Akurasi Skor BOEY dalam Memprediksi Morbiditas dan Mortalitas pada

Penderita Peritonitis Perforasi

ABSTRAK

Latar belakang: Peritonitis perforasi adalah salah satu keadaan darurat bedah gastrointestinal yang
paling umum di India dan seluruh dunia. Evaluasi prognostik dini pada pasien dengan peritonitis
diperlukan untuk memilih pasien berisiko tinggi untuk penatalaksanaan intensif dan juga untuk
memberikan klasifikasi obyektif yang dapat diandalkan mengenai tingkat keparahan dan risiko
operasi. Skor Boey adalah salah satu skor yang paling umum digunakan untuk stratifikasi risiko
karena kesederhanaannya dan nilai prediktif yang tinggi terhadap mortalitas dan morbiditas pada
kasus perforasi tukak lambung. Tujuan: Untuk mengevaluasi keakuratan sistem skor Boey dalam
memprediksi morbiditas dan mortalitas pasca operasi pada pasien yang dioperasi karena peritonitis
perforasi. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional berbasis rumah sakit yang
dilakukan di Departemen Bedah Umum, Perguruan Tinggi Kedokteran Pemerintah dan Rumah Sakit
Rajindra dari tahun 2016 hingga 2019. Hasil pasca operasi dalam hal pemulihan dan komplikasi
dipelajari. Prediksi morbiditas dan mortalitas dibuat berdasarkan skor Boey sebelum operasi. Hasil:
Angka mortalitas dan morbiditas meningkat secara progresif seiring dengan meningkatnya jumlah
skor Boey. Kesimpulan: Skor Boey merupakan alat yang berguna untuk menilai prognosis kasus
peritonitis perforasi yang dioperasi dan membantu dalam penilaian mortalitas dan morbiditas pasien
tersebut.

PENDAHULUAN

Perforasi Peritonitis didefinisikan sebagai peradangan pada peritoneum akibat perforasi organ
berongga. Perforasi paling umum terjadi di lambung, duodenum, usus kecil, usus buntu, dan usus
besar. Penyebab umum di India termasuk tukak lambung/duodenum yang berlubang diikuti oleh
radang usus buntu, trauma tumpul perut, demam tifoid dan tuberkulosis. Penyebab lain mungkin
termasuk divertikulitis, keganasan, dan instrumentasi. Pembedahan adalah pengobatan andalan
pada perforasi usus, yang mencakup laparotomi konvensional dan prosedur endoskopi atau
laparoskopi. Evaluasi prognostik dini dan penilaian pasien dengan peritonitis diperlukan untuk
memilih pasien berisiko tinggi untuk penatalaksanaan intensif dan juga untuk memberikan
klasifikasi obyektif yang dapat diandalkan mengenai tingkat keparahan dan risiko operasi.

Beberapa sistem penilaian membantu dalam klasifikasi pasien dengan peritonitis seperti skor
Boey, skor perforasi tukak lambung (PULP), skor evaluasi fisiologi akut dan kesehatan kronis
(APACHE), indeks peritonitis Mannheim (MPI), dll. Sistem penilaian ini membandingkan
mortalitas pasca operasi sebagai parameter hasil dan juga memprediksi morbiditas di antara
pasien. Mereka juga berfungsi sebagai penanda prognostik dan membantu dalam mengevaluasi
lini manajemen.

Skor Boey adalah yang paling umum digunakan karena kesederhanaannya dan nilai prediksi
mortalitas dan morbiditas yang tinggi pada kasus PPU. Semakin tinggi skor Boey, maka semakin
tinggi pula tingkat morbiditas dan mortalitasnya. Seperti yang awalnya dijelaskan oleh John Boey
dkk, skor Boey hanya mencakup perforasi duodenum. Penelitian kami dirancang untuk menyoroti
spektrum skor Boey pada peritonitis perforasi, termasuk perforasi gastroduodenal, usus kecil, dan
apendikular.
 Bagian: Bedah
BAHAN DAN METODE

Sebuah studi observasional prospektif berbasis rumah sakit dilakukan di Departemen Bedah
Umum, Perguruan Tinggi Kedokteran Pemerintah dan rumah sakit Rajindra dari tahun 2016 hingga
2019. Semua pasien yang datang ke darurat bedah yang didiagnosis sebagai kasus peritonitis
perforasi dimasukkan ke dalam penelitian. Pasien yang dikecualikan dari penelitian ini adalah
pasien di bawah 12 tahun, peritonitis primer, peritonitis tersier, dan perforasi iatrogenik, Perforasi
yang berhubungan dengan keganasan yang terbukti, dan pasien hamil.

