Tata Naskah Puskesmas BNT

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINONTOAN
Alamat : Jl. Muhammad Kumay Desa Binontoan
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BINONTOAN

NOMOR : 440 / / SK / PKM-BNT / 2023
TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS BINONTOAN

KEPALA UPT PUSKESMAS BINONTOAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka proses penyusunan dokumen
akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga
format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa untuk mendukung terwujudnya
pendokumentasian dokumen yang tertata dan sesuai
standar akreditasi Puskesmas maka perlu ditetapkan
format/tata naskah (kebijakan, pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan kegiatan) akreditasi;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan huruf b tersebut
di atas maka perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Binontoan tentang
Tata Naskah Dokumen UPT Puskesmas Binontoan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Standar Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN Page 1
Praktek Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42
Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Standar
Akreditasi UPT Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Tahun 1422);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementrian Kesehatan
7. Peraturan Gubernur Provinsi Sulawesi Tengah No. 13
tahun 2019 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
8. Peraturan Bupati T o l i t o l i Nomor 3 Tahun 2022
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tolitoli; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen UPT
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1423);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

BINONTOAN TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN
Kesatu : Tata naskah dokumen UPT Puskesmas Binontoan mengacu

pada Peraturan Bupati Tolitoli nomor 3 Tahun 2022 tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tolitoli dan Buku Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun
2017.
Kedua : Ketentuan tentang Tata Naskah Dokumen UPT Puskesmas

Binontoan tercantum dalam lampiran I yang menjadi bagian
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Ketiga : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

keputusan ini dibebankan kepada anggaran UPT Puskesmas
Binontoan.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : BINONTOAN
PADA TANGGAL : 2 JANUARI 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS BINONTOAN,
IRWAN U. DATUAMAS, A.Md. Kep

NIP. 19660715 198803 1 019

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS BINONTOAN
NOMOR : 440 / 001 / SK / PKM-BNT / 2023
TENTANG : TATA NASKAH DOKUMEN
TANGGAL : 2 JANUARI 2023
TATA NASKAH DOKUMEN

I. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP sangat
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja
yang optimal. Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
eksternal dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP)
dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku. Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT
Puskesmas Binontoan.
A. Pengertian
1. Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskemas Binontoan pada Dinas Kesehatan

Kabupaten Tolitoli adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan
rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima

Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas
serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan

Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur
(SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja
untuk masing- masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan

tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan

Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyimpanan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
6. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logodan cap dinas.
7. Dokumen Internal adalah kebijakan/SK kepala Puskesmas, pedoman, panduan,

kerangka acuan dan SOP.
8. Dokumen eksternal adalah Undang-Undang, Surat Keputusan: Menteri, Gubernur,

Bupati, Kepala Dinas, buku pedoman, standar, yang merupakan acuan /referensi di
dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
9. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
10. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkanatau menjelaskan kebenaran suatu hal.
11. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
12. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
13. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
14. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yag tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
15. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
16. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
17. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
18. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
19. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
20. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
21. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
22. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
23. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas
prestasi yang telah dicapai atau keteladanannya yang telah diwujudkan.
24. Dokumen / arsip aktif adalah dokumen yang frekwensi pemakaiannya masih
tinggi/masih dipakai dalam kegiatan, dan masih disimpan di unit-unit pelayanan.
25. Master dokumen akreditasi adalah dokumen yang telah lengkap/telah di nomori,
disyahkan dan ditanda tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas, disimpan
oleh pengendali dokumen.
26. Dokumen rekaman adalah bukti-bukti dari hasil kegiatan yang telah dilakukan bisa
berupa undangan, materi, absensi, notulen dan foto-foto kegiatan disimpan oleh
unit-unit yang bertanggungjawab.
27. Dokumen Rekam Medik (RM) adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang
pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada
sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan rawat inap baik dikelola pemerintah
maupun swasta.
B. Asas Naskah
1. Asas efisien dan efektif

Asas efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan
Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas
Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan
dokumentasi.
4. Asas keterkaitan
Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan
sistem
5. Asas kecepatan dan ketepatan
Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah diselenggarakan tepat waktu dan
tepat sasaran
6. Asas keamanan
Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik
dan substansi.
C. Prinsip Naskah Dinas
1. Ketelitian
Prinsip ketelitian maksudnya diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
2. Kejelasan;
Prinsip kejelasan maksudnya diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Singkat dan padat

Prisnsip singkat dan padat maksudnya diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Logis dan meyakinkan;

Prinsip logis dan meyakinkan maksudnya diselenggarakan secara runtut dan logis
dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
D. Penyelenggaraan Naskah
1. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
2. Tingkat keamanan,
3. Kecepatan proses,
4. Penggunaan kertas surat,
5. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
6. Warna dan kualitas kertas.

II. TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN
A. Kebijakan / Surat Keputusan
1. Ketentuan Umum
a. Menggunakan kertas ukuran Folio/F4 ( 21,59 cm x 33 cm) 70 gram
b. Margin atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin kanan 2,5 cm dan margin bawah 2,5 cm
c. Jenis huruf : Times New Roman, warna hitam
d. Ukuran huruf : 12
e. Spasi : 1,5
2. Kop / Heading SK
a. Jenis Huruf : Times New Roman, warna hitam
b. Logo Pemda sebelah kiri ukuran 2,4 cm x 2.1 cm dan Logo Puskesmas sebelah kanan
ukuran 2,4 cm x 2.1 cm
c. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN Tolitoli huruf kapital semua, ukuran 14,

ditebalkan
d. Tulisan DINAS KESEHATAN huruf kapital semua, ukuran 16, ditebalkan
e. Tulisan UPT PUSKESMAS BINONTOAN huruf kapital semua, ukuran 16,

ditebalkan
f. Alamat ditulis lengkap, ukuran 10, cetak miring, tidak ditebalkan.
Format Kebijakan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan

Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas Binontoan,
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di UPT Puskesmas Binontoan,
c. Judul : Spasi 1, ditulis judul Kebijakan / Keputusan tentang ... ,
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di margin diakhiri dengan
tanda koma (,).
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar

belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil

dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri

dengan tanda baca (;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan

pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang

tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan

hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan

huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan

kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis

dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang

dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan,dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan,

dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/surat Keputusan.
e. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat
Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan,

2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , ),
3) Tanda tangan pejabat, dan d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
UPT Puskesmas Binontoan, dituliskan dengan menyertakan gelar,
huruf kapital, menyertakan pangkat golongan dan NIP.
g. Lampiran
1) Halaman pertama harus di cantumkan nomor dan Judul kebijakan / Surat

Keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas

Binontoan.
3) Lampiran ditulis dengan huruf kapital dicantumkan nomor, tentang dan

tanggal.
Contoh :
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

NOMOR :
TENTANG :
TANGGAL :
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Kebijakan / Surat

Keputusan yaitu:
3. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Binontoan

tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
4. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis

sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio huruf Times New
Roman font 12 dengan spasi 1,5. Susunan Manual mutu meliputi :
KATA PENGANTAR
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. Tujuan
D. Landasan Hukum Dan Acuan
E. Istilah Dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Mutu
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

2. Sasaran Mutu
E. Tanggungjawab, Wewenang Dan Komunikasi
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. Penanggungjawab Wakil Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumberdaya Manusia
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum

b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisa Data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian Verifikasi barang yang dibeli
b. Hak dan kewajiban pasien
c. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis specimen dll)
d. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

4. Peneyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan
i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII PENUTUP
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas Kesehatan dan
digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan. Rencana lima tahunan
disusun sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat. Rencana kerja ditulis dengan huruf Times New Roman, ukuran font 12,
dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah Sistematika Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan
BAB II KENDALA DAN MASALAH

A. Identifikasi Keadaan Dan Masalah
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN,

RPJMD maupun kebijakan Kementrian Kesehatan beserta seluruh
target kinerja yang harus dicapai
2. Tim mengumpulkan data :
a) Data Umum
b) Data Wilayah
c) Data Penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan / Plan Of Action (Poa)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumberdaya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS
PELAYANANDAN UPAYA PUSKESMAS
BAB IV ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian Kinerja Untuk Tiap Jenis Pelayanan Dan Upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja Faktor Pendukung Dan Penghambat Kinerja

BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. Program Kerja Dan Kegiatan Yang Akan Dilakukan
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
4. Dan seterusnya
B. Rencana Anggaran Dan Biaya Tiap Program Kerja Dan Kegiatan
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan.
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut kegiatan
2. Kolom (2) upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan kefarmasian,
Perkesmas, dan pelayanan Laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas
3. Kolom (3) tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
4. Kolom (4) Indikator: diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan, indikator
kinerja ditentukan berdasarkan masalah prioritas kesehatan wilayah kerja
puskesmas, dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya yang
dilaksanakan puskesmas, sehingga tidak setiap upaya mempunyai indikator
sendiri, mengingat prinsip integrasi program dalam pendekatan siklus kehidupan.
5. Kolom (5) cara perhitungan diisi dengan cara penghitungan masing- masing target
indikator kinerja yang ditetapkan.
6. Kolom (6) target pencapaian: diisi dengan target pencapaian tiap-tiap indikator
yang telah ditetapkan.
7. Kolom (7) rincian kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing
upaya yang harus dilakukan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana kerja lima
tahunan puskesmas.
8. Kolom (8) kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
BAB VII PENUTUP
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran :
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Adapun format untuk penyusunan
PTP UPT Puskesmas Binontoan :
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN (KEPALA PUSKESMAS)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Ruang Lingkup
E. Manfaat
F. Visi, Misi, Motto
G. Strategi
BAB II ANALISA SITUASI
A. Situasi Umum
1. Peta wilayah dan fasilitas

