Tata Naskah Puskesmas BNT
Tata Naskah Puskesmas BNT
Tata Naskah Puskesmas BNT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINONTOAN
Alamat : Jl. Muhammad Kumay Desa Binontoan
MEMUTUSKAN
DITETAPKAN DI : BINONTOAN
PADA TANGGAL : 2 JANUARI 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS BINONTOAN,
A. Pengertian
5. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyimpanan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
6. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logodan cap dinas.
9. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
10. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkanatau menjelaskan kebenaran suatu hal.
11. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
12. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
13. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
14. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yag tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
15. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
16. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
17. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
18. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN Page 5
sebagai tanda terima.
19. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
20. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
21. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
22. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
23. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas
prestasi yang telah dicapai atau keteladanannya yang telah diwujudkan.
24. Dokumen / arsip aktif adalah dokumen yang frekwensi pemakaiannya masih
tinggi/masih dipakai dalam kegiatan, dan masih disimpan di unit-unit pelayanan.
25. Master dokumen akreditasi adalah dokumen yang telah lengkap/telah di nomori,
disyahkan dan ditanda tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas, disimpan
oleh pengendali dokumen.
26. Dokumen rekaman adalah bukti-bukti dari hasil kegiatan yang telah dilakukan bisa
berupa undangan, materi, absensi, notulen dan foto-foto kegiatan disimpan oleh
unit-unit yang bertanggungjawab.
27. Dokumen Rekam Medik (RM) adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang
pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada
sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan rawat inap baik dikelola pemerintah
maupun swasta.
B. Asas Naskah
2. Asas pembakuan
Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas
Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan
dokumentasi.
4. Asas keterkaitan
Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan
sistem
PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN Page 6
5. Asas kecepatan dan ketepatan
Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah diselenggarakan tepat waktu dan
tepat sasaran
6. Asas keamanan
Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik
dan substansi.
1. Ketelitian
Prinsip ketelitian maksudnya diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
2. Kejelasan;
Prinsip kejelasan maksudnya diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
D. Penyelenggaraan Naskah
2. Tingkat keamanan,
3. Kecepatan proses,
1. Ketentuan Umum
a. Menggunakan kertas ukuran Folio/F4 ( 21,59 cm x 33 cm) 70 gram
b. Margin atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin kanan 2,5 cm dan margin bawah 2,5 cm
c. Jenis huruf : Times New Roman, warna hitam
d. Ukuran huruf : 12
e. Spasi : 1,5
2. Kop / Heading SK
b. Logo Pemda sebelah kiri ukuran 2,4 cm x 2.1 cm dan Logo Puskesmas sebelah kanan
ukuran 2,4 cm x 2.1 cm
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
b. Mengingat :
c. Diktum :
d. Batang Tubuh
Kesatu :
Kedua :
Dst
e. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat
Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
3) Tanda tangan pejabat, dan d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
UPT Puskesmas Binontoan, dituliskan dengan menyertakan gelar,
huruf kapital, menyertakan pangkat golongan dan NIP.
g. Lampiran
Contoh :
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio huruf Times New
Roman font 12 dengan spasi 1,5. Susunan Manual mutu meliputi :
KATA PENGANTAR
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN Page 10
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. Tujuan
D. Landasan Hukum Dan Acuan
E. Istilah Dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Mutu
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Kolom (2) upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan kefarmasian,
Perkesmas, dan pelayanan Laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas
3. Kolom (3) tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
4. Kolom (4) Indikator: diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan, indikator
kinerja ditentukan berdasarkan masalah prioritas kesehatan wilayah kerja
puskesmas, dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya yang
dilaksanakan puskesmas, sehingga tidak setiap upaya mempunyai indikator
sendiri, mengingat prinsip integrasi program dalam pendekatan siklus kehidupan.
5. Kolom (5) cara perhitungan diisi dengan cara penghitungan masing- masing target
indikator kinerja yang ditetapkan.
6. Kolom (6) target pencapaian: diisi dengan target pencapaian tiap-tiap indikator
yang telah ditetapkan.
7. Kolom (7) rincian kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing
upaya yang harus dilakukan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
8. Kolom (8) kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
BAB VII PENUTUP
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran :
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN (KEPALA PUSKESMAS)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Ruang Lingkup
E. Manfaat
F. Visi, Misi, Motto
G. Strategi
BAB II ANALISA SITUASI
A. Situasi Umum
1. Peta wilayah dan fasilitas
1. Rangkum hasil SMD dan MMD pada (d) menjadi kebutuhan masyarakat
untuk layanan dan kebutuhan perubahan perilaku sasaran yang
diperlukan
2. Pada saat mengusulkan kegiatan tambahkan pendapat sasaran yang
berupa kebutuhan ataupun
Narasikan hasil analisa data:
Contoh : Dari data kematian di UPT Puskesmas Binontoan =
/seribu penduduk lebih tinggi dibandingkan angka
kematian dikabupaten x dari data kesakitan ternyata terjadi pergeseran
a. Program UKM........dst
b. UKP.........dst
C. Analisis Masalah
1. Identifikasi Masalah
a. UKM
b. UKP
c. Administrasi Manajemen
2. Prioritas Masalah
a. UKM
b. UKP
c. Administrasi Manajemen
3. Rumusan Masalah
4. Analisa Akar Penyebab Masalah
III. RENCANA USULAN KEGIATAN, MATRIKS DAN NARASINYA
IV. EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan indikator kinerja
F. Pedoman / Panduan
Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan, maka Satu
pedoman dapat berisi beberapa panduan kegiatan. Beberapa ketentuan umum terkait
penyusunan pedoman / panduan :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja terdiri dari :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB I DEFINISI
BAB IV DOKUMENTASI
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat
lebih kuat
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time
Bond)
JUDUL
No.Dokumen :
LAMBANG
No Revisi :
LOGO PEMDA SOP PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
Halaman :
1. Komponen SOP
...