Riwayat klinis terperinci mengenai gejala, kondisi penyakit penyerta (penyakit kardiovaskular -
hipertensi, asma bronkial, penyakit ginjal, penyakit hati, dan diabetes mellitus) dan riwayat masa
lalu diambil. Setelah pemeriksaan umum pasien, termasuk penilaian tanda vital yaitu,denyut nadi,
tekanan darah, suhu, Skala Koma Glasgow (GCS) dan laju pernafasan, pemeriksaan rinci per perut
pasien termasuk nyeri tekan, penjagaan, kekakuan dan massa yang teraba diperiksa. Pemeriksaan
sistemik yang tersisa meliputi sistem pernafasan, sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat.
Pemeriksaan teliti untuk mencari tanda-tanda penyakit hati telah dilakukan. Semua pasien
menjalani pemeriksaan biokimia yang sesuai, pemeriksaan radiologi seperti rontgen dada untuk
memeriksa keberadaan udara bebas di bawah diafragma dan rontgen tegak perut serta
ultrasonografi perut dan panggul untuk memeriksa cairan bebas di rongga perut dan ekg. Skor Boey
sebelum operasi dihitung dan pasien dilakukan laparotomi setelah resusitasi agresif. Skor Boey
didasarkan pada parameter berikut.

Dalam setiap kasus peritonitis perforasi selama laparotomi, penatalaksanaan bedah perforasi yang
tepat (Perbaikan tempel omental untuk perforasi lambung/duodenal, perbaikan primer, atau
ileostomi untuk lubang ileum, operasi usus buntu untuk bukaan apendikular) sesuai pilihan ahli
bedah tergantung pada kondisi pasien . Drain intra-abdomen dipasang dan lavage peritoneal
menyeluruh dilakukan menggunakan normal saline pada semua kasus.

Pasca operasi, antibiotik intravena diberikan selama 3-5 hari. Selama periode pasca operasi evaluasi
dilakukan mengenai morbiditas dan mortalitas. Dalam kasus pemulihan yang lancar, pasien
dipulangkan dari rumah sakit ketika mereka memiliki nafsu makan yang baik dan dapat berjalan.
Pasien yang mengalami komplikasi ditangani dengan tepat. Semua pasien dipanggil untuk tindak
lanjut 15 hari setelah operasi dan setelah itu sesuai kebutuhan.

Pada periode pasca operasi dilakukan evaluasi mengenai morbiditas dan mortalitas. Semua pasien
dipanggil untuk tindak lanjut 15 hari setelah operasi dan setelah itu sesuai kebutuhan. Kematian dan
morbiditas di rumah sakit hingga 30 hari pasca operasi diambil sebagai hasilnya. Morbiditas dinilai
berdasarkan infeksi luka, tingkat infeksi luka (sesuai kriteria CDC - Ruang
Superfisial/Dalam/Organ), dehiscence luka, pneumonia, lama rawat inap di rumah sakit,
pengumpulan intra-abdomen yang memerlukan intervensi apa pun, perlunya eksplorasi ulang dan
parameter pasca operasi termasuk hari keluarnya kentut, hari mulai buang air besar, hari mulai
pemberian makanan oral.

Data yang dikumpulkan dipindahkan ke spreadsheet berbasis komputer dan dianalisis

menggunakan versi perangkat lunak statistik SPSS. Hubungan berbagai tingkat Boey dengan
kejadian mortalitas dan kejadian morbiditas diuji menggunakan Uji Chi-Square untuk analisis tren.
Analisis regresi logistik dan analisis kurva Receiver Operating Characteristics (ROC) digunakan
untuk memperkirakan kemampuan prediksi skor Boey dalam menilai mortalitas dan morbiditas
pasca operasi.

HASIL
Sebanyak 50 pasien yang menjalani operasi untuk peritonitis perforasi dilibatkan dalam penelitian
kami. Usia rata-rata pasien adalah 45,62±16,65 tahun dan jumlah maksimum pasien (22 dari 50)
terlihat pada kelompok usia 20-60 tahun. 44 (88,0%) dari 50 pasien adalah laki-laki dan 6 (12,0%)
adalah perempuan. 23 (46%) pasien datang ke rumah sakit setelah 24 jam timbulnya nyeri perut
akut dan syok pra operasi terlihat pada 17 (34%) pasien. Penyakit medis yang terjadi bersamaan
muncul pada 14 (28%) pasien. Tempat perforasi yang paling umum terlihat adalah perforasi ileum,
diikuti oleh perforasi gastro duodenum. Lubang usus buntu adalah yang paling jarang ditemukan.
Tingkat komplikasi pasca operasi secara keseluruhan adalah 42% (21 Pasien). Komplikasi yang
paling umum ditemukan adalah infeksi luka dan dehiscence luka yang masing-masing terjadi pada
21 (42%) pasien dan 11 (22%) pasien. Dari 21 pasien yang mengalami infeksi luka, 5 (23,81%)
pasien mengalami infeksi superfisial, sedangkan penyakit kuburan dan ruang organ terlihat pada 11
(52,38%) dan 5 (23,81%) pasien. Pneumonia diamati hanya pada 2 (4%) pasien dan keduanya
ditangani secara konservatif. 1 (2%) pasien mempunyai koleksi yang banyak meskipun terdapat
drainase intra-abdomen dan pasien ini harus dieksplorasi ulang.
Rata-rata hari buang air besar dan buang air besar masing-masing adalah 2,12±0,52 dan 3,96±1,35
hari. Rata-rata hari dimulainya pemberian pakan oral adalah 3,74±0,79 hari. Pasien dengan skor
Boey paling rendah mengeluarkan kentut dan buang air besar lebih awal dan juga segera memulai
pemberian oral dibandingkan dengan pasien dengan skor Boey lebih tinggi. Hubungan skor Boey
dengan buang angin, buang air besar, dan mulai makan oral adalah signifikan (masing-masing
p=0,004, p=0,021 & p=0,001).
Rerata durasi rawat inap pasien di rumah sakit adalah 11,52±6,78. Lama rawat inap di rumah sakit
meningkat seiring dengan peningkatan skor Boey dan hubungannya signifikan secara statistik
(p=0,009). Durasi rata-rata rawat inap di rumah sakit lebih sedikit pada pasien dengan skor Boey 3
karena 3/5 (60%) pasien meninggal pada periode awal pasca operasi. 1/2 pasien dengan skor Boey
3 yang bertahan mempunyai durasi rawat inap paling lama yakni 32 hari.
Tingkat kematian pasca operasi secara keseluruhan adalah 16% (8 Pasien). Dari 8 pasien yang
meninggal, 6 (75%) meninggal karena septikemia dan kegagalan multi-organ. 1 (12,5%) pasien
mengalami infark miokard akut dan 1 (12,5%) pasien meninggal karena komplikasi pernafasan
pada periode pasca operasi.

Parameter skor dan hasil Boey

 Bagian: Bedah
Dalam penelitian kami, mortalitas dan morbiditas jauh lebih tinggi pada pasien yang datang setelah 24
jam sejak timbulnya gejala. Hubungan statistik antara durasi perforasi dengan mortalitas dan
morbiditas juga signifikan (masing-masing p = 0,010 & p=0,002). Pada pasien dengan adanya syok
pra operasi (SBP < 90 mm Hg) juga menunjukkan angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi.
Hubungan trauma pra operasi (SBP ≥ 90 mm Hg) dengan mortalitas dan morbiditas juga signifikan
secara statistik (masing-masing p=0,001 & p=0,045). Namun, pada pasien yang memiliki penyakit
penyerta, angka kematiannya rendah namun angka kesakitannya tinggi dibandingkan dengan pasien
yang tidak memiliki penyakit penyerta. Hubungan penyakit penyerta dengan mortalitas tidak
signifikan (p=0,211) namun signifikan (p=0,009) dengan morbiditas.

