Ket 2 Saksi KECELAKAAN KERJA
Ket 2 Saksi KECELAKAAN KERJA
Ket 2 Saksi KECELAKAAN KERJA
2. Tempat Kecelakaan :
Tanggal Kecelakaan :
Jam Kecelakaan :
3. Uraian Kejadian
a. Bagaimana terjadinya kecelakaan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Sebutkan mesin, alat, proses, bahan/lingkungan yang menyebabkan kecelakaan kerja
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c. Bagian tubuh yang cidera
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku
Pekalongan,………………………………..
(………………………………….) (………………………………….)
Pimpinan Perusahaan
(……………………………………) (……………………………………)
Saksi 1 Saksi 2