KWITANSI

No. Tanda Bukti :

Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC JEMBER

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

………………….,…………….20….

Jumlah Rp.

(………………………….)
 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC JEMBER

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………20….

Jumlah Rp.

(………………………………..)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG JEMBER

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :.........................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

JENIS PENAGIHAN :................................................ NAMA FASKES :.............................

JENIS PELAYANAN :................................................ KODE FASKES :.............................
FASKES PENGAJU :................................................ BLN/ THN PELAYANAN :.............................
ALAMAT :................................................
TELPON :................................................

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
URAIAN KODE
NO TINDAKAN / TINDAKAN /
PELAYANAN KASUS BIAYA (Rp) AKUN KASUS BIAYA (Rp)
HARI RAWAT HARI RAWAT

TOTAL

................................................... ...................................................
KEPALA PUSKESMAS BPJS KESEHATAN

(.....................................) (.....................................)
Nama Jelas
 INFORMED CONCENT

NAMA FKTP : Puskesmas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI *

…………………………………………………………………
NAMA DOKTER :
PEMBERI PELAYANAN : Dokter/ Bidan *)
ALAMAT : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga *) dari pasien :
NAMA : …………………………………………………………………
NOMOR KARTU JKN : …………………………………………………………………
UMUR : …………………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
TELEPON : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan * untuk :

Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan
ketentuan pada satu Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali
1.
pemeriksaanpada 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada
trimester kedua, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan).

Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes tujukan

2.
tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

……………, ………………. 20…

Dokter/Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan,

(…………………………….) (…………………………….)
 BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes Tk. Pertama : PUSKESMAS KUNIR

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan (Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik)*

menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ………..………………………………………………………………...…….
No. Kartu : ………..………………………………………………………………...…….
Alamat : ………..………………………………………………………………...…….
No Telepon : ………..………………………………………………………………...…….
telah mendapatkan tindakan **:
1. Rawat Inap

2. Persalinan Normal/Persalinan dengan penyulit Anak ke- …….. *

3. Pembuatan Prothesa Gigi

Tanggal pelayanan : .............................. Jam : ………..

Sampai dengan tanggal : .............................. Jam : ………..

4. Pelayanan Rujukan Ambulan

Faskes yang merujuk : ………………………………………..

Tanggal ....................................... Jam : ……..………..

Faskes tujuan rujukan : ………………………………………..

Tanggal ....................................... Jam : ……..………..

Peserta/Anggota Keluarga Perawat/Bidan Faskes Tk. Pertama

( ................................) ( ................................)

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Faskes Tk. Pertama

(dr. MARDI WIBOWO)

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

** pilih salah satu yang sesuai
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL
JUMLAH BESARAN Jumlah Tagihan JUMLAH
NAMA No. Telepon DIAGNOSA TINDAKAN YG PERAWATAN
NO NO KARTU ALAMAT HARI TARIF SELURUH
PESERTA / No HP PENYAKIT DIBERIKAN
MASUK KELUAR RAWAT PAKET (besaran tarif paket x jml hari rawat) TAGIHAN

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ........................... …………………….., ……………………… 201..

Kepala Puskesmas /Dokter Klinik

(………………………………………)
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
BULAN OKTOBER TAHUN 2023
Nama Faskes : UPT Puskesmas Kunir
Alamat : Jl. PB. Sudirman No. 68 Kunir

BESARAN JUMLAH
NAMA NO KARTU NO TELEPON TANGGAL GPA JENIS PERSALINAN
NO ALAMAT TARIF SELURUH
PESERTA PESERTA / NO HP PELAYANAN (Gravid, Partus, Abortus) (tanpa penyulit / dengan penyulit)
PAKET TAGIHAN

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ............................... Kunir, 31 OKTOBER 2023

Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik

(drg. Krisna Kumala Dewi)

 REKAPITULASI PELAYANAN PROTHESA GIGI
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL PROTHESE GIGI PADA

NO NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA DIAGNOSA BESARAN TARIF
PELAYANAN
RA RB

TOTAL

…………………….., ……………………… 2016

Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik

(………………………………………)
 REKAPITULASI PELAYANAN ANC/PNC
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL PELAYANAN ANC TANGGAL PELAYANAN PNC

JUMLAH
NO KARTU BESARAN
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO TELEPON Kunj I Kunj II Kunj III (34-42 minggu) KF1 - KN1 KF2 - KN2 KF3 - KN3 SELURUH
PESERTA TARIF
TAGIHAN
0-12 minggu 28-32 minggu 1 2 6 jam s/d H+2 H+3 s/d H+7 H+8 s/d H+28

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ............................... …………………….., ……………………… 201..

Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik

(………………………………………)
 REKAPITULASI PELAYANAN KB
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL PELAYANAN KB JUMLAH

NO KARTU BESARAN
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO TELEPON SELURUH
PESERTA Pasang/Cabut TARIF
Suntik KB Komplikasi KB TAGIHAN
Implan/IUD

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ............................... …………………….., ……………………… 201..

Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik
(………………………………………)
 RESUME MEDIK
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
MRS : Jam :
KRS : Jam :
Dokter yang merawat :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laborat :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

VIII. SARAN :

lumajang, 2023
Dokter yang merawat

(…….……………………….)
 RESUME MEDIK PERSALINAN
Nama :
Umur :
Alamat :
MRS : Jam :
KRS : Jam :
Bidan :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

III. ANAK KE :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

VIII. SARAN :

Lumajang,………….……....2023
Bidan yang menangani

(…………...…………………….)
 BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN IVA
PESERTA BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kunir

menerangkan bahwa
Nama Peserta : …..………………………………………………………………...…….
Tempat/Tgl Lahir : …..………………………………………………………………...…….
No. Kartu JKN : …..………………………………………………………………...…….
NIK : …..………………………………………………………………...…….
Alamat Rumah : …..………………………………………………………………...…….
No Telepon : …..………………………………………………………………...…….

telah mendapatkan tindakan pemeriksaan Inpeksi Visual Asetat (IVA) pada :

Hari, Tanggal : …..………………………………………………………………...…….
Di Puskesmas : …..………………………………………………………………...…….

Peserta Bidan Faskes Tingkat Pertama

( ................................) ( ................................)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kunir

( ................................)
 BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes Tk. Pertama : …………………………………………….........................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan (Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik)*

menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ………..………………………………………………………………...…….
No. Kartu : ………..………………………………………………………………...…….
Alamat : ………..………………………………………………………………...…….
No Telepon : ………..………………………………………………………………...…….
telah mendapatkan tindakan **:
1. Rawat Inap

2. Persalinan Normal/Persalinan dengan penyulit Anak ke- …….. *

3. Pembuatan Prothesa Gigi

Tanggal pelayanan : ..............................

Sampai dengan tanggal : ..............................

Peserta/Anggota Keluarga Dokter yang melayani

( ................................) (……………………………………….)

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

** pilih salah satu yang sesuai
 Tgl. Pemeriksaan:
Tgl. Hasil:

HASIL PEMERIKSAAN INPEKSI VISUAL ASETAT (IVA)

Yth. :
Alamat :

Nama pasien : …………………………………………………………………..

No. Kartu JKN : …………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No. RM : …………………………………………………………………..

ADEKUASI BAHAN PEMERIKSAAN KATEGORI UMUM

Memenuhi Syarat Evaluasi Normal

............................................. Servisitis

............................................. IVA (+) mengindikasikan lesi pra kanker serviks

Kanker

Jember, ……………………… 2014

dr. ………………………
 SURAT RUJUKAN PAP SMEAR PESERTA BPJS KESEHATAN SURAT RUJUKAN PAP SMEAR PESERTA BPJS KESEHATAN
PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF

No. Rujukan : No. Rujukan :

No. Urut Bulan Tahun No. Urut Bulan Tahun
Puskesmas/Klinik/Dokter :…………………………………… Kode : …………….. Puskesmas/Klinik/Dokter :…………………………………… Kode : ……………..
Kabupaten :…………………………………… Kode : …………….. Kabupaten :…………………………………… Kode : ……………..

Kepada Yth : TS dr. Poli Obstetrics & Gynecology Kepada Yth : TS dr. Poli Obstetrics & Gynecology
Di RS : ………….…………………………………………………………….. Di RS : ………….……………………………………………………………..

Mohon pemeriksaan lanjutan Pap Smear untuk peserta : Mohon pemeriksaan lanjutan Pap Smear untuk peserta :

Nama : ………….…………………………………………………………….. Nama : ………….……………………………………………………………..

No. Kartu JKN : ………….…………………………………………………………….. No. Kartu JKN : ………….……………………………………………………………..

Umur : ………….…………………………………………………………….. Umur : ………….……………………………………………………………..

Status : Peserta / Istri (*) Status : Peserta / Istri (*)

Diagnosa : ………….…………………………………………………………….. Diagnosa : ………….……………………………………………………………..

Demikian atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih Demikian atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih

Salam sejawat, Salam sejawat,

dr. ……………………… dr. ………………………

 BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR
PESERTA BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama Peserta : ….…………………………………………………...…….
Tempat/Tgl Lahir : ….…………………………………………………...…….
No. Kartu JKN : ….…………………………………………………...…….
NIK : ….…………………………………………………...…….
Alamat Rumah : ….…………………………………………………...…….
No Telepon : ….…………………………………………………...…….

telah mendapatkan tindakan pemeriksaan Pap Smear pada :

Hari, Tanggal : ….…………………………………………………...…….
Di Faskes : ….…………………………………………………...…….

Peserta RSD dr. Soebandi

( ................................) ( ................................)
Nama Faskes :
Diagnosa TD Tiap Bulan Setiap 6 Bulan
Nama P/ PIS Tgl Mulai IMT
No No. Kartu dll Chol Chol Chol
Peserta L A Terdaftar DM HT Jantung PPOK kg/m2 Sistole Diastole GDP GDPP GDS HBA1C Trigliserida
(Sebutkan) Total LDL HDL

Jember,………………..2014
Klinik …………………………..

…………………………………
da