7 LP Jiwa
7 LP Jiwa
7 LP Jiwa
1.Kehilangan minatmelakukan
aktivitas
2.2. Klien lebih suka sendiri dan
bingung
SP 2
1. Menevaluasi jadwal kegiatan SP 2
harian pesien 1. Melatih keluarga
2. Melatih pasien mengontrol PK mempraktikkan cara merawat
dengan cara fisik II pasien dengan PK
3. Menganjurkan pasien memasukkan 2. Melatih keluarga melakukan
dalam kegiatan harian cara merawat langsung kepada
pasien PK
SP 3
1. Menevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien SP 3
2. Melatih pasien mengontrol PK 1. Membantu keluarga membuat
dengan cara verbal jadwal aktivitas di rumah
termasuk minum obat
3.Menganjurkan pasien memasukkan2.Menjelaskan follow up pasien
dalam jadwal kegiatan harian setelah pulang
SP 4
Mengevaluasijadwalkegiatan harian pasien
MelatihpasienmengontrolPK dengan cara spiritual
Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP 5
Mengevaluasijadwalkegiatan harian pasien
Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat
Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
ISOLASI SOSIAL: MENARIK DIRI
Menyendiri
Otonomi
•
Merasa sendiri •
Manipulasi
Bekerja sama
• Menarik diri Ketergantungan
• Impulsif Narkisme
Saling bergantung • •
Keterangan:
1) Menyendiri merupakan respon yang dibutuhkan seseorang untuk
merenungkan apa yang telah dilakukan di lingkungan sosialnya dan
suatu cara mengevaluasi diri untuk menentukan langkah
selanjutnya.
2) Otonomi merupakan kemampuan individu untuk menentukan dan
menyampaikan ide-ide pikiran, perasaan dalam hubungan sosial.
3) Bekerjasama (mutualisme) adalah suatu kondisi dalam hubungan
interpersonal dimana individu tersebut mampu untuk saling
memberi dan menerima.
4) Saling tergantung (interdependen) adalah suatu kondisi saling
tergantung antara individu dengan orang lain dalam membina
hubungan interpersonal.
5) Merasa sendiri (aloness) Individu mulai merasakan kesepian,
terkucilkan dan tersisihkan dari lingkungan.
6) Menarik diri (Withdrawl) Gangguan yang terjadi di mana seseorang
menemukan kesulitan dalam membina hubungan saling terbuka
dengan orang lain, di mana individu sengaja menghindari
hubungan interpersonal ataupun interaksi dengan lingkungannya.
7) Ketergantungan (Dependence) Individu mulai tergantung kepada
individu yang lain dan mulai tidak memperhatikan kemampuan
yang di milikinya.
8) Manipulasi, individu berorientasi pada diri sendiri dan tujuan yang
hendak dicapainya tanpa mempedulikan orang lain dan lingkungan
dan cenderung menjadikan orang lain sebagai objek
9) Impulsif, Individu implusif tidak mampu merencanakan sesuatu,
tidak mampu belajar dari pengalaman, tidak dapat di andalkan.
10) Narkisme, pada klien narkisme terdapat harga diri yang rapuh,
secara terus menerus berusaha mendapatkan penghargaan dan
pujian, sikap egosentris, pencemburu, marah jika orang lain tidak
mendukung.
3. Tanda dan Gejala
Objektif
1) Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul.
2) Menghindari orang lain, tampak menyendiri, dan memisahkan diri dari
orang lain.
3) Komunikasi kurang/tidak ada, pasien tidak tampak bercakap-cakap
dengan orang lain.
4) Tidak ada kontak mata dan sering menunduk.
5) Berdiam diri di kamar.
6) Menolak berhubungan dengan orang lain, memutuskan pembicaraan,
atau pergi saat diajak bercakap-cakap.
7) Tidak tampak melakukan kegiatan sehari-hari, perawatan diri kurang,
dan kegiatan rumah tangga tidak dilakukan.
Subjektif
1) Pasien menjawab dengan singkat “ya”, “tidak”, “tidak tahu”.
2) Pasien tidak menjawab sama sekali
III. A. POHON MASALAH
Risiko gangguan persepsi sensori: halusinasi
↑
Isolasi sosial: menarik diri
↑
Gangguan konsep diri: harga diri rendah
1.Tidak berminat/menolak
berinteraksi dengan orang lain atau
lingkungan
Afek datar
Tidak ada kontak mata
Tidak bergairah/lesu
Tindakan tidak berarti
1.Kehilangan minatmelakukan
aktivitas
2.Klienlebihsukasendiridan bingung
SP 2:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian SP 2:
pasien 1. Melatih keluarga mempraktekkan
2. Memberikan kesempatan kepada cara merawat pasien dengan
pasien mempraktikkan cara masalah isolasi sosial
berkenalan dengan satu orang
3. Membantu pasien memasukkan 2. Melatih keluarga melakukan cara
kegiatan berbincang-bincang dengan merawat langsung pasien dengan
orang lain sebagai salah satu masalah isolasi sosial
kegiatan harian
SP 3:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien SP 3:
2. Memberikan kesempatan kepada 1. Membantu keluarga membuat
pasien mempraktikkan cara jadwal aktivitas di rumah termasuk
berkenalan dengan satu orang minum obat (discharge planning)
atau lebih 2. Menjelaskan follow up
3. Menganjurkan pasien memasukkan pasien setelah pulang
dalam jadwal kegiatan harian. 3. Menjelaskan perawatan lanjutan.
DEFISIT PERAWATAN DIRI
Tidak melakukan
Pola perawatan Kadang perawatan
perawatan diri saat
diri seimbang diri kadang tidak
stress
Keterangan:
1) Pola perawatan diri seimbang : saat klien mendapatkan stresor dan
mampu untuk berprilaku adaptif, maka pola perawatan yang dilakukan
klien seimbang, klien masih melakukan perawatan diri.
2) Kadang perawatan diri kadang tidak: saat klien mendapatkan stresor
kadang – kadang klien tidak memperhatikan perawatan dirinya.
3) Tidak melakukan perawatan diri : klien mengatakan dia tidak peduli dan
tidak bisa melakukan perawatan saat stresor.
5. Tanda dan Gejala
Untuk mengetahui apakah pasien mengalami masalah kurang
perawatan diri maka tanda dan gejala dapat diperoleh melalui observasi
pada pasien yaitu sebagai berikut:
1) Gangguan kebersihan diri ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor,
kulit berdaki dan bau, serta kuku panjang dan kotor.
2) Ketidakmampuan berhias/berdandan ditandai dengan rambut acak-
acakan, pakaian kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien
laki-laki tidak bercukur, serta pada pasien wanita tidak berdandan.
3) Ketidakmampuan makan secara mandiri ditandai dengan
ketidakmampuan mengambil makan sendiri, makan berceceran, dan
makan tidak pada tempatnya.
4) Ketidakmampuan BAB atau BAK secara mandiri ditandai dengan BAB
atau BAK tidak pada tempatnya, serta tidak membersihkan diri dengan
baik setelah BAB/BAK.
3. A. POHON MASALAH
Risiko Gangguan Integritas Kulit
↑
Defisit Perawatan Diri
↑
Isolasi sosial: Menarik diri
pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri
2.Minatmelakukanperawatandiri kurang
1.Tidak berminat/menolak
berinteraksi dengan orang lain atau
lingkungan
Afek datar
Tidak ada kontak mata
Tidak bergairah/lesu
Tindakan tidak berarti
SP 2
1. Melatih pasien berdandan/berhias SP 2
2. Untuk pasien laki-laki latihan 1. Melatih keluarga mempraktikkan
meliputi : cara merawat pasien dengan DPD
1) Berpakaian
2) Menyisir rambur
2. Melatih keluarga melakukan cara
3) Bercukur
merawat langsung kepada pasien
3. Untuk pasien wanita:
DPD
1) Berpakaian
2) Menyisir rambut
3) Berhias
SP 3
1. Menjelaskan cara mempersiapkan
makan
SP 3
2. Menjelaskan cara makan yang
1. Memberikan pendidikan kesehatan
tertib
pada keluarga
3. Menjelaskan cara merapihkan
tentang masalah perawatan diri
peralatan makan setelah makan
dan cara merawat anggota
4. Praktek makan sesuai dengan
keluarga yang mengalami masalah
tahapan makan yang baik
kurang perawatan diri
2. Membuat perencanaan pulang
SP 4
bersama keluarga
1. Menjelaskan tempat BAB/BAK
yang sesuai
2. Menjelaskan cara membersihkan
diri setelah BAB dan BAK
3. Menjelaskan cara membersihkan
tempat BAB dan BAK
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
• Kadang proses
• Pikiran logis pikir tidak • Gangguan proses
• Persepsi kuat terganggu berfikir/waham
• Emosi konsisten • Ilusi • Halusinasi
dengan Emosi Kesukaran
pengalaman
• •
melakukan sesuatu
yang berbahaya
Halusinasi penglihatan • Menunjuk-nunjuk ke • Melihat bayangan,
arah tertentu. sinar, bentuk
• Ketakutan pada geometris, bentuk
sesuatu yang tidak kartun, melihat
jelas. hantu, atau monster
• Merasa seperti
tersengat listrik
Obyektif:
1.Tidak berminat/menolak
berinteraksidenganoranglain
atau lingkungan
Afek datar
Tidak ada kontak mata
Tidak bergairah/lesu
Tindakan tidak berarti
Halusinasi Subyektif:
Mendengansuarabisikanatau
melihat bayangan
Merasakan sesuatu melalui indera
pengecapan
3.Klien menyatakan kesal
Obyektif:
1.Respons tidak sesuai
Konsentrasi buruk
Disorientasi waktu, tempat, orang
atau situasi
Curiga
Bicara sendiri
Mondar-mandir
membakar, lingkungan
atau mengacak-acak
Obyektif:
Klien mengamuk, merusak, dan melempar barang-baran
disekitarnya
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan halusinasi dibuktikan
dengan bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau
mencium sesuatu.
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi hal berikut.
a. Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya.
b. Pasien dapat mengontrol halusinasinya.
c. Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal.
2. Tindakan keperawatan
a. Membantu pasien mengenali halusinasi dengan cara berdiskusi
dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang didengar/dilihat),
waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang
menyebabkan halusinasi muncul, dan respons pasien saat halusinasi
muncul.
b. Melatih pasien mengontrol halusinasi. Untuk membantu pasien agar
mampu mengontrol halusinasi, Anda dapat melatih pasien empat cara
yang sudah terbukti dapat mengendalikan halusinasi, yaitu sebagai
berikut.
1) Menghardik halusinasi.
2) Bercakap-cakap dengan orang lain.
3) Melakukan aktivitas yang terjadwal.
4) Menggunakan obat secara teratur
VI. IMPLEMENTASI
PASIEN KELUARGA
SP 1 SP 1
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi 1. Mendiskusikan maslah yang
pasien dirasakan keluarga dalam merawat
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
pasien 2. Menjelaskan pengertian, tand
3. Mengidentifikasi waktu gejala dan jenis halusinasi yang
halusinasi pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi dialami pasien beserta proses
halusinasi pasien terjadinya
5. Mengidentifikasi situasi yang 3. Menjelaskan cara-cara merawat
menimbulkan halusinasi pasien halusinasi
SP 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan SP 2
harian pasien 1. Melatih keluarga mempraktikkan
2. Melatih pasien mengendalikan cara merawat pasien dengan
halusinasi dengan cara bercakap- halusinasi
cakap dengan oang lain 2. Melatih keluarga melakukan cara
3. Menganjurkan pasien merawat langsung kepada pasien
memasukkan dalam jadwal halusinasi
kegiatan harian
SP 3 SP 3
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Membantu keluarga membuat
harian pasien jadwal aktivitas dirumah termasuk
2. Melatih pasien mengendalikan minum obat
halusinasi dengan melakukan 2. Menjelaskan follow up pasien
kegiatan yang biasa dilakukan setelah pulang
pasien
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP 4
1.Mengevaluasijadwalkegiatan
harian pasien
2.Memberikan pendidikan
kesehatantentangpenggunaan
obat secara teratut
3.Menganjurkan pasien
memasukkandalam jadwal
kegiatan harian.
PERUBAHAN PROSES PIKIR: WAHAM
“Kalau saya mau masuk surga saya harus membagikan uang kepada
semua orang.”
4) Waham somatik
Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang
penyakit, serta diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai
kenyataan. Misalnya, “Saya sakit menderita penyakit menular
ganas”, setelah pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan
tandatanda kanker, tetapi pasien terus mengatakan bahwa ia
terserang kanker.
5) Waham nihilistik
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal, serta
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya,
“Ini kan alam kubur ya, semua yang ada di sini adalah roh-roh”
4. Rentang Respon Sosial
Adaptif Maladaptif
Keterangan:
Rentang respon waham yaitu ada respon adaptif dan ada respon
maladaptif :
1. Respon adaptif terdapat pikiran yang logis. Dibagi beberapa bagian :
a. Persepsi Kuat
Dimana apa yang diyakini seseorang tersebut sangatlah kuat dan
tidak bisa di ganggu gugat, serta dapat dibuktikan kebenarannya.
b. Emosi Konsisten
Pengalaman bisa membuat seseorang mengalami atau mempunyai
emosi yang stabil atau tetap.
c. Perilaku sesuai
Perilaku tidak menyimpang dari kenyataan yang ada
d. Berhubungan sesuai
Dalam berhubungan antar teman dan keluarga berbeda, jadi
seharusnya dalam berhubungan kita harus dapat menyesuaikan
diri.
2. Dalam rentang respon ada Distorsi pikiran, terdiri dari :
a. Ilusi
Keadaan proses berfikir yang tidak benar tentang mengartikan
suatu benda.
b. Reaksi Emosi
Dimana tingkat emosi seseorang meningkat, tidak lagi stabil atau
konstan.
3. Rentang respon maladaptif terdapat gangguan pikiran. Terbagi
beberapa masalah :
a. Sulit Berespon
Sesorang yang terganggu pikirannya akan susah sekali untuk diajak
berinteraksi.
b. Emosi
c. Perilaku kacau
Dimana seseorang berprilaku tidak sesuai dengan keadaan, mereka
menunjukan prilaku yang sesuai dengan pola pikir mereka tersebut.
5. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala waham dapat juga dikelompokkan sebagai berikut.
1. Kognitif
a. Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata.
c. Depresif
d. Ragu-ragu
e. Mengancam secara verbal
f. Aktivitas tidak tepat
g. Streotif
h. Impulsif
i. Curiga
4. Fisik
a. Kebersihan kurang
b. Muka pucat
c. Sering menguap
d. Berat badan menurun
e. Nafsu makan berkurang dan sulit tidur
III. A. POHON MASALAH
lingkungan/realistis, ekspresi
wajah klien tegang, mudah
tersinggung
Harga diri rendah kronis Subyektif:
1.Menilai diri negatif
2.Merasa malu/bersalah
3.Merasa tidak mampu melakukan
apapun
-
Obyektif:
Tidak ada kontak mata
Sulit memahami komunikasi
2) Berjabat tangan.
3) Menjelaskan tujuan interaksi.
4) Membuat kontrak topik, waktu, dan tempat setiap kali bertemu
pasien
b. Bantu orientasi realitas
1) Tidak mendukung atau membantah waham pasien.
2) Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman.
3) Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari.
4) Jika pasien terus-menerus membicarakan wahamnya, dengarkan
PASIEN KELUARGA
SP 1 SP 1
1.Mengidentifikasi
penyebab 1. Mendiskusikan masalah yang
waham dirasaka keluarga dalam merawat
2.Mengidentifikasitandgejala pasien
waham
3. Mengidentifikasi waham yang
2. Menjelaskan pengertian waham,
dilkukan
tanda gejala serta proses tejadinya
4. Menidentifikasi akibat waham
waham
5. Menyebutkan cara mengontrol
3. Menjelaskan cara merawat pasien
waham
6. Membantu pasien mempraktikkan dengan waham
SP 2
1. Menevaluasi jadwal kegiatan
harian pesien
2. Melatih pasien mengontrol SP 2
1. Melatih keluarga mempraktikkan
waham dengan cara fisik II
cara merawat pasien dengan
3. Menganjurkan pasien
waham
memasukkan dalam kegiatan
2. Melatih keluarga melakukan cara
harian
merawat langsung kepada pasien
SP 3
waham
1. Menevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
SP 3
SP 4
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2.Melatih pasien mengontrol
waham dengan cara spiritual
3.Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP 5
Mengevaluasijadwalkegiatan harian pasien
Menjelaskancaramengontrol
waham dengan minum obat
3.Menganjurkan pasien
memasukkandalam jadwal
kegiatan harian
HARGA DIRI RENDAH
interaksi dengan dunia di luar dirinya. Memahami konsep diri penting bagi
perawat karena asuhan keperawatan diberikan secara utuh bukan hanya
penyakit tetapi menghadapi individu yang mempunyai pandangan, nilai
dan pendapat tertentu tentang dirinya. (Yusuf dkk, 2015).
Harga diri rendah adalah dimana keadaan individu mengalami
evaluasi diri negatif yang mengenal diri atau kemampuan dalam waktu
lama (Carpenitto, Lynda Juall. 2001. hal: 356). Harga diri rendah adalah
segala rasa kurang berharga yang timbul karena ketidak mampuan
psikologis atau social yang dirasa secara subjektif, ataupun karena
jasmani yang kurang
Rentang respons konsep diri yang paling adaptif adalah aktualisasi diri.
yang di arahkan ke orang lain, orang lain merasa lebih dari dirinya
yang mengakibatkan gangguan dalam berhubungan, perasaan tidak
mampu dan selalu merasa bersalah
2) Mudah tersinggung atau marah yang berlebihan
Sesorang akan mudah tersinggung (marah) jika mereka selalu
mempunyai perasaan negatif terhadap dirinya, terjadi ketegangan
peran, pandangan hidup yang pesimis sampai pada keluhan fisik.
