nomor langsung dengan mensejajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan pada rak penyimpanan.
3. Penyimpanan data rekam medis pasien di Puskesmas Wanadadi 1, disimpan
secara Desentralisasi yaitu secara terpisah, untuk rekam medis rawat jalan
berada di ruang penympanan rawat jalan dan untuk rekam medis rawat inap
berada di ruang penyimpanan rawat inap.
4. Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut
atau indek kepala keluarga.
5. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam
jangkawaktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
6. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis.
7. Persetujuan medis disimpan dalam waktu 10(sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal pembatan persetujuan tindakan medis tersebut.

C. DOKUMENTASI REKAM MEDIS

1. Rawat Jalan
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai pasien lansia dengan
lembar warna kuning dan pasien umum warna putih. Di ruang pendaftaran
pasien rawat jalan dibagi menjadi 3 kelompok:
a. Pasien baru
Setiap pasien baru yang baru pernah mendaftar atau periksa di
Puskesmas Wanadadi 1, akan diwawancarai oleh petugas untuk
mendapatkan data identitas pasien, hasil anamesis, hasil pemeriksaan,
diagnosisdan pengobatan ataupun tindakan lain. Pencatatan data ini
harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien periksa.
b. Pasien lama
Adalah pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan dan
tindakan lain atau untuk pemeriksaan ulang.
c. Pasien gawat darurat
Pasienyang datang ketempat peneriman gawat darurat yang
dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahuluditoling
baru penyelesaian administrasinya.

2. Tujuan Pencatatan

a. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efesien pada semua

tim kesehatan yang terlibat, sehingga dapat mencegah duplikasi,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atauasuhan
keperawatan/kebidanan.
b. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat
dalam pelayanan.
c. Sebagai bahan bukti untuk mutupelayanan dan sekaligus untuktanya
jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagaisumber data untuk penelitian dan pendidikan.
e. Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa
tindakan,obat dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan
rencana dan ketentuan dan juga berhubungan dengan penagihan
rekening pasien atau pembayaran.

MENGETAHUI

KEPALA UPTD PUSKESMAS WANADADI 1

SUCI NUR HIDAYATI