PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR : 440/21/33/PKMFM/I/2023
NOMOR :........
445/RSMhR/ /LT.10/2013
ANTARA
PUSKESMAS FAJAR MULYA
DENGAN
RUMAH SAKIT SURYA ASIH

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN PUSKESMAS FAJAR MULYA

Pada hari ini Senin tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Melia Indrawati,S.ST selaku Direktur Utama Puskesmas Fajar Mulya
yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Budi Utomo No.02 Pekon
Fajar Mulia Kecamatan Pagelaran Utara dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama serta mewakili
Puskesmas Fajar Mulya, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
2. dr. Hetti Frawati selaku Direktur Rumah Sakit Surya Asih yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Jend.A.Yani No.14 Pringsewu,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili RS Umum Pringsewu
Pringsewu, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat ketentuan sebagai
berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah

fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan /atau Masyarakat;
2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik atau sub spesialistik yang
meliputi rawat jalan dan rawat inap;
3. Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap
tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan khusus;
 2

4. Rawat jalan tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah

pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan ,
pengobatan, rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya
termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap di ruangan
perawatan;

5. Rawat inap tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RITL adalah

pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik untuk
keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
medis dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi
psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan dimna pasien dirawat inap di ruangan perawatan
paling singkat 1 (satu) hari;

6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang

merupakan penanganan terhadap penyakit berdasarkan teknologi
baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran, karena
jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi
(katastrofik), atau mendapatkan subsidi/ pembiayanan dari
pemerintahatau sumber lain;

7. Pelayanan kesehatan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan

yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian,
keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas
kesehatan;

8. Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan

pelayanan kesehatan secara timbal balik vertikal maupun horizontal;

9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang

berupa puskesmas, praktik dokter, praktik dokter gigi dan klinik
pratama;

10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah
sakit milik pemerintah atau rumah sakit swasta;

11. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi

peningkatan, pecegahan, penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;

12. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan;

13. Pelayanan khusus/canggih adalah semua pelayanan penunjang dan

teknologi canggih;
 3

14. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi
peserta baik pelayanan obat RJTL,RITP dan RITL;
15. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan
untuk menunjang penegakan diagnosis;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan

bersama dari PIHAK KESATU dan KEDUA dalam memberikan
pelayanan kesehatan tingkat lanjut kepada Masyarakat.
2. Tujuan perjanjian ini adalah penyediaan layanan kesehatan tingkat
lanjutan bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam perjanjian

ini meliputi prosedur pelayanan kesehatan, tata laksana pelayanan
kesehatan, jenis pelayanan kesehatan, tindakan medis, penunjang medis,
pelayanan gawat darurat dan “one day care” dan pemberian resep obat.

Tata Laksana pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam Perjanjian

ini meliputi :
1. Sebelum pasien dibawa ke Rumah Sakit Surya Asih, petugas Klinik
Puskesmas Fajar Mulya melakukan komunikasi terlebih dahulu ke
Rumah Sakit Umum Daerah memastikan kesiapan kamar rawat
inap yang tersedia, alat penunjang pemeriksaan medis, kepastian
terapi / tindakan dokter spesialis ke petugas :
- Recepcionis Rumah Sakit Umum Daerah dengan No Telp
085366256677
2. Untuk pasien rawat jalan dan dalam kondisi baik maka pasien
datang sendiri dengan kelengkapan berkas sesuai dengan kondisi
pasien.
3. Petugas IGD atau pendaftaran Rumah Sakit Surya Asih menerima
pasien yang datang sendiri atau diantar oleh petugas dari
Puskesmas Fajar Mulya Dengan membawa berkas rujukan pasien
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Menempatkan sesuai dengan permintaan pasien atau sesuai
dengan fasilitas yang tercatat dalam software BPJS/Asuransi
lainnya
5. Jika ternyata Rumah Sakit Surya Asih tidak tersedia fasilitas dan
tenaga dokter spesialis sesuai indikasi medis maka pasien akan
dirujuk ke jenjang yang lebih tinggi yang akan difasilitasi oleh
 4

PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan dan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjajian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimna diuraikan sebagai berikut :

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
(dokter spesialis) dan sarana prasarana penunjang ;
b. Mendapatkan informasi tentang pelayanan serta perkembangan
kesehatan pasien yang dirujuk termasuk melihat rekam medis,
yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA.
c. Mendapatkan rujuk balik untuk pasien yang telah dilakukan
perawatan baik rawat jalan maupun rawat inap.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang pasien yang
dirujuk termasuk data, diagnose dan pelayanan yang sudah
diberikan PIHAK PERTAMA.
b. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur
pelayanan dan tata cara pemberian pelayanan kepada pihak yang
berkepentingan;
c. Menyimpan rahasia informasi pasien.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi tentang pasien yang dirujuk oleh PIHAK
PERTAMA termasuk data, diagnose dan pelayanan yang sudah
diberikan.
b. Memperoleh informasi tentang prosedur pelayanan kesehatan yang
akan dilaksanakan bagi pasien.
c. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien sesuai dengan ketentuan dan prosedur.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku bagi rumah sakit;
b. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia
dan sarana prasarana penunjang pelayanan serta informasi lain
tentang pelayanan kepada peserta yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA.
 5

c. Membuat/mengisi surat rujukan balik yang diberikan ke PIHAK

PERTAMA.
d. Menggunakan sistem informasi manajemen yang berlaku dalam
rangka tata laksana administrasi;

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN

1. Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA dan harus menjalani

Rawat Inap di Rumah Sakit dapat memiliki kelas / kamar perawatan
sesuai dengan kemampuannya / haknya.
2. Pasien yang dirujuk dan memiliki asuransi kesehatan dapat
menggunakan serta dapat menambah biaya perawatan apabila terjadi
kekurangan.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada pasien yang memiliki
asuransi kesehatan jika berkehendak mengambil kelas/kamar
perawatan di atas haknya dan meminta kepada peserta untuk
menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya
yang timbul.

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang ditetapkan sesuai
Peraturan Daerah / peraturan rumah sakit.

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang diberikan

ke pasien dapat dilakukan secara langsung maupun dengan
menggunakan asuransi kesehatan yang sudah bekerjasama dengan
PIHAK KEDUA.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 (Satu) tahun, terhitung secara efektif

sejak tanggal 02 Januari 2023 dan berakhir pada tanggal 02 Jannuari
2024.
2. Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling
memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.
 6

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak
sebelum Jangka Waktu Perjanjian,berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis nuntuk mengakhiri
Perjanjian ini yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya
kesepakatan pengakhiran tersebut;

b. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh

pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan
ijin usaha atau operasional pihak yang bersangkutan oleh
Pemerintah;

PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud keadaan memaksa (Force Majeure) adalah suatu

keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan pihak yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan perjanjian ini. Keadaan
memaksa dimaksud meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan,
huru hara, kebakaran, pemogokan umum dan kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksana
perjanjian.

2. Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang berhalangan

untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak
lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada pihak yang lain
secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure yang dikuatkan oleh Surat
Keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung hingga melebihi

atau diduga oleh pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu Perjanjian Kerjasama
ini.

PASAL 11
 7

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang

timbul sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama ini akan
diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1 Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan
tersebut melalui pengadilan.

PASAL 12
PEMBERITAHUAN

1. Semua pemberitahuan, pernyataan atau persetujuan yang wajib dan

perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini harus
2. dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau
melalui faksimile dan dialamatkan kepada :

a. PIHAK KESATU : Puskesmas Fajar Mulya yang

berkedudukan dan berkantor di Jl. Budi
Utomo No.02 Pekon Fajar Mulia Kecamatan
Pagelaran Utara
b. PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Surya Asih
Jl.Ahmad Yani No.51 Sidoharjo,
Kec.Pringsewu, No telp.072921162

3. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah

diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan
penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima
pengiriman, sedangkan pengiriman melalui faksimile dianggap telah
diterima pada saat telah diterima kode jawaban (answerback) pada
pengiriman telex dan konfirmasi facsimile pada pengiriman
faksimile.

PASAL 13
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini kedua belah pihak

merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya
dapat dilakukan atas kesepakan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
addendum Perjanjian Kerjasama yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari Perjanjian Kerjsama ini.
 8

Demikianlah, perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing sama

bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Utama Direktur
Puskesmas Fajar Mulya Rumah Sakit Surya Asih Pringsewu

Melia Indrawati, S.ST dr. Hetti Frawati

NIP.19770508 200701 2 020