a) Data wilayah
b) Data fasilitas kesehatan
2. Data sumber daya
a) Data ketenagaan
b) Keadaan obat dan bahan habis pakai
c) Keadaan peralatan kesehatan
d) Pembiayaan kesehatan di puskesmas
e) Keadaan sarana dan prasarana
3. Peran serta masyarakat
4. Jumlah penduduk dan sasaran program
5. Data sekolah
6. Data kesehatan lingkungan
B. Data Khusus
1. Status kesehatan
2. Data kejadian luar biasa
3. Cakupan program pelayanan kesehatan
4. Hasil survey
BAB III DENTIFIKASI PEMECAHAN MASALAH

A. Analisa masalah
1. Identifikasi masalah
2. Menetapkan prioritas masalah
3. Merumuskan masalah
4. Mencari akar penyebab masalah
5. Pemecahan masalah
B. Rencana usulan kegiatan dan matriks
RUK Rencana Usulan Kegiatan
1. RUK upaya kesehatan wajib
2. RUK upaya Kesehatan Pengembangan
3. RUK usulan kebutuhan tenaga
4. RUK usulan kebutuhan sarana prasarana
5. Rencana Usulan Rehab atau Perbaikan
C. Rencana pelaksanaan kegiatan dan matriks RPK
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
B. Saran
E. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

Format Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Visi, Misi, Tupoksi Puskesmas Dan Tata Nilai
Rencana Usulan Kegiatan ini disusun berdasarkan visi, misi, tupoksi dan tata
nilai yang di sepakati bersama dan berdasarkan rencana strategi Dinas
Kesehatan Kabupaten Tolitoli serta memperhatikan hasil analisis kebutuhan
masyarakat.
II. ANALISA SITUASI

A. Data
1. Data Umum
a. Peta wilayah
b. Data sumber Daya
c. Data peranserta masyarakat
d. Data Penduduk dan sasaran
e. Data Sekolah
f. Data Kesehatan Lingkungan di Wilayah Kerja
2. Data Khusus
a. Status Kesehatan
b. Data epidemiologi dan Kejadian Luar Biasa
c. Cakupan (Kinerja) program pelayanan kesehatan (baik UKM
maupun UKP).
d. Hasil Survei Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa,
Musrenbang dan survei-survei kepuasan dan kebutuhan
masyarakat.
e. Hasil Lokakarya dengan masyarakat, tokoh masyarakat, lintas
sektor, sasaran program tentang masukan dan harapan terhadap
pelayanan puskesmas.
B. Analisa Kebutuhan Masyarakat

Kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan sasaran
1. Rangkum hasil SMD dan MMD pada (d) menjadi kebutuhan masyarakat
untuk layanan dan kebutuhan perubahan perilaku sasaran yang
diperlukan
2. Pada saat mengusulkan kegiatan tambahkan pendapat sasaran yang
berupa kebutuhan ataupun
Narasikan hasil analisa data:
Contoh : Dari data kematian di UPT Puskesmas Binontoan =
/seribu penduduk lebih tinggi dibandingkan angka
kematian dikabupaten x dari data kesakitan ternyata terjadi pergeseran

dari penyakit infeksi kepenyakit degeneratif hal ini sesuai dengan usulan
masyarakat untukmembentuk posyandu lansia
begitu juga dengan demografi menunjukkan perubahan
pola demografi dengan semakin banyaknya penduduk usia lanjut.
UKM: dari hasil evaluasi kinerja, ternyata kinerja KIA dengan capaian
K1, K4, ...... yang telah mencapai target namun capaian promosi
kesehatan masih rendah.
UKP.........dst
Administrasi manajemen..........dst.
Berdasarkan hasil analisiskebutuhan masyarakat diperoleh hasil..........
Dengan memperhatikan hasil analisis diatas maka program prioritas
yang perlu ada di UPT Puskesmas Binontoan adalah
a. Program UKM........dst
b. UKP.........dst
C. Analisis Masalah
1. Identifikasi Masalah
a. UKM
b. UKP
c. Administrasi Manajemen
2. Prioritas Masalah
a. UKM
b. UKP
c. Administrasi Manajemen
3. Rumusan Masalah
4. Analisa Akar Penyebab Masalah
III. RENCANA USULAN KEGIATAN, MATRIKS DAN NARASINYA
IV. EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan indikator kinerja
F. Pedoman / Panduan
Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan, maka Satu
pedoman dapat berisi beberapa panduan kegiatan. Beberapa ketentuan umum terkait
penyusunan pedoman / panduan :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan Kepala Puskesmas berupa Keputusan

Kepala Puskesmas

2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala
Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja terdiri dari :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan terdiri dari :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan

Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi.
Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat
lebih kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar.
2. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time
Bond)
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Berisi perencanaan waktu untuk tiap - tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Gun chart
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik perbulan,
tribulan maupun satu tahun
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dalam kerangka acuan kegiatan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran.
H. Pedoman Penyusunan SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Refomasi Birokrasi Republik Indonesia
No 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur ).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas, mendokumentasi
langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya Penyusunan SOP mengacu pada Permenpan No. 35 tahun
2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) Administrasi
Pemerintahan.
Format SOP sebagai berikut :
JUDUL
No.Dokumen :
LAMBANG
No Revisi :
LOGO PEMDA SOP PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Puskesmas Tandatangan Kepala Puskesmas Nama/NIP Kapus
1. Komponen SOP
...
10.Rekaman Historis No. Yang di Ubah Isi Perubahan
Tanggal Mulai
Perubahan diberlakukan
Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Daerah dan logo Puskesmas
2. Kop/heading SOP
a. Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b. Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Tolitolidan nama/ logo Puskesmas
c. Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya uk. Font 12

d. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas uk. Font 9
e. Nomor revisi diisi dengan nomor status revisi uk. Font 9
f. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut uk. Font 9
g. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman (misal
1/5) uk. Font 9. Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
h. Nama puskesmas uk. Font 12
i. Ditetapkan kepala puskesmas dan diberi tandatangan dan nama jelas uk. Font 9
j. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
3. Komponen SOP uk. Font 12, meliputi :
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/Langka-langka
f. Diagram Alir (dibuat bila alur proses lebih dari 7 langkah).
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan
h. Unit terkait
i. Dokumen terkait
j. Rekaman Historis Perubahan
4. Syarat penyusunan SOP
a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan mengapa
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang dimegerti oleh
pemakai
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
5. Evaluasi SOP
a. Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
b. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan
terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar tilik
6. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.

a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita ingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok :
b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari setiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut :
1) Awal kegiatan :
2) Akhir kegiatan :
Ya
3) Simbol keputusan : Ya?
tidak
4) Penghubung :
5) Dokumen :
6) Arsip :

I. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN
1. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan Tata Naskah UPT
Puskesmas Binontoan Kabupaten Tolitoli
2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat pengendali dokumen yaitu

penomoran SK dan SOP
3. Urutan penomoran meliputi :
“Kode Puskesmas / Nomor Urut Dokumen / SK / Nama Puskesmas / Tahun.

Keterangan :
Contoh 1 : 440/001/SK/PKM-BNT/2023.
(Penomoran Dokumen Surat Keputusan)
440 adalah Kode Puskesmas
001 adalah Nomor urut dokumen
SK adalah Surat Keputusan
PKM-BNT adalah Nama Puskesmas
2023 adalah Tahun Terbit
Contoh 2 : 440/001/SOP/PKM-BNT/2023.
(Penomoran Dokumen Standar Operasional Prosedur)
SOP adalah Standar Operasional Prosedur
Contoh 3 : 440/001/PKM-BNT/2023.
(Penomoran Dokumen di luar Surat Keputusan dan Standar Operasional Prosedur)
Contoh 4 : 440/R-001/SOP/PKM-BNT/2023.
(Penomoran Dokumen Revisi)
R-001 adalah Nomor urut dokumen revisi
SOP adalah Standar Operasional Prosedur

J. Penetapan Ketentuan Penulisan Dokumen
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut:
a. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak- balik
dengan tipe huruf Times New Roman 12 pt
b. Judul bab/dokumen menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan, huruf kapital
c. Judul sub bab menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan
d. Jenis dokumen menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan
e. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih
dari 1 baris.
f. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
g. Ukuran kertas : Folio (F4) 70 gram ukuran 21,5 cm x 33,0 cm
h. Tipe Margin : Normal (batas atas 2 cm, kiri 3 cm, kana dan bawah 2,5 cm), teks
rata tepi kanan kiri (justify)
i. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti
contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
K. Prosedur Pengendalian Dokumen Di FKTP

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen

Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik
Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi,
dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu / tim akreditasi
FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke tim mutu/ tim
akreditasi,
b. Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah

disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/

tumpang tindih dokumen antarunit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh

Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Puskesmas / FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan

d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit

upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi

dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di
setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi format
usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel
“Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/
FKTP,sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana

dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit
kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahandokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat
yangberwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk
dokumen selain kebijakan dan SOP)
L. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus

dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
M. Format- Format
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas Binontoan
dilampirkan format-format sebagai berikut:
1. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
2. Format Surat Keputusan (SK)
3. Format KAK
4. Format Rekam Medik
5. Format Identitas Pasien
6. Format Resume Klinis Pasien
7. Format Catatan Dokter dan Perawat
8. Format Resume Medik
9. Format Bukti Pelayanan Pasien

10. Surat Rujukan
11. Blanko Daftar Pengajuan Klaim Unit Gawat Darurat (UGD) Peserta BPJS
12. Blanko Bukti Pelayanan Rujukan Ke Rumah Sakit
13. Format Surat Keterangan Berbadan Sehat
14. Format Surat Keterangan Sakit
15. Format Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis (Informed Consent)
16. Format Surat Keterangan Kematian
17. Format Pendidikan Kesehatan/Edukasi Pada Pasien/Keluarga
18. Lembar Disposisi
19. Surat Pengantar
20. Telaah Staf
21. Daftar Hadir Pertemuan Staf
22. Surat Keterangan
23. Surat Perintah Tugas
24. Surat Undangan
25. Pengumuman
26. Berita Acara
27. Notulen
28. Nota Dinas
29. Rencana Kerja Lima Tahunan

NIP. 19660715 198803 1 019

Lampiran 1. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas Irwan U. Datuamas, A.Md.Keb

Tanda Tangan Kepala Puskesmas NIP. 19660715 19880 1 019
Binontoan
Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-langkah
6. Diagram alir (jika diperlukan)
7. Hal - hal yang perlu diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
10. Rekam Historis Perubahan Yang Tanggal mulai

No. Isi Perubahan
diubah diberlakukan

Lampiran 2. Format Surat Keputusan (SK)

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BINONTOAN

NOMOR : 440 / / SK / PKM-BNT / 2023
TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS BINONTOAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka ...;

b. bahwa untuk mendukung ...;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan huruf b tersebut
di atas maka perlu menetapkan ....
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor ...;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ...; dst;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BINONTOAN TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN
UPT PUSKESMAS BINONTOAN.
Kesatu : Ketentuan tentang ...
Kedua :
Dst... : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
NIP. 19660715 198803 1 019

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS BINONTOAN
NOMOR : 440 / / SK / PKM-BNT / 2023
TENTANG : ................................................
TANGGAL : ................................................
TATA NASKAH DOKUMEN


Lampiran 3. Format KAK

DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

..........................................................
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar
2. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan SMART
(Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond)
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam bentuk
Bentuk Gantt chart
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Lampiran 4. Format Rekam Medik

DINAS KESEHATAN
REKAM MEDIK
NO. REKAM MEDIK :
NAMA K.K :
NAMA PASIEN :
AGAMA :
ALAMAT :
NO. TELP/HP :
JAMINAN KESEHATAN
: NO KARTU :
Perhatian :
1. Tidak boleh dibawah keluar puskesmas.
2. Harap disimpan ditempat yang telah ditentukan
3. Setelah selesai dipergunakan harap dikembalikan
dibagian rekam medik

Lampiran 5. Format Identitas Pasien
PUSKESMAS BINONTOAN
KECAMATAN TOLITOLI UTARA KABUPATEN
TOLITOLI
IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis Datang Ke UGD Tanggal : Kasus Polisi
Ya Tidak
Nama Lengkap Pekerjaan Status Kawin Status Jaminan

S
BPJ P2KPBR
Umum
TTL/Umur Sex Gol Darah Agama Pendidikan Cara Datang
Sendiri Rujukan
Lain-lain
Alamat Lengkap : No. Telp/Hp :
Masuk Jam :
Pemeriksaan Fisik
TD : mmHg R : x/menit LP : Cm
N : x/menit S : 0
C
BB : Kg TB : Cm
Anamnese :
Riwayat Alergi :
Kesadaran :
Terapy / Tindakan :

Terapy Non Obat :

Lampiran 6. Format Resume Klinis Pasien
PUSKESMAS BINONTOAN
KECAMATAN TOLITOLI UTARA KABUPATEN TOLITOLI
NO. REGISTER : Agama :
Nama : Bangsa :
Jenis Kelamin : Kawin/Belum :
Tempat /Tgl. Lahir : Kawin/Janda/Duda :
Pekerjaan : No BPJS / P2KPBR :
Alamat : Umum :
Tidak Mampu :
Pendidikan 1. Tidak Sekolah 2. Belum/Tidak Tamat SD 3. Tamat SLTP

5.TamatAkademi/Universitas
4. Tamat SLTA
Nama Suami/Istri : PENDERITA DIKIRIM OLEH :
1. PuskessmasLain
Umur :
2. PuskesmasPembantu
Pekerjaan : 3. Klinik/Swasta
Alamat : 4.Perawat/Bidan
5.DokterPraktek
6.Polisi
7.DatangSendiri
Nama Ayah : Nama Ibu :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Tanggal Meninggal :
SebabDirawat :
DIAGNOSA UTAMA :
Cedera dan Keracunan :
Operasi/Tindakan :
KEADAAN KELUAR PASIEN CARA KELUAR PASIEN Dokter Yang Merawat

