UNI1 KE9EA1AN ,AN KE9ELAMA1AN KERJA5K4R9

R9U, 1ANJUNG U)AN

LAPORAN KECELAKAAN KERJA

A. JENIS KORBAN
⃝ Pe ngunjung ⃝ Ka ryawan
B. IDENTITAS KORBAN
PENGUNJUNG KARYAWAN
NAMA : LK/P NAMA : LK/P

Umur: Alamat : NIP : Unit erja Pr!"e#i

C. SUMBER
KECELAKAAN
⃝ Jarum #unti ⃝ Peralatan li#tri ⃝ Lantai / %ermuaan lantai erja
⃝ Pi#au &e'a( ⃝ Pana# / %ermuaan %ana# ⃝ )inatang
⃝ Alat erja tangan ****** ⃝ Ke&aaran ⃝ Lain lain
⃝ )a(an imia / 'e&u &er&a(aya ⃝ )en+ana alam *****
,- KEADAAN LUKA KORBAN
BAGIAN Y ANG T ERLUKA SIFAT L UKA AKIBAT K ECELAKAAN
⃝ K e%ala ⃝ L ua # ayat ⃝ M eninggal ' unia
⃝ M ata  anan /  iri .  ⃝ L ua t u#u ⃝ L ua & erat
⃝ ) a'an ⃝ 0 ratur / re ta ⃝ L ua r ingan
⃝ L engan  anan /  iri .  ⃝ A m%uta#i ⃝ K eru#aan a lat
⃝ 1 angan  anan /  iri .  ⃝ 1 er&aar ⃝ K erugian w atu  erja
⃝ K ai  anan /  iri .  ⃝ I rita#i  ulit ⃝ 1 an%a  erugian w atu  erja
⃝ 1ungai ai anan / ⃝ 1 ⃝ K K eja'ian nyari# +i'era
iri . erilir
⃝ 2rgan 'alam----------- ⃝ Lain3lain-------------------- ⃝ Lain3lain-----------------------------
⃝ Lain3lain-------------------------
E. KECELAKAAN
1anggal eja'ian
JENIS KECELAKAAN : Jam eja'ian :
1em%at eja'ian
:
⃝ 1ertu#u PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN :
⃝ 1e r%!t!ng ⃝ Pe tuga# P4 K
⃝ 1 er#ayat/terg!re# ⃝ IG ,
⃝ 1 erje%it/ter(im%it ⃝ L ain3lain-------------------------
⃝ 1erjatu( PERAWATAN
⃝ 1e rgelin+ir Nama ' !ter :
⃝ 1e rtim%a 1in'aan :
⃝ 1er&entur
⃝ 1er(iru% 5ra+un6 'e&u6 ua% %ana# KEADAAN SETELAH PEMERIKSAAN PERTAMA :
⃝ K!nta 'engan tem%eratur 5%ana#/'ingin KHUSUS KARYAWAN :
⃝ K!nta 'engan aru# li#tri ⃝ Rawat jalan 5#am&il &eerja / ti'a &eerja
⃝ K!nta 'engan &a(an imia / &4 ⃝ Rawat ina% 'i :----------- --- --- --- --- ----------------------------
⃝ K!nta 'engan !ntaminan /&a(an in"e#iu# KHUSUS PENGUNJUNG :
⃝ Lain3lain------------------------- ⃝ )er!&at jalan 'i :-----------------------------------------
⃝ ,irawat 'i :--------------------------------------------------
F.KRONOLOGI TERJADINYA KECELAKAAN
NAMA N AMA S AKSI URAIAN T ERJADINYA K ECELAKAAN
7------------------------------------------------------

84------------------------------------------------------
G. PENYEBAB KECELAKAAN
KEADAAN T IDAK A MAN PERBUATAN T IDAK A MAN
⃝ Pengamanan ti'a #em%urna ⃝ Mengerjaan tan%a wewenang
⃝ 1 an%a a lat % engaman ⃝ M engerjaan ti 'a # e#uai % r!#e'ur
⃝ 1i'a a'a ram&u / la&el . ⃝ Mengerjaan 'engan e+e%atan &er&a(aya
⃝ P eralatan r u#a ⃝ 1 i'a m eng(irauan r am&u / l a&el
⃝ , e#ain ti 'a a man ⃝ M em&uat a lat % engaman ti 'a & er"ung#i
⃝ 1ata ruang urang &ai ⃝ Menggunaan alat %engaman ti'a &er"ung#i
⃝ ; entila#i  urang & ai ⃝ P !#i#i # ia% ti 'a a man
⃝ L ingungan  erja  !t!r ⃝ ) ergurau / mengejutan
⃝ P en+a(ayaan & uru ⃝ 1 i'a m enggunaan A P,
⃝ Lain3lain------------------------- ⃝ Lain3lain-------------------------
H. FAKTOR PENDORONG KECELAKAAN
K2N,I9I ALA1 / )AAN / PR29E9 K2N,I9I PER92NIL
⃝ Alat urang %erawatan ⃝ K urang %engeta(uan / %engalaman
⃝ Penyim%anan &a(an ti'a memenu(i #tan'art ⃝ )elum mengiuti %elati(an 5(u#u# arywan
⃝ 1 i'a a 'a 9 P2 ⃝ K !n'i#i < #i / m ental
⃝ Lain3lain------------------------- ⃝ K!n'i#i ti'a e"eti"
⃝ Lain3lain-------------------------
I. TINDAKAN RUMAH SAKIT TERHADAP KEJADIAN AKIBAT YANG SAMA
⃝ Per&aian ter(a'a% !n'i#i alat/me#in/in#tala#i/%r!#e#/%ra#arana 
⃝ Pem&inaan ter(a'a% aryawan / %engunjung .
J. KERUGIAN AKIBAT KECELAKAAN
7- Jumla( (ari ti'a 'a%at ma#u erja -------(ari 5(u#u# aryawan
8- Jumla( %eerja yang ti'a ma#u arena a'anya e+elaaan ---!rang
4- Jumla( jam yang (ilang ai&at alat ti'a &er"ung#i ----jam
=- Nama alat/&agian me#in yang ru#a t!tal--------------------
>- Nama 'an jumla( &a(an yang ru#a------ ----------------------
?- )iaya %eng!&atan %engunjung yang 'itanggung R9U, 1anjung U&an

PERKIRAAN NILAI KERUGIAN Rp.........................

K-@atatan lain3lain 5yang &elum ter+au% %a'a uraian 'iata#

Pelapor Kepala I !"ala!# $ K epala R %a&a

Nama : Nama :
1an'a ta ngan 1an'a ta ngan

@atatan :

 )erian tan'a ; %a'a %ili(an

 . +!ret yang ti'a %erlu
 La%!ran 'i&uat ranga% 86 a#li untu K4R9 'an ar#i% 'i#im%an 'i unit erja