Persetujuan Atau Penolakan Tindakan (Informed Consent)
Persetujuan Atau Penolakan Tindakan (Informed Consent)
Persetujuan Atau Penolakan Tindakan (Informed Consent)
LOGO
TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan :
Nama pemberi informasi : Jabatan :
Nama penerima informasi : Hubungan dengan pasien :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Indikasi Tindakan
4
5 Tata Cara
6 Risiko Tindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
Lain-lain
10
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
penolakan tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.
Yang menyatakan
(pasien/ keluarga), Dokter Saksi
Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur _____ tahun, laki-laki/
perempuan*), Alamat __________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan _____________________
terhadap saya/___________ saya, bernama __________________, umur ____ tahun, laki-laki/
perempuan*), alamat ___________________________, No. Rekam Medik ________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya/ _________________ saya.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
penolakan tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.
Yang menyatakan
(pasien / keluarga), Dokter Saksi
Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas