STANDARD PARAMETER

STD

Matriks Pemeriksaan Kesehatan (MCU)

dan Status Kesehatan
(Karyawan dan Calon Karyawan)
No.HSE/2013/001/STD - PMT CORPORATE HSE DEPARTMENT

Berlaku Di Area Kerja : ( ALL PROJECT dan/ HO )

Tanggal Berlaku : 9 April 2021
Revisi : (R.4)

dr. Ikbarverry Asrigani Ade Kurdiman Achadi

Corporate Doctor CHSE Manager Chairman of HSE
Committee
 STD STANDARD PARAMETER
Matriks Pemeriksaan Kesehatan (MCU) dan Status Kesehatan
No. Dok: No.HSE/2013/001/STD - PMT Tgl Efektif: 9 April 2021 Revisi: Revisi 04 Hal: 1 dari 3

A. Tujuan
Standard parameter ini digunakan sebagai:
1. Panduan bagi provider MCU dalam melakukan pemeriksaan dan menentukan kesimpulan
status kesehatan karyawan dan calon Karyawan yang akan bekerja di area PT. HPU
2. Panduan bagi dokter perusahaan untuk menentukan kesimpulan status kesehatan bekerja
karyawan dan calon Karyawan yang akan bekerja di area PT. HPU.
3. Panduan bagi manajemen untuk mempertimbangkan seleksi karyawan dari status kesehatan

B. Penjelasan Parameter
1. Pengertian dan istilah
a. Fit adalah TIDAK terdapat gangguan/masalah kesehatan pada calon karyawan untuk
melakukan pekerjaan
b. Unfit adalah Kondisidimana terdapat gangguan/ masalah kesehatan yang dapat menimbulkan
calon karyawan tidak mampu melakukan pekerjaan .

2. Standar Parameter ini menggambarkan:

a. Matriks Pemeriksaan Medical Check Up (MCU) untuk karyawan dan calon Karyawan
sesuai dengan kelompok jabatan
b. Status Kesehatan (fit to work) untuk karyawan dan calon Karyawan sesuai kelompok
jabatan
c. Kelompok Jabatan dibagi menjadi 3 yaitu: Office, field dan Khusus

JENIS PAPARAN / AKTIVITAS SPESIFIK

MANUAL

HANDLING

GETARAN
BIOLOGI
WELDER

DRIVER/
UMUM

KLASIFIKASI JABATAN / POSISI

BISING

PANAS

KIMIA

OPR

HSE Officer & Up, Production

Supervisor & Up, Survey Team (All),
V V V V
Drilling, Plant Supervisor & Up, ENG
Supervisor & Up, Foreman.
Operator Alat Berat, Driver (All Trucks,
Field V V V V V
LV, Motorized Vehicle)
Blasting Team (All), Mechanic,
Electric, Foreman PLT, Crew Pump,
V V V V V V V V
Driver Fuel Truck dan helper fuel
Truck, Civil Crew
All staf Administratif, Office Boy /
V Janitor, PLT Planner, Tool Keeper,
PGA, FIN,
LOGs Personnel (excl. Driver LV, Driver
Office
Fuel Truck); ENG: Draftman, Data
V V V
Processing, MCR Team; PLT Planner,
Tool Keeper; IT Technician.
V V V Security
Khusus V V Foodhandlers

Paraf
STD STANDARD PARAMETER
Matriks Pemeriksaan Kesehatan (MCU) dan Status Kesehatan
No. Dok: No.HSE/2013/001/STD - PMT Tgl Efektif: 9 April 2021 Revisi: Revisi 04 Hal: 1 dari 3

B. Penjelasan Parameter (Lanjutan)

2. Di dalam matriks pemeriksaan karyawan dan calon Karyawan:
a. ( √ ) berarti dilakukan pemeriksaan.
b. ( ‐ ) berarti tidak dilakukan pemeriksaan.

3. Di dalam matriks pemeriksaan karyawan dan calon Karyawan:

a. ( √ ) berarti dilakukan
dil k k pemeriksaan.
b. ( ‐ ) berarti tidak dilakukan pemeriksaan.

4. Kesimpulan status kesehatan:

a. Calon karyawan adalah FIT atau UNFIT,
b. Karyawan adalah FIT atau FIT With Note (High Risk, Intermediate Risk dan Low Risk)

5. Di dalam tabel parameter Fit To Work:

a. Calon karyawan √ berarti FIT, X berarti UNFIT dan ( ‐ ) berarti tidak menentukan status
kesehatan
b. Karyawan V berarti FIT, X berarti FIT With Note (High Risk, Intermediate Risk dan Low Risk)

6. Mutasi jabatan yang tidak sesuai dengan kelompok jabatan sebelumnya dan sesuai dengan
jenis paparannya harus melakukan MCU ulang sesuai kelompok jabatan yang baru. (Contoh:
Jabatan lama kelompok office dan tidak ada hubungan dengan kegiatan mengemudi ,
jabatan baru ke kelompok jabatan field dan ada hubungan mengemudi)

7. Untuk calon karyawan (selain calon karyawan PT. HPU) seperti: siswa magang, labour supply,
dan sebagainya akan mengikuti ketentuan pemeriksaan sesuai dengan area kerja (office atau
Field) dan durasi kerja dengan pembagian sebagai berikut:
AREA DURASI BEKERJA
KERJA 0‐3 Bulan 3‐12 Bulan >12 Bulan
Anamnesa, Anamnesa,
Anamnesa, Pemeriksaaan Fisik, Pemeriksaaan Fisik,
Pemeriksaaan Fisik Laboratorium Laboratorium
Office
(surat keterangan Sederhana: Darah Rutin, Sederhana: Darah
dokter) Gula darah, dan Rutin, Kimia Darah,
Rontgen Rontgen, dan EKG
Anamnesa, Anamnesa,
Pemeriksaaan Fisik, Pemeriksaaan Fisik,
Mengikuti Standard
Laboratorium Laboratorium
Field MCU Calon / karyawan
Sederhana: Darah Sederhana: Darah Rutin,
PT. HPU
Rutin, Gula darah, dan Kimia Darah, Rontgen,
Rontgen dan EKG

