KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

SERTIFIKAT PENDAFTARAN PENDIRIAN PERSEROAN PERORANGAN

NOMOR : AHU-068183.AH.01.30.Tahun 2023

PT GAMMA SETIA ABADI

Berkedudukan di BOGOR

telah terdaftar sebagai badan hukum dan tercatat dalam pangkalan data Direktorat Jenderal
Administrasi Hukum Umum. Sertifikat ini berlaku sejak tanggal diterbitkan.

Jakarta, 2 Oktober 2023

a.n. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia,

Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum
 PERNYATAAN

PENDIRIAN PERSEROAN PERORANGAN

Data Perseroan

1. Nama perseroan : PT GAMMA SETIA ABADI

2. Alamat Lengkap : Kp.WARUNGSERI, BOGOR, Jawa Barat
3. Kegiatan Usaha : 18111 - Industri Pencetakan Umum
18120 - Kegiatan Jasa Penunjang Pencetakan
28291 - Industri Mesin Percetakan
41012 - Konstruksi Gedung Perkantoran
41015 - Konstruksi Gedung Kesehatan
41016 - Konstruksi Gedung Pendidikan
41017 - Konstruksi Gedung Penginapan
41019 - Konstruksi Gedung Lainnya
46421 - Perdagangan Besar Alat Tulis Dan Gambar
46422 - Perdagangan Besar Barang Percetakan
Dan Penerbitan Dalam Berbagai Bentuk
46900 - Perdagangan Besar Berbagai Macam
Barang
47611 - Perdagangan Eceran Alat Tulis Menulis Dan
Gambar
47725 - Perdagangan Eceran Alat Laboratorium,
Alat Farmasi Dan Alat Kesehatan Untuk Manusia
47726 - Perdagangan Eceran Barang Dan Obat
Farmasi Untuk Hewan Di Apotik Dan Bukan Di
Apotik
49431 - Angkutan Bermotor untuk Barang Umum
4. Modal Usaha : Rp100.000.000,00

Data Pemilik Usaha

a. Nama Lengkap : Ujang Kamun

b. Tanggal Lahir : 7 Juli 1968
c. Alamat Lengkap : Kp.warungseri, BOGOR
d. Nomor Induk Kependudukan : 3201240707680003
e. Nomor Pokok Wajib Pajak : 64.102.415.3-434.000
Saya selaku Pendiri bertanggung jawab atas data yang Saya isi dan bersedia untuk menaati
peraturan yang berkaitan dengan Perseroan Perorangan dan peraturan terkait lainnya.

Surat Pernyataan telah disetujui Pemohon secara elektronik.

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 0410230049799

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha
(NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : PT GAMMA SETIA ABADI

2. Alamat Kantor : Kp.WARUNGSERI, Desa/Kelurahan Ciawi, Kec. Ciawi, Kab. Bogor,
Provinsi Jawa Barat,
Kode Pos: 16720
No. Telepon 081384495429
Email : [email protected]
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Mikro

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

NIB ini merupakan perizinan tunggal yang berlaku sebagai sertifikasi jaminan produk halal berdasarkan pernyataan mandiri pelaku
usaha dan setelah memperoleh pembinaan dan/atau pendampingan Proses Produk Halal (PPH) dari Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 4 Oktober 2023

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 4 Oktober 2023

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 0410230049799

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Tingkat Risiko
Jenis Status Keterangan
1 46900 Perdagangan Kp.Warungseri, Desa/Kelurahan Rendah NIB Terbit -
Besar Ciawi, Kec. Ciawi, Kab. Bogor,
Berbagai Provinsi Jawa Barat
Macam Kode Pos: 16720
Barang
Usaha Mikro berjalan sejak:
Oktober 2023

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PERNYATAAN MANDIRI
Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : PT GAMMA SETIA ABADI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0410230049799

Menyatakan:
1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam
menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;
2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan;
3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut;
dan
4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut,

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bogor, 4 Oktober 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(UJANG KAMUN)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : UJANG KAMUN
Tempat, Tanggal Lahir : 07 Juli 1968
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3201240707680003
No. Telepon : +6281384495429
Email : [email protected]
Alamat : Kp.WARUNGSERI, Desa/Kelurahan Ciawi, Kec. Ciawi, Kab.
Bogor, Provinsi Jawa Barat
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : PT GAMMA SETIA ABADI
Lokasi Usaha : Kp.Warungseri, Desa/Kelurahan Ciawi, Kec. Ciawi, Kab.
Bogor, Provinsi Jawa Barat
Kegiatan Usaha : 46900-Perdagangan Besar Berbagai Macam Barang

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bogor, 4 Oktober 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(UJANG KAMUN)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Kp.Warungseri, Desa/Kelurahan Ciawi, Kec. Ciawi, 200 Perdagangan Besar

1 46900
Kab. Bogor, Provinsi Jawa Barat M² Berbagai Macam Barang
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Kewajiban

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : PT GAMMA SETIA ABADI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0410230049799
KBLI : 46900 - Perdagangan Besar Berbagai Macam Barang

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. -
b. Kewajiban:
1. Dalam melakukan kerjasama pasokan barang wajib mengikutsertakan Pelaku Usaha mikro,
kecil, dan menengah;
2. Jam operasional wajib memenuhi ketentuan jam operasional sesuai peraturan perundang-
undangan;
3. Memiliki Kemitraan dengan usaha mikro atau usaha kecil;
4. Dalam hal menggunakan merek Toko Swalayan sendiri, Grosir/Perkulakan yang berbentuk
toko dengan sistem pelayanan mandiri : Bertanggung jawab terhadap barang dagangannya
telah memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang kekayaan intelektual;
Membina pengembangan produk dan merek sendiri bagi barang dagangan untuk Usaha
Mikro, Kecil, dan Menengah.
5. Pendirian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai Toko Swalayan;
6. Menyampaikan laporan kepada Pemerintah Pusat setiap semester berupa: Jumlah gerai yang
dimiliki; Jumlah UMKM yang bermitra; Jumlah tenaga kerja yang diserap.
7. Wajib memenuhi ketentuan pembatasan kepemilikan gerai/outlet Toko Swalayan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai Toko Swalayan;
8. Wajib menyediakan barang dagangan produk dalam negeri;
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan kewajiban tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bogor, 4 Oktober 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(UJANG KAMUN)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : PT GAMMA SETIA ABADI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0410230049799
Nama Penanggung Jawab : UJANG KAMUN
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : Kp.WARUNGSERI, Desa/Kelurahan Ciawi, Kec. Ciawi, Kab.
Bogor, Provinsi Jawa Barat
No. Telepon : 081384495429
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
Kp.Warungseri
1 46900 Perdagangan Besar Berbagai Macam Barang
Jawa Barat Ciawi Ciawi

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bogor, 4 Oktober 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(UJANG KAMUN)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesanggupan Mengikuti Proses Sertifikasi Halal

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT GAMMA SETIA ABADI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0410230049799

Menyatakan bersedia untuk memenuhi persyaratan pemenuhan Sertifikasi Halal serta mengikuti
pendampingan Proses Produk Halal (PPH) dari Pemerintah, organisasi kemasyarakatan Islam atau
lembaga keagamaan Islam yang berbadan hukum, perguruan tinggi, dan/atau badan usaha sesuai
ketentuan norma, standar, prosedur, dan kriteria (NSPK) yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bogor, 4 Oktober 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(UJANG KAMUN)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.