1. Sembuh 1. Atas Persetujuan
2. Ada Perbaikan 2. Pulang Paksa
3. Meninggal <48 Jam 3. Lari

4. Meninggal >48 Jam 4. Rujukan
5. Lain-lain 5. Meninggal

Lampiran 7. Format Catatan Dokter dan Catatan Perawat
CATATAN DOKTER Nama : Umur :

Ruangan : No. RM :
Tanggal Perjalanan Penyakit Diagnosa Instruksi / Terapi

CATATAN NAMA : UMUR:
PERAWAT RUANGAN : NO. RM :
Tgl Data Masalah Keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi TTD
Lampiran 8. Format Resume Medik
RESUME MEDIK
RUANG : NO. REGISTER :

NAMA : UMUR :
ALAMAT : JENIS KELAMIN :
Dokter yang Merawat : Tanggal Masuk :
Diagnosa Masuk : Tanggal Keluar :
Anamnese : Tanggal Meninggal :
Pemeriksaan
- Fisik :
- Laboratorium :
- Lain-lain :
Diagnosa (Akhir) :
Pengobatan / Tindakan :
Prognosis :
Pengobatan lanjutan :
Ajuran :
Infeksi Nasokomial : 1. Ya 2.Tidak
Keadaan Waktu Keluar : 1. Sembuh 2. Meninggal <48 Jam 5. Di Rujuk
3. Perbaikan 4. Meninggal >48 Jam 6.Pulang Paksa

Lampiran 9. Format Bukti Pelayanan Pasien
BUKTI PELAYANAN PERAWATAN / PERSALINAN BPJS

( MOHON DIISI DENGAN LENGKAP DIGUNAKAN SEBAGAI TAGIHAN PUSKESMAS
)
PUSKESMAS : BINONTOAN
KABUPATEN : TOLITOLI
NO. MEDICAL RECORD :
PESERTA ISTRI/SUAMI/ANAK KE :
NO. KARTU BPJS :
NAMA PENDERITA :
A/I,LAMAT :
NO.MEDICAL RECORD :
DIAGNOSA PENYAKIT :
TANDA
TANGGAL TANGGAL NAMA HARI
KELAS TANGAN
MASUK KELUAR OPERASI/TINDAKAN RAWAT
DOKTER
KEAADAN SETELAH KELUAR PUSKESMAS : SEMBUH / DIRUJUK / MENINGGAL
BINONTOAN,......................................2023
PELAYANAN DIATAS TELAH
DITERIMA

Lampiran 10. Surat Rujukan

DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN
Nomor : 440 / / PKM-BNT / 2023
Kepada,
Yth. dr. RSUD Mokopido Tolitoli

Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Mohon konsul pemeriksaan, pengobatan dan penanganan lebih lanjut kepada penderita di
bawah ini :
Nama : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Nomor Kartu : ………………………………..
Pada penderita ditemukan :

1. Anamnesa :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Diagnosa Sementara :
4. Terapi :
Demikian surat rujukan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya

dan atas bantuannya di ucapkan terima kasih.
Binontoan,...............................2023
Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Binontoan Yang Memeriksa

NIP. 19660715 198803 1 019

Lampiran 11. Blangko Daftar Pengajuan Klaim Unit Gawat Darurat (UGD) Peserta
BPJS

DINAS KESEHATAN
DAFTAR PENGAJUAN KLAIM UNIT GAWAT DARURAT (UGD) PESERTA BPJS
Nomor Peserta : ………… No. Registrasi :

Nama Penderita : ………… Medical Record :
Jenis Kelamin : ………… Nama KK :
Keperawatan : P / I / S / A (*) Pekerjaan :
Tanggal Lahir / Umur : …………
Alamat : …………
Tanggal Rujukan : …………
Petugas Pendamping : …………
Keluarga Pendamping : …………
No. Mobil : …………
Nama Sopir : …………
Diagnosa : …………
Rujukan : Ke Rumah Sakit Umum Mokopido Tolitoli
Jarak Ke Rumah Sakit : ………………..
Jumlah Biaya : Rp. ……………
Lampiran :
- FOTOCOPY KARTU BPJS
- FOTOCOPY KARTU KELUARGA / KARTU NIKAH
- FOTOCOPY K T P
- BUKTI PELAYANAN UGD
Binontoan,......................2023
PASIEN / KELUARGA DOKTER / PARAMEDIS

PASIEN YANG MERAWAT
................................... ...................................
Mengetahui

NIP. 19660715 198803 1 019

Lampiran 12. Blanko Bukti Pelayanan Rujukan Ke Rumah Sakit

DINAS KESEHATAN
BUKTI PELAYANAN RUJUKAN KE RUMAH SAKIT
Nama Penderita : ……………………………………………..