8. Penentuan akhir
khi status kesehatan UNFIT calon
l karyawan sesuai
i dengankkeputusan
dokter perusahaan.

Paraf
 STD STANDARD PARAMETER
Matriks Pemeriksaan Kesehatan (MCU) dan Status Kesehatan
No. Dok: No.HSE/2013/001/STD - PMT Tgl Efektif: 9 April 2021 Revisi: Revisi 04 Hal: 1 dari 3

C. REFERENSI :

1. Permenaker No. 02 Tahun 1980 tentang Pemeriksaan Tenaga Kerja

2. Permenaker No. 03 Tahun 1982 tentang Pelayanan Kesehatan Kerja di Perusahaan
3. Kepres No. 22 tahun 1993 Tentang Penyakit Akibat Hubungan Kerja
4. Keputusan Direktur Menteri ESDM RI No. 1827.K/30/MEM/2018 Tentang Pedoman Pelaksanaan
Kaidah Teknik Pertambangan Yang Baik
5. Keputusan Direktur Jendral Mineral dan Batubara Kementrian Energi dan Sumber Daya Mineral No
185.K/37.04/DJB/2019 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Keselamatan Pertambangan dan
Pelaksanaan, Penilaian, dan Pelaporan Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan
Batubara
6. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia (PERKENI)
7. Panca NirbhayaElement 3 sub element 23 tentang Pemeriksaan Kesehatan / Medical Check Up
 MATRIKS PEMERIKSAAN
KETERANGAN FIT TO WORK CALON KARYAWAN FIT TO WORK KARYAWAN KELOMPOK JABATAN
JENIS CALON KARYAWAN KARYAWAN
NO HASIL KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN KELOMPOK JABATAN KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN
OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH
A. ANAMNESA
1 Identitas Pribadi √ √ √ √ √ √ - - - - - -
2 Riwayat Kesehatan
konfirmasi dengan
Riwayat penyakit
hasil pemeriksaan
a. yang serius dan √ √ √ √ √ √ X X X
lainnya, bila
jangka panjang
konfirmasi positif
Riwayat
Konfirmasi hasil EKG,
b. Serangan √ √ √ √ √ √ X X X
bila konfirmasi positif,
Jantung*
Riwayat kurang dari 6
X X X
Riwayat bulan
c. Pembedahan √ √ √ √ √ √ Konfirmasi kelainan
Major anatomis, bila X X X
konfirmasi positif.
d. Kehamilan √ √ √ - - - Positif Hamil X X X
Riwayat Pajanan
3 √ √ √ √ √ √ - - -
Kerja
4 Riwayat Pekerjaan √ √ √ √ √ √ - - -

Riwayat
5 Kesehatan √ √ √ √ √ √ - - - Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
Keluarga FIT,FIT dengan catatan
6 Riwayat Alergi √ √ √ √ √ √ - - - (HIGH, INTERMEDIATE , LOW RISK)
Riwayat
7 √ √ √ √ √ √ - - -
Konsumsi Obat
Gaya Hidup
(Alkohol,
8 √ √ √ √ √ √ - - -
Merokok,
Olahraga, dll)
a. Bila masih
X X X
berlangsung,
b. Konfirmasi hasil
a. Riwayat Alkoholik* √ √ √ √ √ √
SGOT/SGPT, bila
X X X
rasio sama atau lebih
dari 2:1
B.
1
a. Obesitas √ √ √ √ √ √ BMI lebih dari 45 X X X
Pria lebih dari 110 Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
cm wanita lebih dari FIT,FIT dengan catatan
Lingkar
b. √ √ √ √ √ √ 88 cm konfirmasi X X X
Pinggang
dengan BMI bila
(HIGH, INTERMEDIATE ,LOW RISK)
positif
 MATRIKS PEMERIKSAAN
KETERANGAN FIT TO WORK CALON KARYAWAN FIT TO WORK KARYAWAN KELOMPOK JABATAN
JENIS CALON KARYAWAN KARYAWAN
NO HASIL KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN KELOMPOK JABATAN KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN
OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH
2 Tanda-tanda Vital

Tachycardia atau
Konfirmasi hasil EKG,
Bradycardia
a. √ √ √ √ √ √ bila ada kelainan X X X
dengan irregular
pulse rhythm*
gelombang EKG Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
FIT,FIT dengan catatan
Tachypnea &
Bradypnea
Konfirmasi hasil (HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
b. √ √ √ √ √ √ Spirometry bila X X X
dengan irregular
konfirmasi positif
breath pattern*
3 Mata
a. Fisik Mata
Kecacatan /
1) Kehilangan Fisik √ √ √ √ √ √ Positif X X X X
Mata
Strabismus Berat X
UNFIT untuk semua
2) Strabismus √ √ √ √ √ √ X X X
jabatan calon
karyawan X
3) Katarak* √ √ √ √ √ √ Positif X X X
4) Pterygium* √ √ √ √ √ √ Pterygium + X X X
Penurunan Lapang
Pandang berat
Lapangan
b. √ √ √ √ √ √ UNFIT untuk semua X X X
pandang*
jabatan calon
karyawan
c.
Kedalaman
√ √ √ √ √ √ Abnormal all plate X X X
Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
penglihatan* FIT,FIT dengan catatan
a. (tidak (HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
berkacamata) 6/80 X X X
atau lebih

b. (berkacamata)
d. Visus jauh* √ √ √ √ √ √ 6/15 atau lebih untuk
mata yg terbaik, dan
X X X
6/20 atau lebih untuk
mata yang
terburuk

Visus dekat
e. /Jaeger / √ √ √ √ √ √ Jaeger 4 X X X
Presbyopia*
Buta Warna Total,
UNFIT untuk semua
f. Buta Warna √ √ √ √ √ √ X X X
jabatan calon
karyawan
IM - IM - IM - IM -
√ √ √ √ √ √ Buta warna Partial IM - XI/2018 IM - XI/2018
XI/2018 XI/2018 XI/2018 XI/2018
 MATRIKS PEMERIKSAAN
KETERANGAN FIT TO WORK CALON KARYAWAN FIT TO WORK KARYAWAN KELOMPOK JABATAN
JENIS CALON KARYAWAN KARYAWAN
NO HASIL KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN KELOMPOK JABATAN KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN
OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH
Penglihatan Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan Yaitu
g. malam/Pemulihan √ √ √ √ √ √ Abnormal X X X
Silau* FIT,FIT dengan catatan
(HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
4 THT (Telinga Hidung dan Tenggorokan)

Otitis Media Otitis Media Purulent

a. √ √ √ √ √ √ X X X
Purulent (OMP)* (OMP) Positif X

b.
Membrana
√ √ √ √ √ √
Membrana Timpani
X X X
Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
Timpani* Perforasi FIT,FIT dengan catatan
Pembengkakan,
(HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
Konfirmasi
c. kelenjar leher* √ √ √ √ √ √ pemeriksaan lainnya X X X
(e.g. TBC), konfirmasi
positif
d. Struma Nodosa* √ √ √ √ √ √ Struma Nodosa Positif X X X
5 Gigi & mulut
≥ 8 gigi dalam 1 Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
kuadran dan ≥ 10 FIT,FIT dengan catatan
a. Caries, Radix √ √ √ √ √ √ X X X
gigi di semua
kuadran
(HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
>=2 gigi dalam 1
Gangren Gigi /
b. √ √ √ √ √ √ kuadran dan >=3 gigi X X X
Gusi
di semua kuadran
c. Rongga Mulut* √ √ √ √ √ √ Infeksi Severe X X X
6 Thoraks
Konfirmasi hasil
spirometry dan
rontgen thorax, bila
Dada Burung
a. √ √ √ √ √ √ spirometry obstruktif / X X X
('Pigeon Chest')*
restriktif sedang dan
atau abnormal
rontgen thorax Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
FIT,FIT dengan catatan
Konfirmasi hasil
spirometry dan (HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
rontgen thorax, bila
Dada Drum
b. √ √ √ √ √ √ spirometry obstruktif / X X X
('Barrel Chest')*
restriktif sedang dan
atau abnormal
rontgen thorax
c. Mammae* √ √ √ √ √ √ Tumor Mammae X X X
 MATRIKS PEMERIKSAAN
KETERANGAN FIT TO WORK CALON KARYAWAN FIT TO WORK KARYAWAN KELOMPOK JABATAN
JENIS CALON KARYAWAN KARYAWAN
NO HASIL KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN KELOMPOK JABATAN KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN
OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH

Kardiomegali,
konfirmasi hasil EKG
√ √ √ √ √ √ X X X
dan rontgen thorax
bila konfirmasi positif

√ √ √ √ √ √ Distensi JVP X X X
√ √ √ √ √ √ Apex Beat Thrill X X X
a. Murmur grade I – II
d. Jantung* (Skala I - VI)
Konfirmasi hasil
√ √ √ √ √ √
EKG, bila ada
X X X Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
kelainan FIT,FIT dengan catatan
gelombang EKG (HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
b. Murmur grade III -
√ √ √ √ √ √ X X X
VI (Skala I - VI)
Bising Jantung (S 1-4)
√ √ √ √ √ √ X X X
Abnormal
e. Paru-paru* √ √ √ √ √ √ Bising Paru Abnormal X X X
7 Abdomen
a. Hepar* √ √ √ √ √ √ Hepatomegali X X X Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
b. Spleen* √ √ √ √ √ √ Spleenomegali X X X FIT,FIT dengan catatan
(HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
8 Urogenital
a. Hernia* √ √ √ √ √ √ Hernia positif X X X Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
b. Anus* √ √ √ √ √ √ Haemorrhoid X X X FIT,FIT dengan catatan
Varicocelle, Corpus
c. Alat kelamin* √ √ √ √ √ √
Alienum
X X X (HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
9 Neurologi

a. Tremor, konfirmasi
dengan EKG,
X X X
bila konfirmasi
positif
a. Tremor* √ √ √ √ √ √
b.Tremor severe
UNFIT untuk
X X X
semua jabatan Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
calon karyawan.
FIT,FIT dengan catatan
Paresis atau Paresis atau Paralysis
b. √ √ √ √ √ √ X X X (HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
Paralysis* Positif

