Lampiran 1

Standar Prosedur Operasional

POLITEKNIK KESEHATAN
DENPASAR JURUSAN
KEPERAWATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)
TINDAKAN KEPERAWATAN
PEMBERIAN SELIMUT HANGAT

Pengertian Selimut hangat adalah suatu alat yang

digunakan untuk menghangatkan tubuh pasien
ketika mengalami hipotermia
Tujuan Membantu mempertahankan suhu tubuh pasien
dalam rentang normal
Prosedur : 1. Baki atau trolly
Persiapan alat 2. Dua buah selimut yang telah dihangatkan
3. Thermometer
4. Handscoen

Preinteraksi 1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis

pasien (indikasi/instruksi dokter,
kontraindikasi dan hal lain yang
diperlukan)
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
Tahap Orientasi 1. Beri salam, panggil pasien dengan
namanya dan memperkenalkan diri (untuk
pertemuan pertama)
2. Menanyakan keluhan pasien
3. Jelaskan tujuan, prosedur, hal yang perlu
dilakukan pasien.
4. Berikan kesempatan kepada pasien/

41
 keluarga bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
Tahap kerja 1. Jaga privacy pasien.
2. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
3. Atur pasien pada posisi yang nyaman dan
sesuai dengan kebutuhan
4. Lakukan pengukuran suhu tubuh pasien
5. Letakkan selimut hangat pertama diatas
tempat tidur
6. Rapikan sisi kanan dan kiri selimut
7. Letakkan selimut hangat kedua diatas
pasien
Terminasi 1. Evaluasi perasaan pasien, simpulkan hasil
kegiatan, berikan umpan balik positif
2. Rapikan alat
3. Cuci tangan
Dokumentasi Catat hasil kegiatan di dalam catatan
keperawatan

42
 Lampiran 2

Laporan Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada Tn. S

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar
Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563
Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama : Tn. S
Tanggal Lahir/Umur : 31-12-1975
No RM : 6965xx ASUHAN KEPERAWATAN
Jenis Kelamin : Laki - laki PERIOPERATIF
PREOPERATIF
DATA UMUM
TANGGAL: 16 April 2021 KAMAR OPERASI: Alergi Obat:
WAKTU OPERASI JAM NO. KAMAR OPERASI : OK 7  Ya, Jenis
Masuk Ruang 08.50 WITA DIAGNOSA PRE OPERASI Obat:.......................................
Persiapan Fraktur Os Maxilla Sinsitra  Tidak
Masuk Kamar Operasi 08.55 WITA Jenis Operasi:
Anastesi Mulai 09.00 WITA  Elektif
Anastesi Selesai 11.00 WITA DIAGNOSA POST OPERASI  Emergency
Fraktur Os Maxilla Sinistra Post  One Day Car
ORIF Miniplate + H0
 Re-operasi
Operasi Mulai 09.10 WITA Jenis Anastesi
Operasi Selesai 11.00 WITA  GA
Keluar Kamar Operasi 11.10 WITA TINDAKAN  RA
Masuk RR 11.10 WITA ORIF Miniplate  LA
Keluar RR 12.00 WITA
TIM OPERASI
Dokter Bedah 1 dr. Darmawan Dokter Anastesi dr. Jayati, Sp.An Perawat Sirkuler Ns. Sanjaya
Sp.B

Dokter Bedah 2 Asisten Anastesi Perawat Instrumen Ns. Dewa

Ayu

Asisten Bedah Perawat Anastesi Ns. Muliarta Petugas Lain Ns. Sang
Nyoman

PENGKAJIAN (DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF
Pasien megeluh:  Cemas  Nyeri Pusing  Haus  Mual
 ................  ...................  ..................  ......................

DATA OBYEKTIF
Vital Sign TD:120/80mmHg Nadi: 84 RR:16 x/menit Suhu: 36,6 oC SaO2 : 99%
x/mnt

43
 BB: 70 kg TB: 165 cm
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
Normal  Batuk/pilek Normal  Kelainan  Normal
 Asma  Terintubasi jantung bawaan  GCS: 15
 Napas dibantu  .......................... Hipertensi  E: 4 V: 5 M: 6
..................................
 Perdarahan
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
Normal  Gagal Ginjal Normal  Terpasang NGT  Normal
 Kateter Urin  ..........................  Hepatitis  Fraktur pada Os Maxilla Sinistra
 ..... ...................................  .............................

DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAINNYA

11/04/2021 Fraktur pada zygomatic arch, SARS-Cov-2-Antigen Test : Negatif
Leukosit (WBC) 11,40 10^3/uL (High) zygomatic bone kiri, dinding
HGB 15,8 g/dL (Normal) lateral-anterior sinus maxillaris
HCT 47,6% (Normal) kiri disertai hemosinus maxillaris
RBC 5,5910^6/uL (Normal) bilateral, ethmoid bilateral.

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami  HE prosedur operasi
kegagalan ditandai dengan tampak tegang dan gelisah, merasa  Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
khawatir dengan akibat tindakan operasi
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Melakukan handover dan mengevaluasi kelengkapan dokumen pre operasi  Lengkap 
Tidak,...................
 Memperkenalkan diri petugas kamar operasi pada pasien  Ya 
Tidak,...................
 Memberikan orientasi dan informasi lingkungan  Pasien mengerti 
Tidak,...................
 Memberikan HE tentang prosedur operasi Pasien mengerti 
Tidak,...................
 Mengobservasi vital sign (hasil ada pada catatan anastesi)  Ya 
Tidak,...................
 Memasang/evaluasi akses intravena  Lancar 
Lokasi: Tangan Tidak,...................
Kanan
Ukuran: 18
Nama pemasang:
Perawat ruang astina
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan  Supine  Lateral
................................
 Menyiapkan mesin anastesi  Siap 
Tidak,...................
 Menyiapkan alat dan obat anastesi  Siap 
Tidak,...................
 Membantu pemberian premedikasi Ya 
Tidak,...................
Memonitor efek pemberian premedikasi  Ya 
Tidak,...................
 Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan  Siap 
Tidak,...................
 Menyiapkan lingkungan kamar operasi  Siap 
Tidak,...................
 Melakukan sign in Ya 
Tidak,...................
 Memberikan antibiotika sesuai instruksi dokter Ya 
Jenis:Ceftriaxone Tidak,...................
Jam: 08.50 WITA

44
Keterangan Lain

Nama Perawat: Tanda Tangan

Putu Ayu Sutarini Dewi

INTRAOPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
Data Subyektif: Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:
TD:120/80 mmHg Nadi: 84x/mnt RR:16x/mnt
Data Obyektif: Suhu OK: 17.8 oC Kelembaban OK: 45 % Suhu: 36,6 oC SaO2: 99% Skala Nyeri: 4
Set instumen steril yang disiapkan Alat lain yang disiapkan Jenis anastesi yang
diberikan
 Set dasar  Set jas operasi  Microscope  GA ..................................
Set Khusus (Implant box,  Set drapping  C-arm  RA ..................................
Elektro surgical motor, drill,  ...........................................  ..........................................  LA
screw)

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder)

 Napas spontan  Hemodinamik stabil  DPO  Normal
 Napas dibantu  Hipotensi  Composmentis  Kateter Urin
 Terintubasi  Hipertensi  ........................................... 
 ...........................................  ...........................................  ........................................... ...........................................

...........................................
B5 (Bowel) B6 (Bone) Posisi Pasien Kontrol Suhu
 Puasa  Normal  Supinasi  Litotomi  Selimut/matras
 Terpasang NGT  Terpasang gips  Lateral kiri  Trendelenburg penghangat
 ...........................................  Terpasang mini plat  Lateral kanan  ......................  Cairan hangat
 ...........................................  ...........................................  Pronasi  ......................  Infuse warmer

............................................
 Pemasangan/evaluasi kateter urin Diatermy
Ukuran: Nama Pemasang:  Bipolar  Monopolar
 NGT No:...................... Nama Pemasang: Alat bantu Posisi Pasien
 Lateral support  Head ring
 Bantal  Stirups
 Arm board 
..............................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif  Lakukan general precaution
 Siapkan alat operasi secara steril
 Lakukan desinfeksi area operasi
 Delegatif pemberian antibiotik
 Lakukan penutupan lapangan operasi dengan steril
Nama Perawat Pengkaji Tanda Tangan Perawat Pengkaji

Putu Ayu Sutarini Dewi

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

 Mendampingi dan mengantar pasien pindah ke meja operasi  Pasien di meja Operasi didampingi tim operasi
 Memberi dukungan psikologis, mengkomunikasikan setiap  Pasien menyatakan siap menjalani operasi
tindakan yang akan dilakukan dan menjaga privacy pasien  Pasien masih cemas
 Memasang bedside monitor dan melakukan observasi vital  Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik
sign
 Kolaborasi dalam pemberian anastesi  Pemberian anastesi berjalan lancar
 Mengatur posisi pasien untuk pembedahan serta mencegah  Posisi diatur, cedera tidak terjadi
terjadinya cedera akibat posisi pembedahan  Ada cedera akibat posisi pembedahan

45
 Melakukan pencegahan kerusakan integritas kulit yang  Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
tertekan dengan memberi alas lembut, mengikat dengan baik  Ada kerusakan integritas kulit akibat posisi pembedahan
dan mengobservasi keutuhan kulit yang tertekan
 Mencukur daerah operasi  Daerah operasi bersih
 Tidak diperlukan pencukuran daerah operasi
 Melakukan prosedur septik pembedahan (scrubbing,  Prosedur terlaksana sesuai standar yang berlaku
gowning, gloving, penataan instrumen bedah)
 Melakukan penghitungan intraoperatif (sesuai ceklist alat)  Penghitngan benar sesuai ceklist
 Melakukan/memfasilitasi tindakan skin preparation dan Preparation solution yang digunakan:
drapping  Povidon iodine  Alkohol
 Chlorexidine  Alkohol  Lainnya................
 Melakukan/memfasilitasi tindakan penggunaan diatermi  Diatermi berfungsi baik  Tidak diperlukan
 Memasang dan memonitor penggunaan torniquet  Terpasang dan termonitor  Tidak diperlukan
 Melakukan time out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist
 Memfasilitasi penggunaan anastesi lokal Nama Lokasi Total dosis
obat

 Melakukan instrumentasi teknik dan kolaborasi  Instrumentasi berjalan lancar

pembedahan
 Kolaborasi pencucian luka Jenis cairan yang digunakan Kondisi hangat Total volume
 .....................................  Ya  Tidak ml
 .....................................  Ya  Tidak ml
 Melakukan penutupan luka dan perawatan drain Lokasi Tipe dressing
Ukuran drain No: .............................................................. luka
Lokasi drain : ..............................................................   Tulle grass 
  
  
 Mengobservasi keutuhan kulit daerah pemasangan plat  Utuh  Tidak,
diatermi Jelaskan...........................
 Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi No. Nama Bahan Tipe fiksasi

 Melakukan sign out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist time out
 Kolaborasi dalam pengakhiran anastesi  Pengakhiran anastesi berjalan baik
 Evaluasi kondisi pasien sebelum meninggalkan kamar  KU : Pasien tampak lemas Respirasi: 16x/menit
operasi  TD : 100/70 mmHg Suhu :
 Nadi : 76x/menit Saturasi : 99%
 Jumlah cairan infus : 700 cc Jumlah perdarahan: cc
 Jumlah transfusi : - cc Jumlah urine : cc
 Mengantar pasien pindah ke RR  Pasien sudah di RR, dilakukan handover dengan petugas RR
ITEM YANG SENGAJA DITINGGAL DI DALAM ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KE
TUBUH PASIEN (SEMENTARA) PASIEN/KELUARGA/PETUGAS LAIN

KETERANGAN TAMBAHAN

PERAWAT ANASTESI PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT SIRKULER

Nama : Ns. Muliarta Nama : Ns. Dewa Ayu Nama : Ns. Sanjaya
Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan:
Jam : Jam : Jam :

FORM PENGHITUNGAN
Jenis/Nama item yang Penghitungan Penambahan Total Penghitungan Penambahan Tota Penghitungan
dihitung awal item tambah pertama kedua l akhir
an tam
baha
n
Kasa kecil 20 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 20
Kasa besar -