: ……………………………………………..
Umur
: ……………………………………………..
Hubungan Keluarga
: ……………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………..
Nomor Register
: ……………………………………………..
Diagnosa Penyakit
: ……………………………………………..
RSUD Yang di Tuju
: ……………………………………………..
Jarak Ke RSUD Yang di Tuju
Biaya Transportasi : Rp.………………………………………….......
Nama Pendamping
: ……………………………………………..
( Medis / Paramedis )
: ……………………………………………..
Nama Keluarga Pendamping
: ……………………………………………..
Nama Sopir
: ……………………………………………..
Nomor Polisi Mobil
Binontoan,.............................2023
Mengetahui
PESERTA / KELUARGA SOPIR KEPALA UPT PUSKESMAS
PESERTA BINONTOAN
....................................... ........................................ ..............................................
YANG MENERIMA PASIEN

(PETUGAS RUMAH SAKIT UMUM MOKOPIDO TOLITOLI)
......................................................

Lampiran 14. Blangko Surat Keterangan Berbadan Sehat

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM-BNT / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………
No. SIPD : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : …………………………………
Tempat,Tanggal Lahir : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………

Agama : …………………………………
Alamat : …………………………………
Adapun hasil pemeriksaan :
TD : …………………………………
Nadi : …………………………………
Pernapasan : …………………………………
Suhu : …………………………………
TB : …………………………………
BB : …………………………………
LP : …………………………………
Mata : …………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan Sehat Pada Saat
Diperiksa keterangan ini dibuat untuk “................................................“
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan semestinya.
Binontoan,...........................2023
Yang Memeriksa
………………………..

Lampiran 15. Format Surat Keterangan Sakit

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440 / / PKM-BNT / 2023
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama : ………………………………
No. SIPD : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Menerangkan Bahwa :
Nama : ………………………………
Umur : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………
Bahwa Pasien atas nama tersebut Benar Dalam keadaan sakit, dan sedang melakukan proses
pengobatan dengan Diagnosa “...........................................” Tanda-tanda Vital :
Tanda-tanda Vital :
Nadi : ……………
Pernapasan : ……………
Suhu : ……………
BB : ……………
LP : ……………
TB : ……………
Demikian surat keterangan ini dibuat agar di pergunakan sebagaimana mestinya.

Binontoan, 2023
Yang Memeriksa
………………………

Lampiran 16. Format Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

DINAS KESEHATAN
PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIS (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin: .......................................................................Tahun, L / P *)
Alamat : ...................................................................................................
Bukti diri / KTP : ...................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk melakukan tindakan medis berupa......................................................................**)
Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ibu / bapak saya dengan :
Nama : ...................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin: ......................................................................Tahun, L / P *)
Alamat : ...................................................................................................
Bukti diri / KTP : ...................................................................................................
Dirawat di : ..................................................................................................
No. Rekam Medis : ..................................................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter / Bidan / Perawat dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Saksi-saksi Binontoan,......................................
1. Dokter / Bidan / Perawat Yang membuat pernyataan
(.........................................) (.................................................)
NIP.
2. 3.
(…………………....................) (......................................................)
**) Isi dengan jelas tindakan yang akan dilakukan
*) Coret yang tidak perlu

Lampiran 16. Format Surat Keterangan Kematian

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 440 / / PKM-BNT / 2023
Yang bertandatangan di bawah ini atas nama Kepala UPT Puskesmas Binontoan,
menerangkan bahwa di UPT Puskesmas Binontoan telah meninggal dunia:
Nama :...........................................................................................
Umur :...........................................................................................
Jenis kelamin :...........................................................................................
Alamat :...........................................................................................
Meninggal tanggal :...........................................................................................
Karena penyakit :...........................................................................................
Demikiansurat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Binontoan,...............................
Kepala UPT Puskesmas Binontoan
(.....................................................)

Lampiran 17. Form Pendidikan Kesehatan/Edukasi Pada Pasien/Keluarga

DINAS KESEHATAN
PENDIDIKAN KESEHATAN / EDUKASI PADA PASIEN / KELUARGA
TANDATANGAN & NAMA

MATERI EVALUASI
PENYULUHAN JELAS
TGL/ JAM KESEHATAN / EDUKATOR SUDAH EDUKASI
PASIEN /
EDUKASI
KELUARGA MENGERTI ULANG

Lampiran 18. Lembar Disposisi

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat: Tgl. No. Agenda :
Surat: Sifat Sur at :
□Sangat □ □
Segera Segera Rahasia
Perihal
Diteruskan kepada Dengan hormat harap :

1.
2. □Tanggapan dan Saran
3.
4.
□Proses lebih lanjut
□Koodinasikan/ Konfirmasi
□
Catatan :
Kepala UPT Puskesmas Binontoan
.....................................................