Test
Keseimbangan(Ro
mberg Test , One Keseimbangan
c. √ √ √ √ √ √ X X X
Leg Stand/OLS, Terganggu
Walk & Turn Test
/ WAT)*
 MATRIKS PEMERIKSAAN
KETERANGAN FIT TO WORK CALON KARYAWAN FIT TO WORK KARYAWAN KELOMPOK JABATAN
JENIS CALON KARYAWAN KARYAWAN
NO HASIL KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN KELOMPOK JABATAN KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN
OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH
d. Refleks Patologis* √ √ √ √ √ √
Refleks Patologis
X X X Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
Positif FIT,FIT dengan catatan
Test Tinel / Test Tinel / Phalen
e.
Phalen*
√ √ √ √ √ √
Positif
X X X (HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
10 Muskuloskeletal
Kecacatan /
ekstremitas atas
kehilangan fisik
dan atau
a. √ √ √ √ √ √ ekstremitas atas dan X X X
ekstremitas
atau ekstremitas
bawah
bawah
Abnormalitas Spinal :
b. Spinal* √ √ √ √ √ √ Scoliosis, Lordosis, X X X
Kiposis Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
a. Penurunan ROM, FIT,FIT dengan catatan
konfirmasi
dengan kelainan X X X
(HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
anatomis, bila
Range Of konfirmasi positif
c. √ √ √ √ √ √
Movement* b. Penurunan ROM
severe UNFIT
untuk semua X X X
jabatan calon
karyawan.
11 Kulit
Dermatitis
a. Dermatitis* √ √ √ √ √ √ X X X
Generalisata Positif Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
b. Infeksi Kulit √ √ √ √ √ √
Infeksi Kulit Supuratif
X X X
FIT,FIT dengan catatan
dan Meluas (HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
C.
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
1 Hematologi
Hb,
Eritrosit,Hematokri
a. t, √ √ √ √ √ √ Anemia (Hb <10 g/dL) X X X
MCV,MCH,MCHC
*
LED tinggi, konfirmasi Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
rontgen thorax positif X X X FIT,FIT dengan catatan
b. LED* √ √ √ √ √ √ TBC, (HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
Lebih dari 50 mm /
X X X
jam

Leukosit abnormal
Lekosit, Hitung
c. √ √ √ √ √ √ (Lebih dari 12.000 X X X
jenis lekosit*
atau kurang dari 4000)
 MATRIKS PEMERIKSAAN
KETERANGAN FIT TO WORK CALON KARYAWAN FIT TO WORK KARYAWAN KELOMPOK JABATAN
JENIS CALON KARYAWAN KARYAWAN
NO HASIL KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN KELOMPOK JABATAN KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN
OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH

Trombosit abnormal
d. Trombosit* √ √ √ √ √ √ (kurang dari 100.000 X X X Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
atau lebih dari 500.000 FIT,FIT dengan catatan
Golongan darah + (HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
e. √ √ √ - - - - - -
Rhesus
2 Kimia darah
a. HBsAg* √ √ √ √ √ √ HBsAg Reaktif X X X
b. Anti HBs - - - √ √ √ - - -
≥ 2 kali nilai ambang
c. SGOT, SGPT* √ √ √ √ √ √ X X X
normal
≥ 2 kali nilai ambang
d. GGT* √ √ √ √ √ √ X X X
normal
Gula Darah
e. √ √ √ √ √ √ ≥ 126 mg/dl X X X
Puasa*
f. HbA1C √ √ √ √ √ √ ≥ 6,5 % X X X
Glukosa Darah 2
g. √ √ √ √ √ √ ≥ 140 mg/dl X X X
jam PP
√ √ √
h. Total Kolesterol √ √ √ ≥ 300 mg/dl X X X
≥ 30 Th ≥ 30 Th ≥ 30 Th Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
i. LDL √ √ √
√ √ √
≥ 200 mg/dl X X X
FIT,FIT dengan catatan
≥ 30 Th ≥ 30 Th ≥ 30 Th (HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
√ √ √
j. HDL √ √ √ ≤ 30 mg/dl≤ X X X
≥ 30 Th ≥ 30 Th ≥ 30 Th
√ √ √
k. Trigliserida √ √ √ ≥ 250 mg/dl X X X
≥ 30 Th ≥ 30 Th ≥ 30 Th
≥ 40
mg/dl,konfirmasi
l. Ureum* √ √ √ √ √ √ X X X
creatine clearance
bila positif
1.3
mg/dl,dl,konfirmasi
m. Kreatinin* √ √ √ √ √ √ X X X
creatine clearance
bila positif
√ √ √
n. Asam Urat √ √ √ ≥ 8 mg/dL X X X
≥ 30 Th ≥ 30 Th ≥ 30 Th
 MATRIKS PEMERIKSAAN
KETERANGAN FIT TO WORK CALON KARYAWAN FIT TO WORK KARYAWAN KELOMPOK JABATAN
JENIS CALON KARYAWAN KARYAWAN
NO HASIL KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN KELOMPOK JABATAN KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN
OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH
o. Anti HAV Ig M - - - - - - Anti HAV Ig M Positif - - - Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
FIT,FIT dengan catatan
p. Tubex Test - - - - - - - -
(HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
q. Kultur Feces √
3 Pemeriksaan Urine
Makroskopis
a. (warna, X X X
kejernihan) *
Sedimen √ √ √ √ √ √ Hematuria
mikroskopis
b. (eritrosit, lekosit, X X X Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
silinder, epitel, FIT,FIT dengan catatan
bakteri)*
(HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
Sedimen
c. mikroskopis:kristal √ √ √ √ √ √ Calcium Oxalat positif X X X
*
Kimia (berat jenis, Glukosuria X X X
d. pH, lekosit √ √ √ √ √ √ Albuminuria X X X
esterase, Nitrit, Bilirubinuria X X X
4 Feces rutin
Makroskopis
(warna,
a.
konsistensi,
lendir, darah)*

Mikroskopis Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :

Pertanda Infeksi
(Sisa
pencernaan
- - - - - - Positif (Cacing, X X X FIT,FIT dengan catatan
Parasit, Etc)
b.
lemak, (HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
karbohidrat,serat.
Lekosit, Eritrosit,
Parasit, Telur
cacing, jamur)*

5 Pemeriksaan Napza
a. Amphetamine √ √ √ √ √ √ Positif (+) / Terdeteksi X X X

b. Metamphetamine √ √ √ √ √ √ Positif (+) / Terdeteksi X X X

Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
c. Opiat / Morphin √ √ √ √ √ √ Positif (+) / Terdeteksi X X X FIT,FIT dengan catatan
d. Cannabinoid √ √ √ √ √ √ Positif (+) / Terdeteksi X X X
(HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
e. Benzodiazepine √ √ √ √ √ √ Positif (+) / Terdeteksi X X X
 MATRIKS PEMERIKSAAN
KETERANGAN FIT TO WORK CALON KARYAWAN FIT TO WORK KARYAWAN KELOMPOK JABATAN
JENIS CALON KARYAWAN KARYAWAN
NO HASIL KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN KELOMPOK JABATAN KELOMPOK JABATAN
PEMERIKSAAN
OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH OFFICE FIELD FH
f. Coccain √ √ √ √ √ √ Positif (+) / Terdeteksi X X X
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG X
Gambaran
X X X X
Cardiomegali
Gambaran
X X X
Tuberculosis
Gambaran Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
X X X FIT,FIT dengan catatan
1 Rontgen thorax* √ √ √ √ √ √ Pnemokoniosis

Gambaran Keganasan X X X
(HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
Abnormalitas Fisik
Paru, Sinus, dan X X X
Diafragma
Semua Jenis Block
(LBBB, RBBB),
konfirmasi dengan
kelainan iskemia /
X X X
infarction atau
gangguan
hemodinamik, bila
konfirmasi positif
Semua bentuk
X X X
Ischaemia
Elektro Kardio √ √ √ Semua bentuk
2 X X X
Grafi* √ √ √ ≥ 35 Th ≥ 35 Th ≥ 35 Th Infarction

Semua bentuk
Abnormalitas Rhythm,
kecuali Normal Sinus
Arrhytmia tanpa X X X Lihat Penentuan kategori untuk Karyawan yaitu :
kelainan atau FIT,FIT dengan catatan
gangguan
hemodinamik
(HIGH, INTERMEDIATE, LOW RISK)
Ekstra Systoles X X X
Gambaran
X X X
Hypertrofik, (LVH)
Semua bentuk
3 Treadmill √ ≥ 35 √ ≥ 35 √ ≥ 35 √ ≥ 40 √ ≥ 40 √ ≥ 40 X X X
Ischemia

Gangguan Restriktif /
4 Spirometry* √ √ √ - - √ X X X
Obstruktif Sedang

Hearing Loss, lebih

atau sama dgn 60
5 Audiometry* √ √ √ - - √ X X X
dB pada salah satu
frekuensi
 PENJELASAN MCU KARYAWAN ANNUAL/TAHUNAN
A. PEMERIKSAAN FISIK

High Risk
Low Risk Intermediate Risk
Rujuk Spesialis Terkait keterangan Monitoring Chronic Disease
Rujuk Spesialis Terkait
(Maks 1 bulan setelah konsul SKK)
Konsul SKK (Maks 2 bulan setelah konsul SKK)

1 Keadaan Umum

a. Obesitas BMI lebih dari 40

Pria lebih dari 102
cm wanita lebih dari
Pria lebih dari 102 cm wanita lebih dari 88 cm
b. Lingkar Pinggang 88 cm konfirmasi
konfirmasi dengan BMI bila positif
dengan BMI positif,
Konsultasi di SKK
2 Tanda-tanda Vital
Tachycardia atau
a. Bradycardia dengan Konfirmasi hasil EKG, bila ada kelainan Jika positif rujuk Spesialis Jantung
irregular pulse gelombang EKG dan Pembuluh darah
rhythm*
Tachypnea &
Bradypnea dengan Konfirmasi hasil Spirometry bila konfirmasi
b. Jika Positif rujuk Spesialis Paru
irregular breath positif
pattern*
Prehipertensi, Jika positif Hipertensi dan hasil MCU awal
Prehipertensi : 120-139 / 80-89 mmHg
c. Hipertensi Grade 1 Hipertensi Grade 2 tidak minum obat tekanan darah hipertensi grade1 Wajib
Tekanan Darah Hipertensi Grade 1 : 140-159 / 90-99 mmHg
dan Grade 2 dan tekanan darah diatas Grade 2 Kontrol ke SKK setiap 1 kali sebulan untuk
Hipertensi Grade 2 : ≥160 / ≥ 100 mmHg
konsultasi di SKK konsultasi dan Terapi
3 Mata
a. Fisik Mata

Pterygium Grade 1 : Hanya sampai limbus

kornea
Pterigyum Grade 2 : sudah melewati Grade 1 dan Grade
limbus kornea dan belum mencapai pupil. 2, Konsultasi / terapi
Ajurkan operasi
b. Pterygium Grade 3 : Selaput sudah di SKK untuk Grade 3 dan Grade 4 Rujuk Spesialis
Pterygium* grade 2 -3, jangan
melebihi gr 2 tetapi tidak melebihi pinggiran mencegah Mata
sampai grade 4
pupil mata dalam keadaan cahaya normal. bertambah
Pterygium Grade 4 : selaput grade/parah
sudah melewati pupil sehingga menganggu
penglihatan

