PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG UNTUK PESERTA

PROLANIS ANTARA
PUSKESMAS DEWANTARA
DENGAN
KLINIK PRATAMA MITA SEHAT DEWANTARA

Nomor : 0529/MH/MKT/MOU/VI/2023

Pada hari ini, Rabu, tanggal 14, bulan Juni, tahun 2023, telah dibuat dan ditandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Untuk Peserta Prolanis selanjutnya
disebut “Perjanjian”, oleh dan antara :
I. PUSKESMAS DEWANTARA, Pusat layanan Kesehatan Pemerintah yang
beroperasi berdasarkan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia, beralamat
di Jalan B. Aceh - Medan Desa Ulee pulo Kec. Dewantara Kab. Aceh utara . Dalam
hal ini diwakili oleh dr Weldi Junaidi , selaku Kepala Puskesmas, oleh karena itu sah
bertindak dan atas nama Puskesmas, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. KLINIK PRATAMA MITA SEHAT DEWANTARA, suatu klinik yang didirikan
dan beroperasi berdasarkan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia,
beralamat di Jalan B. Aceh - Medan km 257 Tambon Baroh Kec. Dewantara Kab.
Aceh Utara. Dalam hal ini diwakili oleh dr. Nurriski Safira , selaku Penanggung
Jawab, oleh karena itu sah bertindak dan atas nama Klinik, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut “Para
Pihak”.

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

 Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan suatu badan usaha yang bergerak dan
mempunyai izin usaha resmi dan terdaftar di bidang jasa pelayanan kesehatan berupa
klinik dengan nama PUSKESMAS DEWANTARA.
 Bahwa PIHAK KEDUA merupakan Klinik Pratama Faskes Tingkat Pertama BPJS
Kesehatan di Surabaya.
 Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerjasama dalam hal Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Untuk Peserta
Prolanis.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka Para Pihak setuju dan sepakat untuk melaksanakan
Perjanjian ini dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. PIHAK KEDUA memberikan Data Peserta Prolanis yang ditujukan kepada PIHAK
PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan Pelayanan Pemeriksaan Penunjang
Untuk Peserta Prolanis dari PIHAK KEDUA.

PASAL 2
TATA CARA PELAKSANAAN

1. PIHAK PERTAMA menyediakan tenaga medis dan memberikan Pelayanan

Pemeriksaan Penunjang Untuk Peserta Prolanis yang identitasnya (dilihat berdasarkan
Kartu Tanda Penduduk dan Kartu BPJS Kesehatan).
2. PIHAK KEDUA menyediakan tempat untuk Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Untuk
Peserta Prolanis.
3. Supaya hasil yang didapatkan maksimal, maka Peserta Prolanis wajib puasa selama 8
(delapan) jam.

PASAL 3
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. PIHAK PERTAMA akan menerbitkan hasil Pemeriksaan Prolanis dalam bentuk

hardcopy sesuai dengan format yang berlaku di PUSKESMAS DEWANTARAyang
dikelola oleh PIHAK PERTAMA. Hasil pemeriksaan tersebut akan diserahkan kepada
PIHAK KEDUA, selambat-lambatnya 2 (dua) hari dalam bentuk hardcopy.
2. Penyerahan hasil Pemeriksaan Prolanis dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA telah dibuat kesepakatan apabila adanya pertanyaan dari siapapun dan dalam
bentuk apapun terkait dengan hasil Pemeriksaan Prolanis, maka PIHAK PERTAMA
berhak merujuk persoalan ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
melepaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak
manapun yang berkaitan dengan hal tersebut.
 PASAL 4
KERAHASIAAN MEDIS

Para Pihak setuju dan sepakat bahwa setiap informasi rahasia yang terkait dengan Perjanjian,
termasuk namun tidak terbatas pada data, identitas, dan hasil Pemeriksaan Peserta Prolanis yang
diberikan selama masa berlakunya Perjanjian harus diperlakukan secara sangat rahasia dan
tidak boleh diperdagangkan, dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun
dengan cara apapun, termasuk didalamnya membuat fotokopi atau reproduksi, tanpa persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari pihak yang memberikan. Pihak yang menerima harus menggunakan
cara yang sama untuk melindungi kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya pihak
tersebut melindungi hal-hal miliknya yang bersifat rahasia.

