Laporan Penanganan Risiko
Laporan Penanganan Risiko
Laporan Penanganan Risiko
TAHUN 2023
DAFTAR ISI................................................................................................................................................1
BAB I...........................................................................................................................................................2
A. PENDAHULUAN................................................................................................................................2
B. LATAR BELAKANG...........................................................................................................................2
C.TUJUAN..................................................................................................................................................2
BAB II..........................................................................................................................................................3
A. DASAR HUKUM................................................................................................................................3
B. DASAR TEORI...................................................................................................................................3
BAB III.........................................................................................................................................................5
METODE.....................................................................................................................................................5
BAB IV.........................................................................................................................................................7
A. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN................................................................................................7
B. PEMBAHASAN HASIL ( RESUME)..............................................................................................17
BAB V........................................................................................................................................................18
KESIMPULAN DAN SARAN..................................................................................................................18
BAB VI.......................................................................................................................................................19
PENUTUP.................................................................................................................................................19
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman
WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient
Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia perumah sakitan di Indonesia
melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan
mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-
2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas
Panggung Jaya adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan
Pasien yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi
perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan
sistem.
Puskesmas Panggung Jaya secara kontinyu melaksanakan perbaikan
untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi
faktor resiko keselamatan pasien terbentuklah tim Manajemen Resiko yang terdiri
dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan
lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan
manajemen risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di
Puskesmas.
3
BAB II
A. DASAR HUKUM
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017
tentang keselamatan pasien;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
8. PMK no.25 tahun 2019 tentang Manajemen Risiko.
B. DASAR TEORI
Manajemen risiko merupakan proses identifikasi, evaluasi, mengendalikan
dan meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen
risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang
menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya
risiko tersebut.
4
1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event yaitu insiden yang
meangkibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan medis.
2. Kejadian nyaris cedera (KNC)/ near miss yaitu terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
"keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi
alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.
4. Kejadian potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5
BAB III
METODE
URAIAN KEGIATAN
No Kegiatan 2023
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1. Membuat x
panduan sistem
pencatatan dan
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien
2. Melaksanakan x
identifikasi
resiko
pelayanan
3. Melaksanakan x x x x x x X x x x x x
pencatatan dan
pelaporan
sentinel, KTD,
KTC, KNC dan
KPC
4. Melakukan x x x x x x X x x x x x
analisis kejadian
KTD, KTC, KNC
dan KPC
4. Melakukan x x x x x x X x x x x x
tindak lanjut
5. Menentukan x
area prioritas
6. Melakukan x
FMEA
7. Rapat Tinjauan x x
Manajemen
6
BAB IV
Ruang 3 4 1 3 1 1 1 2 18 VII
Kesehatan Gigi
dan Mulut
UGD 5 4 7 3 3 1 3 2 50 IV
Rawat Inap 4 4 2 3 8 1 8 2 46 V
Sanitasi 3 4 1 3 1 1 1 2 18 VII
Kesling 8 4 7 3 7 1 7 2 74 II
Farmasi 7 4 8 3 7 1 8 2 75 I
Kepegawaian 8 4 7 3 5 1 5 2 68 III
Sarana 5 4 1 3 1 1 1 2 26 VI
prasarana
7
Hasil pelaksanaan kegiatan identifikasi risiko.