46
Kasa reyteq -
Deepers -
Needles atraumatic 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2
Needles ordinary 0
Syringe needle 0
Arteri klem 5 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 5

Penghitungan awal Penghitungan pertama Penghitungan Keterangan

akhir
Nama & tanda tangan Ns. Dewa Ayu Ns. Dewa Ayu Ns. Dewa
perawat instrumen Ayu
Nama & tanda tangan Ns. Sanjaya Ns. Sanjaya Ns. Sanjaya
perawat sirkuler
Benar penghitungan  Ya  Tidak. Jika tidak, sepengetahuan dokter  Ya  Tidak
Dilakukan x-ray  Ya  Tidak

POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF
Pasien mengeluh:  Mual  Nyeri  Pusing  Haus  Kedinginan
...........................  .......................  ..........................   ....................
...........................
..
DATA OBYEKTIF
Vital sign TD: 110/70 mmHg Nadi: 76 x/mnt RR: 16x/mnt Suhu: 34,5 oC SaO2: 99 %
Skala nyeri:

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)

 Napas spontan  Terpasang OTT  Normal  Hipotensi  Normal .....................
 Napas dibantu  Mendapat terapi  Hipertensi  ..........................  DPO
................................. oksigen  Perdarahan  ..........................
...
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (3)
 Normal  .............................  Normal  Terpasang NGT  Normal  ....................
 Kateter urin .............................  Puasa  ..........................  Fraktur
 .............................. .......................  .......................... 
................................... ...........................
..
DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAINNYA

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

Hipotermia berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan Monitor suhu tubuh
rendah ditandai dengan menggigil, suhu tubuh dibawah normal, Sediakan lingkungan yang hangat
kulit teraba dingin Lakukan penghangatan pasif eksternal

47
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Melakukan handover pasien  Terlaksana dengan baik
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan  Posisi pasien Supinasi
 .................................................................
 Memberikan terapi oksigen  Ya, ..........................................................
 Mengobservasi vital sign  Pasien terobservasi (terdokumentasi pada
catatan anastesi)
 Mengobservasi intake dan output  Ya  Tidak
 Mengobservasi kondisi luka operasi dan drain  Tidak ada tanda perdarahan aktif
 Ditemukan tanda perdarahan aktif
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik  Ya  Tidak
 ................................
 Melakukan kolaborasi manajemen mual/muntah  Ya  Tidak
 ................................
 Melakukan pencegahan/penanganan pasien hipotermi/menggigil  Ya  Tidak
 ................................
 Melakukan penilaian Bromage score Nilai: 0
 Melakukan penilaian aldrette score Nilai: 9
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses recovery  Ya  Tidak
 Evaluasi kondisi pasien sebelum pindah ke ruang perawatan/pulang ke rumah
Kesadaran: Nadi: 88x/menit Saturasi: 99%
TD : 120/70 mmHg Suhu: 35,50C Bromage score: 0 Aldrette score: 9
RR : 16x/menit Keluhan lain:
 Handover dengan petugas ruangan
KETERANGAN LAIN

Nama Perawat: Tanda Tangan

Putu Ayu Sutarini Dewi

48
 Lampiran 3

Laporan Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada Tn. D

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar
Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563
Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama : Tn. D
Tanggal Lahir/Umur : 31-12-1987
No RM : 6970xx ASUHAN KEPERAWATAN
Jenis Kelamin : Laki – laki PERIOPERATIF
PREOPERATIF
DATA UMUM
TANGGAL: 26 April 2021 KAMAR OPERASI: Alergi Obat:
WAKTU OPERASI JAM NO. KAMAR OPERASI : OK 10  Ya, Jenis Obat:.......................................
Masuk Ruang 08.40 WITA DIAGNOSA PRE OPERASI  Tidak
Persiapan Close Fraktur Os Tibia 1/3 Medial
Masuk Kamar Operasi 08.45 WITA Dextra Jenis Operasi:
Anastesi Mulai 08.50 WITA  Elektif  Emergency
Anastesi Selesai 11.00 WITA DIAGNOSA POST OPERASI  One Day Car  Re-operasi
Operasi Mulai 08.58 WITA Close Fraktur Os Tibia 1/3 Medial Jenis Anastesi
Dextra+ Post ORIF
Operasi Selesai 11.00 WITA  GA ...................................
Keluar Kamar Operasi 11.05 WITA TINDAKAN  RA : Spinal Anestesi
Masuk RR 11.05 WITA ORIF  LA
Keluar RR 11.55 WITA
TIM OPERASI
Dokter Bedah 1 dr. Yoga, Sp.OT Dokter Anastesi dr. Apang , Perawat Sirkuler Ns. Rita
Sp.An

Dokter Bedah 2 Asisten Anastesi Perawat Instrumen Ns. Puja

Asisten Bedah Ns. Tangsub Perawat Anastesi Gede Eka Petugas Lain

PENGKAJIAN (DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF
Pasien megeluh:  Cemas  Nyeri Pusing  Haus  Mual
 ................  ...................  ..................  ......................

DATA OBYEKTIF
Vital Sign TD:120/80mmHg Nadi: 89 x/mnt RR:16 x/menit Suhu: 36 oC SaO2 : 99%
BB: 60 kg TB: 170 cm
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
Normal  Batuk/pilek Normal  Kelainan jantung  Normal
 Asma  Terintubasi bawaan  GCS: 15

49
 Napas dibantu  .......................... Hipertensi  E: 4 V: 5 M: 6
..................................
 Perdarahan
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
Normal  Gagal Ginjal Normal  Terpasang NGT  Normal
 Kateter Urin  ..........................  Hepatitis  Fraktur pada Os Tibia Dextra
 ..... ...................................  .............................

DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAINNYA

11/04/2021 SARS-Cov-2-Antigen Test : Negatif
Leukosit (WBC) 11,40 10^3/uL (High)
HGB 15,8 g/dL (Normal)
HCT 47,6% (Normal)
RBC 5,5910^6/uL (Normal)

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami  HE prosedur operasi
kegagalan ditandai dengan tampak tegang dan gelisah, merasa  Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
khawatir dengan akibat tindakan operasi

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Melakukan handover dan mengevaluasi kelengkapan dokumen pre operasi  Lengkap  Tidak,...................
 Memperkenalkan diri petugas kamar operasi pada pasien  Ya  Tidak,...................
 Memberikan orientasi dan informasi lingkungan  Pasien mengerti  Tidak,...................
 Memberikan HE tentang prosedur operasi Pasien mengerti  Tidak,...................
 Mengobservasi vital sign (hasil ada pada catatan anastesi)  Ya  Tidak,...................
 Memasang/evaluasi akses intravena  Lancar  Tidak,...................
Lokasi: Tangan
Kanan
Ukuran: 18
Nama pemasang:
Perawat ruang astina
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan  Supine  Lateral
................................
 Menyiapkan mesin anastesi  Siap  Tidak,...................
 Menyiapkan alat dan obat anastesi  Siap  Tidak,...................
 Membantu pemberian premedikasi Ya  Tidak,...................
Memonitor efek pemberian premedikasi  Ya  Tidak,...................
 Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan  Siap  Tidak,...................
 Menyiapkan lingkungan kamar operasi  Siap  Tidak,...................
 Melakukan sign in Ya  Tidak,...................
 Memberikan antibiotika sesuai instruksi dokter Ya  Tidak,...................
Jenis:Ceftriaxone
Jam: 08.40 WITA
Keterangan Lain

Nama Perawat: Putu Ayu Sutarini Dewi Tanda Tangan

INTRAOPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
Data Subyektif: - Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:
TD:120/80 mmHg Nadi: 89x/mnt RR:16x/mnt
Data Obyektif: Suhu OK: 17.8 oC Kelembaban OK: 45 % Suhu: 36oC SaO2: 99% Skala Nyeri: -
Set instumen steril yang disiapkan Alat lain yang disiapkan Jenis anastesi yang diberikan
 Set dasar  Set jas operasi  Microscope  GA ..................................
 Set drapping  C-arm  RA ..................................