Jenis perforasi dan hasilnya

Kematian tertinggi terjadi pada pasien dengan perforasi gastroduodenal diikuti oleh pasien perforasi
ileum, sementara tidak ada kematian yang terlihat pada pasien dengan perforasi apendikular.
Morbiditas tertinggi terjadi pada pasien perforasi ileum, diikuti pasien perforasi apendikular, dan
paling sedikit pada pasien perforasi gastroduodenal. Hubungan jenis perforasi dengan mortalitas dan
morbiditas tidak signifikan secara statistik (masing-masing p= 0,840 & p=0,272).
Skor Boey dan hasil
Angka kematian meningkat secara progresif dengan meningkatnya skor Boey: 0%, 5,26%, 40%,
dan 60% masing-masing untuk skor 0, 1, 2, dan 3. Angka kesakitan juga meningkat secara
progresif dengan meningkatnya skor Boey: 6,25%, 52,63%, 60% dan 80% masing-masing untuk
skor 0, 1, 2 dan 3. Hubungan skor Boey dengan mortalitas dan morbiditas juga signifikan secara
statistik (p=0,001 & p=0,014) dalam penelitian kami.
Prediktabilitas Boey skor
 Bagian: Bedah
Area di bawah kurva (AUC) dalam analisis kurva ROC adalah 0,881 dan 0,776 untuk kematian
danmorbiditas, masing-masing. Sensitivitas terhadap mortalitas dan morbiditas masing-masing
sebesar 88,1% dan 77,6%. Analisis kurva Receiver-Operating Characteristic (ROC) menunjukkan
nilai prediktif skor Boey yang tinggi dalam memprediksi mortalitas dan morbiditas pasca operasi
dalam penelitian kami.