3) Pandangan hidup yang bertentangan
Pandangan yang demikian akan menjadikan penolakan terhadap
kemampuan personal dan destruktif yang mengarah pada diri
sendiri, pengurangan diri, menarik diri secara sosial,
b. Disosiasi
c. Isolasi
d. Proyeksi
e. Displacement
f. Marah/amuk pada diri sendiri
III. A. POHON MASALAH
Isolasi sosial: menarik diri
↑
Gangguan konsep diri: harga diri rendah
↑
Koping tidak efektif
kebutuhan dasar
3.Kekhawatiran kronis
Obyektif:
Tidakmampumemenuhiperan yang diharapkan (sesuai usia
Menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai
Memanipulasioranglainuntuk
memenuhi keinginannya sendiri
Obyektif:
1.Tidak berminat/menolak
berinteraksi dengan orang lain atau
lingkungan
Afek datar
Tidak ada kontak mata
Tidak bergairah/lesu
Tindakan tidak berarti
dimiliki.
b. Pasien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.
c. Pasien dapat menetapkan/memilih kegiatan yang sesuai
kemampuan.
d. Pasien dapat melatih kegiatan yang sudah dipilih, sesuai
kemampuan.
e. Pasien dapat merencanakan kegiatan yang sudah dilatihnya
2. Tindakan
a. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki
pasien.
1) Mendiskusikan bahwa pasien masih memiliki sejumlah
kemampuan dan aspek positif seperti kegiatan pasien di rumah,
serta adanya keluarga dan lingkungan terdekat pasien.
2) Beri pujian yang realistik/nyata dan hindarkan setiap kali
bertemu dengan pasienpenilaian yang negatif.
b. Membantu pasien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.
1) Mendiskusikan dengan pasien kemampuan yang masih dapat
digunakan saat inisetelah mengalami bencana.
diperlihatkanpasien.
e. Membantu pasien dapat merencanakan kegiatan sesuai
kemampuannya.
1) Memberi kesempatan pada pasien untuk mencoba kegiatan
yang telahdilatihkan.
2) Beri pujian atas aktivitas/kegiatan yang dapat dilakukan pasien
setiap hari.
3) Tingkatkan kegiatan sesuai dengan tingkat toleransi dan
perubahan setiap aktivitas.
VI. IMPLEMENTASI
PASIEN KELUARGA
SP 1 SP 1
1. Mengidentifikasi kemampuan dan 1. Mendiskusikan masalah ynag
aspek positif yang dimiliki pasien dirasakan keluarga dalam merawat
2. Membantu pasien menilai pasien
kemampuan pasien yang masih 2. Menjelaskan pengertian, tanda
perawat yang tinggi dalam merawat pasien dengan tingkah laku bunuh
diri, agar pasien tidak melakukan tindakan bunuh diri.
Menurut Stuart dan Sundeen (1995), faktor penyebab bunuh diri adalah
perceraian, pengangguran, dan isolasi sosial. Sementara menurut Tishler
(1981) (dikutip oleh Leahey dan Wright, 1987) melalui penelitiannya
menyebutkan bahwa motivasi remaja melakukan percobaan bunuh diri,
yaitu 51% masalah dengan orang tua, 30% masalah dengan lawan jenis,
30% masalah sekolah, dan 16% masalah dengan saudara.
2. Rentang Respon Protektif Diri
Adaptif Maladaptif
Keterangan:
1) Peningkatan diri yaitu seorang individu yang mempunyai
Merasa malu/bersalah
Merasatidakmampumelakukan apapun
Menolak penilaian positif tentang diri sendiri
Mengungkapkan keputusasaan Obyektif:
1.Enggan mencoba hal baru
.Berjalan menunduk
PASIEN KELUARGA
SP 1 SP 1
5.Menganjurkan pasien
menerapkanpola koping
konstruktif dalam kegiatan harian
SP 4
Membuatrencanamasadepan yang realistis bersama pasien
Mengidentifikasi cara mencapai
rencana masa depan yang realistis
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keprawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI
Yusuf, Ah, dkk. 2015. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika
Keliat, Budi Anna, dkk. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas: CMHN
(Basic Course). Jakarta: EGC