10.Rekaman Historis No. Yang di Ubah Isi Perubahan
Tanggal Mulai
Perubahan diberlakukan
b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari setiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut :
1) Awal kegiatan :
2) Akhir kegiatan :
Ya
3) Simbol keputusan : Ya?
tidak
4) Penghubung :
5) Dokumen :
6) Arsip :
1. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan Tata Naskah UPT
Puskesmas Binontoan Kabupaten Tolitoli
a. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak- balik
dengan tipe huruf Times New Roman 12 pt
b. Judul bab/dokumen menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan, huruf kapital
c. Judul sub bab menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan
d. Jenis dokumen menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan
e. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih
dari 1 baris.
f. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
g. Ukuran kertas : Folio (F4) 70 gram ukuran 21,5 cm x 33,0 cm
h. Tipe Margin : Normal (batas atas 2 cm, kiri 3 cm, kana dan bawah 2,5 cm), teks
rata tepi kanan kiri (justify)
i. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti
contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke tim mutu/ tim
akreditasi,
b. Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah :
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Puskesmas / FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi format
usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel
“Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/
FKTP,sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat
yangberwenang
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk
dokumen selain kebijakan dan SOP)
L. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
M. Format- Format
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas Binontoan
dilampirkan format-format sebagai berikut:
3. Format KAK
11. Blanko Daftar Pengajuan Klaim Unit Gawat Darurat (UGD) Peserta BPJS
25. Pengumuman
27. Notulen
DITETAPKAN DI : BINONTOAN
PADA TANGGAL : 2 JANUARI 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS BINONTOAN,
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-langkah
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BINONTOAN TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN
UPT PUSKESMAS BINONTOAN.
Kedua :
DITETAPKAN DI : BINONTOAN
PADA TANGGAL : 2 JANUARI 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS BINONTOAN,
PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN Page 32
IRWAN U. DATUAMAS, A.Md. Kep
NIP. 19660715 198803 1 019
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat
REKAM MEDIK
NAMA K.K :
NAMA PASIEN :
AGAMA :
ALAMAT :
NO. TELP/HP :
JAMINAN KESEHATAN
: NO KARTU :
Perhatian :
1. Tidak boleh dibawah keluar puskesmas.
2. Harap disimpan ditempat yang telah ditentukan
3. Setelah selesai dipergunakan harap dikembalikan
dibagian rekam medik
PUSKESMAS BINONTOAN
KECAMATAN TOLITOLI UTARA KABUPATEN
TOLITOLI
IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis Datang Ke UGD Tanggal : Kasus Polisi
Ya Tidak
Umum
Sendiri Rujukan
Lain-lain
Masuk Jam :
Pemeriksaan Fisik
TD : mmHg R : x/menit LP : Cm
N : x/menit S : 0
C
BB : Kg TB : Cm
Anamnese :
Riwayat Alergi :
Kesadaran :
Terapy / Tindakan :
PUSKESMAS BINONTOAN
KECAMATAN TOLITOLI UTARA KABUPATEN TOLITOLI
NO. REGISTER : Agama :
Nama : Bangsa :
Jenis Kelamin : Kawin/Belum :
Tempat /Tgl. Lahir : Kawin/Janda/Duda :
Pekerjaan : No BPJS / P2KPBR :
Alamat : Umum :
Tidak Mampu :
DIAGNOSA UTAMA :
Operasi/Tindakan :
RESUME MEDIK
Pemeriksaan
- Fisik :
- Laboratorium :
- Lain-lain :
Diagnosa (Akhir) :
Pengobatan / Tindakan :
Prognosis :
Pengobatan lanjutan :
Ajuran :
PUSKESMAS : BINONTOAN
KABUPATEN : TOLITOLI
NO. MEDICAL RECORD :
PESERTA ISTRI/SUAMI/ANAK KE :
NO. KARTU BPJS :
NAMA PENDERITA :
A/I,LAMAT :
NO.MEDICAL RECORD :
DIAGNOSA PENYAKIT :
TANDA
TANGGAL TANGGAL NAMA HARI
KELAS TANGAN
MASUK KELUAR OPERASI/TINDAKAN RAWAT
DOKTER
BINONTOAN,......................................2023
PELAYANAN DIATAS TELAH
DITERIMA
SURAT RUJUKAN
Nomor : 440 / / PKM-BNT / 2023
Kepada,
Dengan Hormat,
Mohon konsul pemeriksaan, pengobatan dan penanganan lebih lanjut kepada penderita di
bawah ini :
Nama : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Diagnosa Sementara :
4. Terapi :
Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Binontoan Yang Memeriksa
Binontoan,......................2023
................................... ...................................