Harus ada bukti

semua penurunan penglihatan jarak jauh pemakaian
Rujuk spesialis Mata untuk
c. Visus jauh* melebihi 6/9 ataupun penurunan penglihatan kacamata cthnya
penggunaan kacamata
jarak jauh dan dekat kacamata yang
baru dan kwitansi
4 THT (Telinga Hidung dan Tenggorokan)
konsultasi / terapi di
a. Otitis Media Purulent Jika disertai penurunan pendengaran
Otitis Media Purulent (OMP) Positif SKK jika tidak ada
(OMP)* rujuk Sp. THT
keluhan lainya
Jika tidak ada
keluhan, konsultasi
b. mengenai Jika ada keluhan tambahan
Membrana Timpani* Membrana Timpani Perforasi
pencegahan berkaitan telinga rujuk Sp.THT
bertambah parah di
SKK

c. Pembengkakan, Konfirmasi pemeriksaan Jika ada pembengkakan segera rujuk

kelenjar leher*
lainnya (e.g. TBC), konfirmasi positif Spesialis Bedah

d. Rujuk Spesialis Bedah untuk

Struma Nodosa* Struma Nodosa Positif
perawatan selanjutnya
5 Gigi & mulut
Rujuk ke dokter Gigi
a. >= 4 gigi dalam 1 kuadran dan >= 6 gigi di
Caries, Radix untuk perawatan
semua kuadran
selanjutnya
Rujuk ke dokter Gigi
b. >=2 gigi dalam 1 kuadran dan >=3 gigi di
Gangren Gigi / Gusi untuk perawatan
semua kuadran
selanjutnya

Rujuk ke dokter Gigi

c. Rongga Mulut* Infeksi Severe untuk perawatan
selanjutnya
6 Thoraks

a. Rujuk ke spesialis Bedah Onkologi

Mammae* Tumor Mammae
atau Bedah Umum
Jika positif Hipertensi dan hasil MCU awal
Kardiomegali, konfirmasi hasil EKG dan Rujuk ke spesialis Jantung dan tekanan darah hipertensi grade1 Wajib
rontgen thorax bila konfirmasi positif Pembuluh darah jika disertai hipertensi Kontrol ke SKK setiap 1 kali sebulan untuk
konsultasi dan Terapi

Rujuk ke spesialis Jantung dan

Distensi JVP
Pembuluh darah

Rujuk ke spesialis Jantung dan

Apex Beat Thrill
Pembuluh darah
b. Jantung*
a. Murmur grade I – II (Skala I - VI)
Rujuk ke spesialis Jantung dan
Konfirmasi hasil EKG, bila ada
Pembuluh darah
kelainan gelombang EKG

Rujuk ke spesialis Jantung dan

b. Murmur grade III - √I (Skala I - VI)
Pembuluh darah

Rujuk ke spesialis Jantung dan

Bising Jantung (S 1-4) Abnormal
Pembuluh darah

c. Paru-paru* Bising Paru Abnormal Rujuk Ke Spesialis Paru

7 Abdomen

a. Hepar* Hepatomegali Rujuk ke spesialis Penyakit Dalam

b. Spleen* Spleenomegali Rujuk ke spesialis Penyakit Dalam

8 Urogenital

a. Jika Posistif Hernia

Hernia* Hernia positif Rujuk ke spesialis Bedah
Anjurkan Operasi

konsultasi / terapi
b. Rujuk ke spesialis Bedah untuk Ajurkan operasi
Anus* Haemorrhoid untuk grade 1 - 3 di
grade 4 grade 4
SKK

Jika Posistif
c. Alat kelamin* Varicocelle, Corpus Alienum Rujuk ke spesialis Urologi /Bedah varicocele
Anjurkan Operasi
9 Neurologi
a. Tremor, konfirmasi dengan EKG,
Rujuk ke Spesialis Syaraf
bila konfirmasi positif
a. Tremor*
b.Tremor severe UNFIT untuk
Rujuk ke Spesialis Syaraf
semua jabatan calon karyawan.

b. Paresis atau
Paresis atau Paralysis Positif Rujuk ke Spesialis Syaraf
Paralysis*
Test
c. Keseimbangan(Romb
Keseimbangan Terganggu Rujuk ke Spesialis Syaraf
erg Test , One Leg
Stand/OLS, Walk &
d. Refleks Patologis* Refleks Patologis Positif Rujuk ke Spesialis Syaraf
e. Test Tinel / Phalen* Test Tinel / Phalen Positif Rujuk ke Spesialis Syaraf
10 Muskuloskeletal

a. Abnormalitas Spinal : Scoliosis, Lordosis, Jika positif rujuk Ke Spesialis Bedah

Spinal*
Kiposis Orthopedi

11 Kulit

a. Dermatitis* Dermatitis Generalisata Positif Rujuk ke Spesialis Kulit

b. Infeksi Kulit Infeksi Kulit Supuratif dan Meluas Rujuk ke Spesialis Kulit
 PENJELASAN MCU KARYAWAN ANNUAL/TAHUNAN
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Intermediate Risk High Risk

Low Risk
Rujuk Spesialis Rujuk Spesialis Keterangan Monitoring Chronic Disease
Konsul SKK
(Maks 2 Minggu setelah konsul SKK) (Maks 1 Minggu setelah konsul SKK)

1 Hematologi

Hb,
< 10 g/dL Rujuk Spesialis Penyakit < 9 g/dL Rujuk Spesialis Penyakit Selesai terapi wajib test/Check
a. Eritrosit,Hematokrit, Anemia (Hb <10 g/dL) 10 - 12 g/dL
Dalam Dalam ulang
MCV,MCH,MCHC