PASAL 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal 14 Juni 2023 dan berakhir pada
tanggal 14 Desember 2023.
2. Apabila Para Pihak ingin memperpanjang atau mengakhiri Perjanjian ini, maka Para
Pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 1
(satu) bulan sebelum berakhirnya masa Perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa Perjanjian Kerjasama tidak serta merta menghapuskan kewajiban
masing-masing terhadap pihak lainnya yang belum terselesaikan.

PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Para Pihak sepakat bahwa apabila dalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi Keadaan
Memaksa (Force Majeure), maka pihak yang mengalami Keadaan Memaksa (Force
Majeure) akan memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada pihak
lainnya selambat-lambatnya dalam 3x24 jam setelah terjadinya peristiwa Keadaan
Memaksa (Force Majeure) tersebut.
2. Keadaan Memaksa (Force Majeure) seperti yang dimaksud pada ayat (1) diatas antara
lain adalah peperangan, huru-hara, unjuk rasa massal, pemberontakkan, krisisnasional,
kebakaran, sabotase, epidemi, bencana alam (seperti banjir, gempa bumi, dan hal-hal lain
diluar kemauan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengendalikannya.
3. Apabila terjadi Keadaan Memaksa (Force Majeure) seperti tersebut diatas, sehingga
tidak memungkinkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melanjutkan
Perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara
musyawarah.
 PASAL 7
PEMUTUSAN ATAU PEMBATALAN PERJANJIAN
1. Para Pihak setuju bahwa Perjanjian ini akan berakhir :
a. Dengan berakhirnya masa berlaku Perjanjian ini sesuai didalam Pasal 7.
b. Disebabkan pailitnya salah satu pihak sesuai keputusan pengadilan.
c. Menurut hukum atau keputusan pemerintah yang menyebabkan Perjanjian ini
menjadi tidak sah dan tidak berlaku.
d. Pemutusan oleh salah satu pihak, dengan ketentuan pemberitahuan tertulis 30 (tiga
puluh) hari sebelumnya, apabila salah satu pihak gagal, lalai atau tidak melakukan
kewajibannya menurut yang disebutkan dalam Perjanjian ini. Pihak penerima
pemberitahuan akan diberikan waktu selama 30 (tiga puluh) hari untuk memperbaiki
kegagalan atau kelalaiannya tersebut, dimana sesudah waktu tersebut apabila pihak
penerima pemberitahuan tetap gagal, lalai atau tidak melakukan kewajibannya, maka
Perjanjian ini akan putus dengan sendirinya (serta-merta).
e. Pemutusan oleh salah satu pihak, apabila kewajiban yang dibebankan kepada pihak
lainnya menurut Perjanjian ini tidak terselesaikan dan diperkirakan dalam jangka
waktu tertentu tidak akan dapat diselesaikan, karena alasan dan kondisi yang
disebutkan dalam Pasal 8 Keadaan Memaksa (Force Majeure).
f. Para Pihak mengesampingkan ketentuan dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata (KUHPer) sebatas ayat yang mensyaratkan
penetapan pengadilan untuk pemutusan Perjanjian ini.
2. Pemutusan atau pengakhiran Perjanjian karena sebab-sebab sebagaimana diatur dalam
ayat (1) point d Pasal 1 diatas ini tidak serta-merta menghapuskan kewajiban masing-
masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum terselesaikan, kecuali dengan
pernyataan tertulis dari Para Pihak yang masih harus dilaksanakan oleh masing-masing
pihak.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian ini, maka Para
Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat, maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Pengadilan Negeri
Surabaya.
 PASAL 9
LAIN-LAIN

Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini akan diselesaikan
dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan akan dituangkan ke
dalam suatu bentuk addendum yang merupakan bagian mengikat serta tidak dapat dipisahkan
dari Perjanjian ini.

PASAL 10
PENUTUP

Perjanjian ini mengandung seluruh pengertian antara Para Pihak dan menggantikan semua
perundingan, surat-menyurat, dan apapun yang dilakukan sebelumnya antara Para Pihak, baik
secara lisan ataupun tulisan berkenaan dengan masalah-masalah pokok dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua), masing-masing
dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

PUSKESMAS DEWANTARA KLINIK PRATAMA MITA SEHAT
DEWANTARA

dr. Weldi Junaidi Dr. Nurriski Safira

Nip :