8
FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
Unit Kerja Ruang Farmasi
Proses yang SOP Pemberian Obat Kepada Pasien disosialisasikan
dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Yeti Astianti,S.ST Memimpin kegiatan analisis
resiko
Anggota Andi saputra,S.Kep 1. Identifikasi resiko
Resi Fernayanti Saputri , Amd.Keb 2. Analisis resiko
Ns.Rian Novrianto, S.Kep 3. Sebagai pelaksana
Pelayanan ruang farmasi
sesuai kebutuhan pasien
4. Bertanggung jawab pada
pelayanan dan monitoring
di ruang farmasi
Sekretaris Eka Yuliana, Amd.Keb Mencatat segala kegiatan
analis resiko dan membuat
pelaporan yang dilaporkan
kepada ketua tim FMEA
10
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure
mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Petugas farmasi Salah identitas, resep Resep tdak tepat
menerima resep tertukar sasaran
2 Petugas farmasi menulis Salah menuliskan Waktu tunggu pelayanan
nomor antrian pada resep nomor antrian karena farmasi menjadi lebih
dan memberikan nomor pasien terlalu banyak lama
antrian pada pasien
3 Petugas mengecek Petugas tidak teliti Salah dalam memberikan
kelengkapan resep membaca resep, salah obat, pelayanan
membaca resep terlambat
4 Petugas mengkonfirmasi Petugas lupa Resep tidak sesuai,
dengan penulis resep jika mengkonfirmasi salah memberikan obat
tidak sesuai
5 Pemberian etiket obat salah tulis nama, Pasien tertukar, salah
aturan pakai dan dosis obat, salah aturan
warna etiket pemakaian obat
6 Petugas mengambilkan Petugas salah Pasien salah minum
obat sesuai resep mengambil obat obat, pasien tidak
karena ada obat yang membaik
mirip
7 Petugas mengecek ulang Petugas tidak Pasien salah minum
kesesuaian obat dengan mengecek ulang obat, pasien tidak
resep membaik
8 Penyerahan obat kepada Obat tertukar, salah Pasien salah minum obat
pasien identitas
11
identitas pasien dicek
kesesuain
antara
resep
dengan
penerima
resep
2 Petugas Salah Waktu tunggu Petugas kurang Lebih teliti
farmasi menulis menuliskan pelayanan teliti, petugas lagi dalam
nomor antrian nomor antrian farmasi menjadi yang tertinggal bekerja,
pada resep dan karena pasien lebih lama di apotek mengupay
memberikan terlalu tersisa 1 orang akan
nomor antrian banyak, petugas
pada pasien nomor antrian yang
tertukar berjaga di
ruang
farmasi
tidak
tersisa 1
orang
3 Petugas Petugas tidak Salah dalam Tulisan penulis Jika ada
mengecek mengecek memberikan resep tidak tulisan
kelengkapan kelengkapan obat, pelayanan jelas, petugas resep
resep resep terlambat apotek terburu- yang tidak
buru dalam jelas,
membaca menanyak
resep an
kembali
kepada
penulis
resep
4 Petugas Petugas lupa Resep tidak Tulisan penulis Jika ada
mengkonfirmasi mengkonfirm sesuai, salah resep tidak tulisan
dengan penulis asi memberikan jelas, petugas resep
resep jika tidak obat malas yang tidak
sesuai mengkonfirmasi jelas,
kepada dokter menanyak
penulis resep an
kembali
kepada
penulis
resep
5 Pemberian salah tulis Pasien tertukar, Petugas tidak setiap
etiket obat nama, aturan salah dosis obat, teliti menulis
pakai dan salah aturan etiket
warna etiket pemakaian obat harus
segera
12
disesuaika
n dengan
resep,nam
anya
harus
sesuai
6 Petugas Petugas Pasien salah Petugas tidak Lebih teliti
mengambilkan salah minum obat, teliti, system dalam
obat sesuai mengambil pasien tidak penyusunan mengambi
resep obat karena membaik obat di ruang l obat,
ada obat farmasi tidak penyusun
yang mirip menggunakan an obat
system LASA mengguna
kan
system
LASA
7 Petugas Petugas tidak Pasien salah Petugas tidak Mengecek
mengecek mengecek minum obat, mengkonfirmasi ulang
ulang ulang pasien tidak ulang kesesuain
kesesuaian membaik resep
obat dengan dengan
resep penerima
resep
8 Penyerahan Obat tertukar, Pasien tidak Petugas salah Mengecek
obat kepada salah membaik menyerahkan kembali
pasien identitas obat saat
menyerah
kan obat
13
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut
Tahapan Proses Failure Kemungkinan Akibat Kemung Tingkat Kemudahan RPN Upaya Indikator
Modes sebab kinan keparaha dideteksi (OxSxD) yang untuk
terjadiny n (Detectabilit dilakukan mengukur
a ( Severity y) keberhasila
(Occurr ) n dari solusi
ence)
Petugas farmasi Salah Petugas Resep tdak 5 3 2 30 Pada saat Tepat
menerima resep identitas, kurang teliti, tepat sasaran menerima identitas
resep Petugas tidak resep
tertukar mencocokkan harus
identitas dicek
pasien kesesuain
antara
resep
dengan
penerima
resep
Petugas farmasi Salah Petugas Waktu tunggu 3 3 2 18 Lebih teliti Teliti bekerja
menulis nomor menuliskan kurang teliti, pelayanan lagi dalam
antrian pada nomor petugas yang farmasi bekerja,
resep dan antrian tertinggal di menjadi lebih mengupay
memberikan karena apotek tersisa lama akan
nomor antrian pasien terlalu 1 orang petugas
pada pasien banyak, yang
nomor berjaga di
antrian ruang
tertukar farmasi
tidak
14
tersisa 1
orang
Petugas Petugas tidak Tulisan Salah dalam 3 2 2 12 Mengecek Tulisan
mengecek mengecek penulis resep memberikan kembali resep jelas,
kelengkapan kelengkapan tidak jelas, obat, kelengkap cek ulang
resep resep petugas pelayanan an resep kelengkapa
apotek terlambat n resep
terburu-buru
dalam
membaca
resep
Petugas Petugas lupa Tulisan Resep tidak 2 5 2 20 Jika ada KOnfirmasi
mengkonfirmasi mengkonfirm penulis resep sesuai, salah tulisan ulang jika
dengan penulis asi tidak jelas, memberikan resep tulisan tidak
resep jika tidak petugas malas obat yang tidak jelas
sesuai mengkonfirma jelas,
si kepada menanyak
dokter an
ppenulis resep kembali
kepada
penulis
resep
Pemberian etiket salah tulis Petugas tidak Pasien 4 4 2 32 setiap Dosis benar,
obat nama, aturan teliti tertukar, salah menulis pemakaian
pakai dan dosis obat, etiket benar,
warna etiket salah aturan harus pasien tepat
pemakaian segera
obat disesuaika
n dengan
resep,nam
15
anya
harus
sesuai
Petugas Petugas Petugas tidak Pasien salah 4 6 3 72 Teliti Tepat obat,
mengambilkan salah teliti, system minum obat, dalam tepat pasien
obat sesuai mengambil penyusunan pasien tidak mengambi
resep obat karena obat di ruang membaik l obat,
ada obat farmasi tidak penyusun
yang mirip menggunakan an obat
system LASA menggnak
an LASA
Petugas Petugas tidak Petugas tidak Pasien salah 3 5 3 45 Mengecek Cek ulang
mengecek ulang mengecek mengkonfirma minum obat, kembali
kesesuaian obat ulang si ulang pasien tidak obat yang
dengan resep membaik ingin
diserahka
n
Penyerahan Obat tertukar, Petugas tidak Pasien tidak 3 5 4 60 Teliti Tepat
obat kepada salah teliti membaik dalam pasien,
pasien identitas menyerah tepat obat
kan obat
16
VII. Tetapkan threshold untukmemilih failure mode yang akan diselesaikan
dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)
VIII. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
YA
TIDAK
Cek kelengkapan resepCek kelengkapan resep Tiap menulis etiket harus segera
disesuaikan dengan resep
Memberi etiket lengkapMemberi etiket lengkap
17
B. PEMBAHASAN HASIL ( RESUME)
Berdasarkan penilaian area prioritas di puskemas Panggung Jaya yaitu
ruang farmasi dilakukan manajemen risiko prosedur pemberian obat
menggunakan FMEA.
A. Kesimpulan
Dari hasil penilaian identifikasi resiko terdapat 1 KNC yang segera ditindak lanjuti.
B. Saran
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti resiko,
kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan kegiatan di puskesmas
Panggung Jaya
18
BAB VI
PENUTUP
A. EVALUASI
Terdapat kesalahan pemberian obat pada pasien di bulan Januari 2023 hal ini terjadi
karena masih kurangnya ketelitian petugas dalam pembacaan resep yang diberikan
dokter.
C. TINDAK LANJUT
.Sudah dilaksanakan
D. EVALUASI
Ketelitian petugas pemberian obat kepada pasien dan komunikasi dengan dokter sudah
membaik, sehingga tidak ditemukan lagi kejadian kesalahan pemberian obat, monitoring
pelaksanaan SOP pemberian obat terus dilakukan.
19
20