Selesai terapi wajib test/Check

LED tinggi, konfirmasi ulang
> 50 g/dL Rujuk Spesialis Penyakit
b. LED* rontgen thorax positif 10 - 50 g/dl
Dalam jika ada penyakit penyerta Selesai terapi wajib test/Check
TBC,
ulang
Leukosit abnormal
c. Lekosit, Hitung jenis 13.600 - > 15.000 Rujuk Spesialis Selesai terapi wajib test/Check
(Lebih dari 12.000 12.500 - 13.500 <4.000 Rujuk Spesialis Penyakit Dalam
lekosit* Penyakit Dalam ulang
atau kurang dari 4000)
Trombosit abnormal
d. (kurang dari 100.000 150.000 - 260.000 - > 500.000 Rujuk Spesialis < 100.000 Rujuk Spesialis Penyakit Selesai terapi wajib test/Check
Trombosit*
atau lebih dari 250.000 Penyakit Dalam Dalam ulang
500.000
e. Golongan darah +
- -
Rhesus
2 Kimia darah
Jika positif menderita Hepatitis Wajib Kontrol ke SKK
a. HBsAg + Rujuk Spesialis Penyakit Selesai terapi wajib test/Check
HBsAg* HBsAg positif setiap 1 kali sebulan dengan memperlihatkan hasil
Dalam ulang
kontrol spesialis Penyakit Dalam
b. Anti HBs
SGOT : < 40 U/L Jika positif menderita Hepatitis Wajib Kontrol ke SKK
c. 65 - 80 U/L Rujuk Spesialis Penyakit Kenaikan > 3 X nilai normal tertinggi, Selesai terapi wajib test/Check
SGOT, SGPT* SGPT : < 40 - 65 U/L setiap 1 kali sebulan dengan memperlihatkan hasil
Dalam Rujuk Spesialis Penyakit Dalam ulang
41 U/L kontrol spesialis Penyakit Dalam
Jika positif menderita Hepatitis Wajib Kontrol ke SKK
d. 71 - 80 U/L Rujuk Spesialis Penyakit Kenaikan > 3 X nilai normal tertinggi Selesai terapi wajib test/Check
GGT* Gamma Gt : < 51 U/L 51 - 70 U/L setiap 1 kali sebulan dengan memperlihatkan hasil
Dalam Rujuk Spesialis Penyakit Dalam ulang
kontrol spesialis Penyakit Dalam
Jika positif menderita DM dan hasil MCU awal Gula
e. ≥ 200 mg/dl Rujuk Spesialis Penyakit ≥ 350 mg/dl Rujuk Spesialis Penyakit Selesai terapi wajib test/Check
Gula Darah Puasa* GDP : < 126 mg/dl 111 - 199 mg/dl darah puasa > 110 mg/dl Wajib Kontrol ke SKK
Dalam Dalam ulang
setiap 1 kali sebulan

≥ 201 mg/dl Rujuk Spesialis Penyakit ≥ 250mg/dl Rujuk Spesialis Penyakit Jika positif menderita DM dan Hasil MCU awal Gula
f. Glukosa Darah 2 jam > 140 - 200 Selesai terapi wajib test/Check
GD 2 PP : <140 mg/dl Dalam Rujuk Spesialis Penyakit Dalam Rujuk Spesialis Penyakit darah 2 jam PP > 140 mg/dl Wajib Kontrol ke SKK
PP mg/dl ulang
Dalam Dalam setiap 1 kali Sebulan
Jika Positif menderita Hiperkolesterolnemia dan hasil
Total Kolesterol : < ≥ 300 mg/dl Rujuk Spesialis Penyakit ≥ 400 mg/dl Rujuk Spesialis Penyakit Selesai terapi wajib test/Check
g. Total Kolesterol 201 - 299 mg/dl MCU awal total kolesterol diatas 270 mg/dl wajib
200 mg/dl Dalam Dalam ulang
kontrol ke SKK setiap 1 kali bulan
Jika Positif menderita Hiperkolesterolnemia dan hasil
≥ 250 mg/dl Rujuk Spesialis Penyakit ≥ 350 mg/dl Rujuk Spesialis Penyakit Selesai terapi wajib test/Check
h. LDL LDL : < 150 mg/dl 160 - 250 mg/dl MCU awal LDL diatas 190 mg/dl wajib kontrol ke SKK
Dalam Dalam ulang
setiap 1 kali bulan
i. HDL <= 30 mg/dl < 30 mg/dl

Trigliserida : < 150 > 401 mg/dl Rujuk Spesialis Penyakit Selesai terapi wajib test/Check Jika Positif menderita Hipertrigliserida dan hasil MCU
j. Trigliserida 200-400 mg/dl awal Trigliserida diatas 400 mg/dl wajib kontrol ke
mg/dl Dalam ulang
SKK setiap 1 kali bulan
Jika positif menderita CKD Wajib Kontrol ke SKK
k. > 49 mg/dl Rujuk Spesialis Penyakit Selesai terapi wajib test/Check
Ureum* Ureum : 12 - 49 mg/dl setiap 1 kali sebulan dengan memperlihatkan hasil
dalam ulang
kontrol spesialis Penyakit Dalam
Jika positif menderita CKD Wajib Kontrol ke SKK
l. Kreatinin : 0,7 - 1.2 Selesai terapi wajib test/Check
Kreatinin* > 1,2 Rujuk Spesialis Penyakit Dalam setiap 1 kali sebulan dengan memperlihatkan hasil
mg/dl ulang
kontrol spesialis Penyakit Dalam
Jika Positif menderita Hiperuricemia dan hasil MCU
Asam Urat : 3,4 - 7 > 10 mg/dl Rujuk Spesialis Penyakit Selesai terapi wajib test/Check
m. Asam Urat 7,1 - 9,9 mg/dl awal Asam Urat diatas 9 mg/dl wajib kontrol ke SKK
mg/dL Dalam ulang
setiap 1 kali bulan
n. Anti HAV Ig M Anti HAV Ig M Positif
Test Tubex
O. Widal test Positif

3 Pemeriksaan Urine

a. Makroskopis (warna,
kejernihan) *
Disertai Penurunan Hb < 10 g/dL atau
Tanpa disertai Selesai terapi wajib test/Check
Sedimen mikroskopis Hematuria Penurunan Hb
gross hematuria Rujuk Spesialis
ulang
(eritrosit, lekosit, Penyakit Dalam
b.
silinder, epitel,
bakteri)*

c. Sedimen Selesai terapi wajib test/Check

Calcium Oxalat positif Disertai dengan penurunan fungsi ginjal
mikroskopis:kristal* ulang
Jika positif menderita DM dan hasil MCU awal
≥Positif 2 Rujuk Spesialis Penyakit ≥ Positif 3 Rujuk Spesialis Penyakit Selesai terapi wajib test/Check
Kimia (berat jenis, Glukosuria ≥ Positif 1 Glukosauria Positif 2 dan 3 Wajib Kontrol ke SKK
Dalam Dalam ulang
pH, lekosit esterase, setiap 1 kali sebulan
Nitrit, albumin, Selesai terapi wajib test/Check
d. glukosa, keton, Albuminuria Positif Rujuk Spesialis Penyakit Dalam
ulang
urobilin, urobilinogen,
bilirubin, bilirubin, Selesai terapi wajib test/Check
keton, darah)* Bilirubinuria Positif Rujuk Spesialis Penyakit Dalam
ulang
C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
5 PEMERIKSAAN NAPZA

High Risk
NAPZA Segera Konsultasi dengan Management Keterangan
SITE

Keputusan UNFIT Tetap Menunggu hasil Investigasi dan

a. Amphetamine Positif (+) / Terdeteksi Positif (+) / Terdeteksi
keputusan Management

Keputusan UNFIT Tetap Menunggu hasil Investigasi dan

b. Metamphetamine Positif (+) / Terdeteksi Positif (+) / Terdeteksi
keputusan Management

Keputusan UNFIT Tetap Menunggu hasil Investigasi dan

c. Opiat / Morphin Positif (+) / Terdeteksi Positif (+) / Terdeteksi
keputusan Management

Keputusan UNFIT Tetap Menunggu hasil Investigasi dan

d. Cannabinoid Positif (+) / Terdeteksi Positif (+) / Terdeteksi
keputusan Management
Keputusan UNFIT Tetap Menunggu hasil Investigasi dan
e. Benzodiazepine Positif (+) / Terdeteksi Positif (+) / Terdeteksi
keputusan Management

Keputusan UNFIT Tetap Menunggu hasil Investigasi dan

f. Coccain Positif (+) / Terdeteksi Positif (+) / Terdeteksi
keputusan Management
 PENJELASAN MCU KARYAWAN ANNUAL/TAHUNAN
D PEMERIKSAAN PENUNJANG

Intermediate Risk High Risk

Low Risk Rujuk Spesialis Rujuk Spesialis Terkait
Keterangan Monitoring Chronic Disease
Konsul SKK (Maks 2 bulan setelah konsul (Maks 1 Minggu setelah konsul
SKK) SKK)

HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Jika positif Hipertensi dan hasil
MCU awal tekanan darah
Rujuk Spesialis Jantung dan Pembuluh
Gambaran Cardiomegali hipertensi grade1 Wajib Kontrol
darah
ke SKK setiap 1 kali sebulan
untuk konsultasi dan Terapi

Jika positif menderita TBC Wajib

Kontrol ke SKK setiap 1 kali
Gambaran Tuberculosis Rujuk Spesialis Paru sebulan dengan memperlihatkan
hasil kontrol spesialis Paru /
Puskesmas Terdekat

Jika positif menderita

1. Roentgen Thoraks Pneumonikosis Wajib Kontrol ke
Gambaran
Rujuk Spesialis Paru SKK setiap 1 kali sebulan dengan
Pnemokoniosis
memperlihatkan hasil kontrol
spesialis Paru

Jika positif menderita

Keganasan, SKK Wajib
Rujuk Spesialis terkait keganansan yang
Gambaran Keganasan Koordinasi dengan management
ada
site terkait dengan istirahat di
rumah pada saat berobat.
Konsultasi di SKK
jika ada keluhan
Abnormalitas Fisik Paru,
terkait abnormalitas
Sinus, dan Diafragma
rujuk ke spesialis
terkait
Semua Jenis Block,
konfirmasi dengan
kelainan iskemia / Rujuk Spesialis Jantung dan Pembuluh
infarction atau gangguan darah
hemodinamik, bila
konfirmasi positif

Rujuk Spesialis Jantung dan Pembuluh

Semua bentuk Ischaemia
darah
Rujuk Spesialis Jantung dan Pembuluh
Semua bentuk Infarction
darah
2. Elektrokardiografi
Semua bentuk
Abnormalitas Rhythm,
kecuali Normal Sinus
Rujuk Spesialis Jantung dan Pembuluh
Arrhytmia, Bradikardia,
darah
Takikardia tanpa
kelainan atau gangguan
hemodinamik

Rujuk Spesialis Jantung dan Pembuluh

Ekstra Systoles
darah
Rujuk Spesialis Jantung dan Pembuluh
Gambaran Hypertrofik
darah

3. Treadmill Rujuk Spesialis Jantung dan Pembuluh

Semua bentuk Ischaemia
darah
Gangguan Restriktif
Ringan
Konsultasi di SKK
Gangguan Obstruktif
Ringan
Gangguan Restriktif
4. Spirometry Sedang
Rujuk Spesialis Paru
Gangguan Obstruktif
Sedang
Gangguan Restriktif
Berat
Rujuk Spesialis Paru
Gangguan Obstruktif
Berat
Konsultasi di SKK
Hearing Loss, pada untuk mencegah
Rujuk Spesialis THT untuk hearing loss >
5. Audiometry salah satu telingga atau bertambah parah
40 dB
keduanya untuk hearing loss
di < 40 dB