Mengetahui
KEPALA UPT PUSKESMAS BINONTOAN
Nama Pendamping
: ……………………………………………..
( Medis / Paramedis )
: ……………………………………………..
Nama Keluarga Pendamping
: ……………………………………………..
Nama Sopir
: ……………………………………………..
Nomor Polisi Mobil
Binontoan,.............................2023
Mengetahui
PESERTA / KELUARGA SOPIR KEPALA UPT PUSKESMAS
PESERTA BINONTOAN
......................................................
Alamat : …………………………………
TD : …………………………………
Nadi : …………………………………
Pernapasan : …………………………………
Suhu : …………………………………
TB : …………………………………
BB : …………………………………
LP : …………………………………
Mata : …………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan Sehat Pada Saat
Diperiksa keterangan ini dibuat untuk “................................................“
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan semestinya.
Binontoan,...........................2023
Yang Memeriksa
………………………..
Nama : ………………………………
No. SIPD : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Menerangkan Bahwa :
Nama : ………………………………
Umur : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………
Bahwa Pasien atas nama tersebut Benar Dalam keadaan sakit, dan sedang melakukan proses
pengobatan dengan Diagnosa “...........................................” Tanda-tanda Vital :
Tanda-tanda Vital :
Nadi : ……………
Pernapasan : ……………
Suhu : ……………
BB : ……………
LP : ……………
TB : ……………
………………………
PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIS (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin: .......................................................................Tahun, L / P *)
Alamat : ...................................................................................................
Bukti diri / KTP : ...................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk melakukan tindakan medis berupa......................................................................**)
Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ibu / bapak saya dengan :
Nama : ...................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin: ......................................................................Tahun, L / P *)
Alamat : ...................................................................................................
Bukti diri / KTP : ...................................................................................................
Dirawat di : ..................................................................................................
No. Rekam Medis : ..................................................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter / Bidan / Perawat dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Saksi-saksi Binontoan,......................................
1. Dokter / Bidan / Perawat Yang membuat pernyataan
(.........................................) (.................................................)
NIP.
2. 3.
(…………………....................) (......................................................)
**) Isi dengan jelas tindakan yang akan dilakukan
*) Coret yang tidak perlu
Yang bertandatangan di bawah ini atas nama Kepala UPT Puskesmas Binontoan,
menerangkan bahwa di UPT Puskesmas Binontoan telah meninggal dunia:
Nama :...........................................................................................
Umur :...........................................................................................
Jenis kelamin :...........................................................................................
Alamat :...........................................................................................
Meninggal tanggal :...........................................................................................
Karena penyakit :...........................................................................................
Demikiansurat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Binontoan,...............................
Kepala UPT Puskesmas Binontoan
(.....................................................)
LEMBAR DISPOSISI
□Sangat □ □
Segera Segera Rahasia
Perihal
Catatan :
.....................................................
SURAT PENGANTAR
Nomor : 440 / / PKM-BNT / 2023
Diterima tanggal :
TELAAHAN STAF
Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ...........................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Waktu : ...............................................................
Tempat : ...............................................................
Acara : ..............................................................
JABATAN/
NO NAMA TANDA TANGAN
PANGKAT
1
2
3
4
dst
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / PKM-BNT / 2023
Nama : ...................................
Nip : ...................................
Pangkat/Gol : ...................................
Jabatan : ...................................
Nama : ...................................
Nip : ...................................
Pangkat/Gol : ...................................
Jabatan : ...................................
Maksud : ...............................................................................
................................................................................
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Dasar : ...............................................................................................................
................................................................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : ............................................................................
Pangkat/ : ............................................................................
Gol : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
2. Nama : ............................................................................
Pangkat/ : ............................................................................
Gol : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Untuk : 1. ......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. ........................................................................................................
DITETAPKAN DI : BINONTOAN
PADA TANGGAL :
KEPALA UPT PUSKESMAS BINONTOAN,
Kepada
............................................................................................................
...............................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
....................................................................................................................
.......................................................................................
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Catatan :
1. .................................................
2. .................................................
PENGUMUMAN
Nomor : ………...........
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................. ...............
...................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................. ...............
...................................................................................................
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat/Gol
NIP
BERITA ACARA
Nomor : ………...........
1. Nama : ..........................
Jabatan : ..........................
Alamat : ..........................
Jabatan : ..........................
Alamat : ..........................
............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........
...............................................................................
Dibuat Di : Binontoan
NIP. NIP.
NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ...........................................................................
3. dan seterusnya
4. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
2.dan seterusnya.
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
NOTA DINAS
Kepada : ..........................................
Dari : ..........................................
Tanggal : ..........................................
Nomor : ..........................................
Sifat : ...........................................
Lampiran : ..........................................
Hal : ...........................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
KEPALA
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP