BHP Medik Lab
BHP Medik Lab
BHP Medik Lab
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota.
Sub Kegiatan : Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat.
Kode Rekening : 5. 1. 02. 01. 01. 0036
Tahun Anggaran : 2021
KWITANSI
Terbilang : Enam Juta Lima Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Rupiah.-
Pagimana, 2021
Mengetahui,
Kepala FKTP Pagimana Bendahara JKN Yang Menerima,
CV. Sarana Berkah Mandiri
(materai 10.000)
Selaku Kepala Puskesmas dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
verifikasi terhadap dokumen pengadaan barang/jasa yang telah diperiksa oleh Panitia Pemeriksa
Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Pagimana dan telah diterima oleh Pengurus Barang Puskesmas
Pagimana (terlampir).
3. Kontrak/SPK/Nota Pesanan
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
URIP S. TAMBEO
NIP. 19680112 198803 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGIMANA
Mohon kiranya dapat dilayani untuk keperluan Belanja Pengadaan BHP Medik, Kegiatan
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten /
Kota Tahun Anggaran 2021.
Pagimana, 2021
NAMA KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tkt. Daerah Kab/Kota
Pagimana, 2021
Pada hari ini ……..…..…. Tanggal ……………...…. Bulan ...…..……….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, bertempat di ................................................................. berdasarkan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai, Nomor : 800 / 7152 / Dinkes, Tanggal 05 Januari 2021, yang bertanda tangan
dibawah ini :
Masing–masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang / jasa yang di pesan dari :
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
NAMA KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tkt. Daerah Kab/Kota
……………………….
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai Nomor : 800 / 7153 / Dinkes,
Tanggal 05 Januari 2021, telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia
barang……………………….......................... sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang
Puskesmas Pagimana Nomor :............../ P2B-Pkm.Pgmn / 2021, tanggal ..........................................
Bulan .............................. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pagimana, 2021
NAMA KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tkt.Daerah
Kab/Kota.
Pagimana, 2021
Yang menyerahkan, Yang menerima,
Penyedia Barang Penyimpan Barang
CV. Sarana Berkah Mandiri Puskesmas Pagimana
Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa
Bahan Habis Pakai Medik Tahun Anggaran 2021 (Daftar Terlampir).
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pagimana, 2021
NAMA KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tkt.Daerah
Kab/Kota.
Pagimana, 2021