Lampiran 19. Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Tempat, tanggal- bulan dan tahun

Kepada
Yth.
Di -
SURAT PENGANTAR
Nomor : 440 / / PKM-BNT / 2023
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal :
Penerima Nama Pengirim Nama

Jabatan, Jabatan,
Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Lampiran 20. Telaahan Staf

DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ...........................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Lampiran 21. Daftar Hadir Pertemuan Rapat

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Waktu : ...............................................................
Tempat : ...............................................................
Acara : ..............................................................
JABATAN/
NO NAMA TANDA TANGAN
PANGKAT
1
2
3
4
dst
Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Lampiran 22. Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / PKM-BNT / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................
Nip : ...................................
Pangkat/Gol : ...................................
Jabatan : ...................................
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...................................
Nip : ...................................
Pangkat/Gol : ...................................
Jabatan : ...................................
Maksud : ...............................................................................
................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Lampiran 23. Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440 / / PKM-BNT / 2023
Dasar : ...............................................................................................................
................................................................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : ............................................................................
Pangkat/ : ............................................................................
Gol : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
2. Nama : ............................................................................
Pangkat/ : ............................................................................
Gol : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Untuk : 1. ......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. ........................................................................................................
PADA TANGGAL :

NIP. 19660715 198803 1 019

Lampiran 24. Undangan

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................
............................................................................................................
...............................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
....................................................................................................................
.......................................................................................
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Catatan :
1. .................................................
2. .................................................

Lampiran 25. Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
Nomor : ………...........
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................. ...............
...................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................. ...............
...................................................................................................
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat/Gol
NIP

Lampiran 26. Berita acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor : ………...........
Pada hari ini tanggal .....................................................................................

........................................................................................yang bertanda tangan dibawash ini:
1. Nama : ..........................
Jabatan : ..........................
Alamat : ..........................
Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA (I)”

2. Nama : ..........................
Jabatan : ..........................
Alamat : ..........................
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA (II)”
............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........
...............................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangka...........untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat Di : Binontoan
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Lampiran 27. Notulen

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ...........................................................................
3. dan seterusnya
4. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..........................................................................
2.dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..........................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ..............................................................................

2. Pembahasan : ..............................................................................
3. Peraturan : ..............................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

Lampiran 28. Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : ..........................................
Dari : ..........................................
Tanggal : ..........................................
Nomor : ..........................................
Sifat : ...........................................
Lampiran : ..........................................
Hal : ...........................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
KEPALA
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Tata Naskah Puskesmas BNT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Puskesmas BNT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Puskesmas BNT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BINONTOAN

TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS BINONTOAN

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

Kesatu : Tata naskah dokumen UPT Puskesmas Binontoan mengacu

Kedua : Ketentuan tentang Tata Naskah Dokumen UPT Puskesmas

Ketiga : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN Page 2

IRWAN U. DATUAMAS, A.Md. Kep

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN Page 3

TATA NASKAH DOKUMEN

1. Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskemas Binontoan pada Dinas Kesehatan

2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima

3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan

4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN Page 4

7. Dokumen Internal adalah kebijakan/SK kepala Puskesmas, pedoman, panduan,

8. Dokumen eksternal adalah Undang-Undang, Surat Keputusan: Menteri, Gubernur,

1. Asas efisien dan efektif

C. Prinsip Naskah Dinas

3. Singkat dan padat

4. Logis dan meyakinkan;

1. Pengelolaan surat masuk dan keluar,

4. Penggunaan kertas surat,

5. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,

6. Warna dan kualitas kertas.

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN Page 7

a. Jenis Huruf : Times New Roman, warna hitam

c. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN Tolitoli huruf kapital semua, ukuran 14,

d. Tulisan DINAS KESEHATAN huruf kapital semua, ukuran 16, ditebalkan

e. Tulisan UPT PUSKESMAS BINONTOAN huruf kapital semua, ukuran 16,

f. Alamat ditulis lengkap, ukuran 10, cetak miring, tidak ditebalkan.

Format Kebijakan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan

1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar

3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN Page 8

1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan

2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang

3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan

1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan

2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan

3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis

1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang

2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Keputusan, perubahan,

3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan,

1) Tempat dan tanggal penetapan,

1) Halaman pertama harus di cantumkan nomor dan Judul kebijakan / Surat

2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas

3) Lampiran ditulis dengan huruf kapital dicantumkan nomor, tentang dan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Kebijakan / Surat

3. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Binontoan

4. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN Page 11

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BINONTOAN Page 12

d. Manajemen resiko dan keselamatan pasien