50
Set Khusus (Ortho Set yang  ..........................................  LA
berisi implant box, elektro
surgical motor, drill, screw)

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder)

 Napas spontan  Hemodinamik stabil  DPO  Normal
 Napas dibantu  Hipotensi  Composmentis  Kateter Urin
 Terintubasi  Hipertensi  ...........................................  ...........................................
 ...........................................  ...........................................  ...........................................  ...........................................
B5 (Bowel) B6 (Bone) Posisi Pasien Kontrol Suhu
 Puasa  Normal  Supinasi  Litotomi  Selimut/matras penghangat
 Terpasang NGT  Terpasang gips  Lateral kiri  Trendelenburg  Cairan hangat
 ...........................................  Terpasang plate  Lateral kanan  ......................  Infuse warmer
 ...........................................  ...........................................  Pronasi  ......................  ............................................
 Pemasangan/evaluasi kateter urin Diatermy
Ukuran: Nama Pemasang:  Bipolar  Monopolar
 NGT No:...................... Nama Pemasang: Alat bantu Posisi Pasien
 Lateral support  Head ring
 Bantal  Stirups
 Arm board  ..............................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif  Lakukan general precaution
 Siapkan alat operasi secara steril
 Lakukan desinfeksi area operasi
 Delegatif pemberian antibiotik
 Lakukan penutupan lapangan operasi dengan steril
Nama Perawat Pengkaji Tanda Tangan Perawat Pengkaji

Putu Ayu Sutarini Dewi

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

 Mendampingi dan mengantar pasien pindah ke meja operasi  Pasien di meja Operasi didampingi tim operasi
 Memberi dukungan psikologis, mengkomunikasikan setiap  Pasien menyatakan siap menjalani operasi
tindakan yang akan dilakukan dan menjaga privacy pasien  Pasien masih cemas
 Memasang bedside monitor dan melakukan observasi vital  Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik
sign
 Kolaborasi dalam pemberian anastesi  Pemberian anastesi berjalan lancar
 Mengatur posisi pasien untuk pembedahan serta mencegah  Posisi diatur, cedera tidak terjadi
terjadinya cedera akibat posisi pembedahan  Ada cedera akibat posisi pembedahan
 Melakukan pencegahan kerusakan integritas kulit yang  Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
tertekan dengan memberi alas lembut, mengikat dengan baik  Ada kerusakan integritas kulit akibat posisi pembedahan
dan mengobservasi keutuhan kulit yang tertekan
 Mencukur daerah operasi  Daerah operasi bersih
 Tidak diperlukan pencukuran daerah operasi
 Melakukan prosedur septik pembedahan (scrubbing,  Prosedur terlaksana sesuai standar yang berlaku
gowning, gloving, penataan instrumen bedah)
 Melakukan penghitungan intraoperatif (sesuai ceklist alat)  Penghitngan benar sesuai ceklist
 Melakukan/memfasilitasi tindakan skin preparation dan Preparation solution yang digunakan:
drapping  Povidon iodine  Alkohol
 Chlorexidine  Alkohol  Lainnya................
 Melakukan/memfasilitasi tindakan penggunaan diatermi  Diatermi berfungsi baik  Tidak diperlukan
 Memasang dan memonitor penggunaan torniquet  Terpasang dan termonitor  Tidak diperlukan
 Melakukan time out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist
 Memfasilitasi penggunaan anastesi lokal Nama Lokasi Total dosis
obat

 Melakukan instrumentasi teknik dan kolaborasi pembedahan  Instrumentasi berjalan lancar

51
 Kolaborasi pencucian luka Jenis cairan yang digunakan Kondisi hangat Total volume
 .....................................  Ya  Tidak ml
 .....................................  Ya  Tidak ml
 Melakukan penutupan luka dan perawatan drain Lokasi Tipe dressing
Ukuran drain No: .............................................................. luka
Lokasi drain : ..............................................................   Tulle grass 
  
  
 Mengobservasi keutuhan kulit daerah pemasangan plat  Utuh  Tidak,
diatermi Jelaskan...........................
 Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi No. Nama Bahan Tipe fiksasi

 Melakukan sign out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist time out
 Kolaborasi dalam pengakhiran anastesi  Pengakhiran anastesi berjalan baik
 Evaluasi kondisi pasien sebelum meninggalkan kamar  KU : Pasien tampak lemas Respirasi: 16x/menit
operasi  TD : 100/70 mmHg Suhu :
 Nadi : 76x/menit Saturasi : 99%
 Jumlah cairan infus : 700 cc Jumlah perdarahan: cc
 Jumlah transfusi : - cc Jumlah urine : cc
 Mengantar pasien pindah ke RR  Pasien sudah di RR, dilakukan handover dengan petugas RR
ITEM YANG SENGAJA DITINGGAL DI DALAM ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KE
TUBUH PASIEN (SEMENTARA) PASIEN/KELUARGA/PETUGAS LAIN

KETERANGAN TAMBAHAN

PERAWAT ANASTESI PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT SIRKULER

Nama : Gede Eka Nama : Ns. Puja Nama : Ns. Rita
Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan:
Jam : Jam : Jam :

FORM PENGHITUNGAN
Jenis/Nama item yang Penghitun Penambahan Total Penghitungan Penambahan Total Penghitungan
dihitung gan awal item tambah pertama kedua tambah akhir
an an
Kasa kecil 20 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 20
Kasa besar -
Kasa reyteq -
Deepers -
Needles atraumatic 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2
Needles ordinary 0
Syringe needle 0
Arteri klem 5 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 5

Penghitungan awal Penghitungan pertama Penghitungan Keterangan

akhir
Nama & tanda tangan Ns. Rita Ns. Rita Ns. Rita
perawat instrumen
Nama & tanda tangan Ns. Puja Ns. Puja Ns. Puja
perawat sirkuler
Benar penghitungan  Ya  Tidak. Jika tidak, sepengetahuan dokter  Ya  Tidak
Dilakukan x-ray  Ya  Tidak

52
POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF
Pasien mengeluh:  Mual  Nyeri  Pusing  Haus  Kedinginan
...........................  .......................  ..........................  ....................
DATA OBYEKTIF
Vital sign TD: 120/80 mmHg Nadi: 76 x/mnt RR: 16x/mnt Suhu: 34.8 oC SaO2: 99 %
Skala nyeri:

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)

 Napas spontan  Terpasang OTT  Normal  Hipotensi  Normal .....................
 Napas dibantu  Mendapat terapi  Hipertensi  ..........................  DPO
.................................... oksigen  Perdarahan  ..........................
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
 Normal  .............................  Normal  Terpasang NGT  Normal  ....................
 Kateter urin ............................. Puasa  ..........................  Fraktur
 ................................... .............................. .......................  .......................... 
...........................
..
DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAINNYA

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

Hipotermia berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan Monitor suhu tubuh
rendah ditandai dengan menggigil, suhu tubuh dibawah normal,
kulit teraba dingin Sediakan lingkungan yang hangat

Lakukan penghangatan pasif eksternal

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Melakukan handover pasien  Terlaksana dengan baik
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan  Posisi pasien Supinasi
 .................................................................
 Memberikan terapi oksigen  Ya, ..........................................................
 Mengobservasi vital sign  Pasien terobservasi (terdokumentasi pada
catatan anastesi)
 Mengobservasi intake dan output  Ya  Tidak
 Mengobservasi kondisi luka operasi dan drain  Tidak ada tanda perdarahan aktif
 Ditemukan tanda perdarahan aktif
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik  Ya  Tidak
 ................................
 Melakukan kolaborasi manajemen mual/muntah  Ya  Tidak
 ................................
 Melakukan pencegahan/penanganan pasien hipotermi/menggigil  Ya  Tidak
 ................................
 Melakukan penilaian Bromage score Nilai: 0
 Melakukan penilaian aldrette score Nilai: 9
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses recovery  Ya  Tidak
 Evaluasi kondisi pasien sebelum pindah ke ruang perawatan/pulang ke rumah
Kesadaran: Nadi: 90x/menit Saturasi: 99%
TD : 120/80 mmHg Suhu: 35,90C Bromage score: 0 Aldrette score: 9
RR : 16x/menit Keluhan lain:

53
 Handover dengan petugas ruangan
KETERANGAN LAIN

Nama Perawat: Tanda Tangan

Putu Ayu Sutarini Dewi

54
Lampiran 4

Lembar bimbingan KIAN

55
56
57