DISKUSI

Usia rata-rata pasien peritonitis perforasi dalam penelitian kami adalah 45,62±16,65 tahun. Usia rata-
rata sebanding dengan penelitian sebelumnya. Kami menemukan dominasi laki-laki pada semua jenis
peritonitis perforasi yang juga digambarkan dengan baik dalam penelitian sebelumnya. Ileum adalah
tempat umum terjadinya perforasi pada penelitian kami dan tren yang sama juga terlihat pada
penelitian sebelumnya.
Parameter Skor Boey dan Hasil
Dalam penelitian kami, mortalitas dan morbiditas meningkat secara signifikan seiring dengan
peningkatan durasi gejala seiring dengan peningkatan waktu terjadinya perforasi. Ada kontaminasi
bakteri berat yang memperburuk prognosis. Malik et al, dalam penelitiannya mengistilahkan 24 jam
pertama sebagai faktor terpenting untuk menentukan outcome pada pasien peritonitis perforasi.
Temuan serupa telah dipublikasikan oleh berbagai penulis di masa lalu.
Syok pra operasi telah menjadi faktor penentu hasil yang signifikan baik dalam hal mortalitas dan
morbiditas pada penelitian sebelumnya. Syok pra operasi pada pasien peritonitis perforasi dapat
disebabkan oleh berbagai sebab seperti hipovolemia akibat kehilangan ruang ketiga, dehidrasi, dan
sebagai bagian dari sindrom sepsis. Syok pra operasi yang berkepanjangan pada akhirnya dapat
menyebabkan gangguan fungsi ginjal, sehingga meningkatkan angka kematian pada pasien ini.
Dalam penelitian kami juga trauma pra operasi dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan
morbiditas pada pasien peritonitis perforasi.
Meskipun angka mortalitas dan morbiditas lebih tinggi pada pasien dengan penyakit medis penyerta,
namun hubungan penyakit medis penyerta secara statistik signifikan hanya untuk morbiditas dalam
penelitian kami. Angka kematian lebih tinggi pada pasien yang memiliki penyakit penyerta karena
penyakit kronis yang sudah ada sebelumnya seperti penyakit jantung paru, penyakit ginjal kronis,
penyakit hati, dan lain-lain yang merupakan faktor risiko tinggi kematian pada pasien yang menjalani
operasi darurat. Komplikasi pasca operasi seperti infeksi luka juga sering terjadi pada pasien dengan
penyakit medis kronis seperti diabetes melitus karena penurunan imunitas. Hubungan yang signifikan
antara penyakit medis yang terjadi bersamaan dengan morbiditas saja dalam penelitian kami sesuai
dengan penelitian sebelumnya.
Situs Perforasi
Hubungan antar situs perforasi dan mortalitas dan morbiditas secara statistik tidak signifikan dalam
penelitian kami. Lokasi lubang bukanlah prediktor mortalitas atau morbiditas dalam penelitian kami.
Skor Boey dan Parameter Pasca Operasi
Dalam penelitian kami, kami mempelajari 4 parameter pasca operasi, yaitu masa inap di rumah
sakit, hari keluarnya flatus dan tinja, serta hari dimulainya pemberian makanan oral. Durasi rata-
rata rawat inap di rumah sakit adalah 11,52±6,78 hari. Lama rawat inap minimal 3 hari dan
maksimal rawat inap 32 hari. Durasi rawat inap di rumah sakit meningkat seiring dengan
peningkatan skor Boey pasien. Alasan peningkatan durasi rawat inap di rumah sakit seiring dengan
peningkatan skor Boey adalah karena pasien dengan skor Boey yang lebih tinggi mempunyai lebih
banyak insiden komplikasi. Pasien dengan infeksi luka dan dehiscence luka memerlukan pembalut
aseptik setiap hari bersama dengan antibiotik intravena untuk durasi yang lebih lama dan beberapa
luka memerlukan perawatan luka terbuka atau penjahitan sekunder, sehingga meningkatkan lama
 Bagian: Bedah
rawat inap di rumah sakit. Pasien dengan pneumonia juga memerlukan terapi antibiotik intravena
yang lebih lama dan kadang-kadang perawatan ICU. Peningkatan morbiditas yang signifikan akibat
peningkatan rawat inap di rumah sakit pada pasien peritonitis perforasi sebanding dengan penelitian
sebelumnya.
Rata-rata hari keluarnya flatus dan feses serta dimulainya pemberian makanan oral meningkat
seiring dengan peningkatan skor Boey. Pasien dengan skor Boey lebih tinggi buang angin dan
buang air besar lebih lambat dibandingkan pasien dengan skor Boey lebih rendah karena fakta
bahwa pasien dengan skor Boey lebih tinggi mengalami peningkatan durasi ileus paralitik yang
mungkin disebabkan oleh berbagai faktor seperti pengumpulan intraabdomen, ketidakseimbangan
protein, gangguan metabolik. karena sepsis berat dan perubahan status fisiologis pasien. Jadi
pasien-pasien ini dirawat di NPO untuk jangka waktu yang lebih lama. Hal ini juga telah
didokumentasikan dengan baik dalam penelitian sebelumnya.
Skor Boey dan Morbiditas
Tingkat komplikasi pasca operasi secara keseluruhan dalam literatur sebelumnya berkisar antara 17%
hingga 63% pada pasien peritonitis perforasi. Dalam penelitian kami, tingkat morbiditas keseluruhan
adalah 42%. Pembedahan darurat untuk peritonitis perforasi memiliki risiko tinggi terjadinya infeksi
luka akibat rongga perut yang terkontaminasi dengan tingkat infeksi luka 15–40%. Angka morbiditas
meningkat secara progresif dan signifikan dengan meningkatnya skor Boey yaitu masing-masing
6,25%, 52,63%, 60% dan 80% untuk skor 0, 1, 2 dan 3. Hubungan skor Boey dengan morbiditas
dalam penelitian kami serupa dengan penelitian sebelumnya oleh Agarwal dkk, (2015) di mana
tingkat morbiditasnya adalah 13%, 45,7%, 70,7% dan 73,7% untuk 0, 1, 2 dan 3 skor masing-masing
dengan tingkat morbiditas keseluruhan sebesar 43,9%.
Skor Boey dan Kematian
Dalam penelitian kami, angka kematian pasca operasi secara keseluruhan adalah 16%. Angka
kematian meningkat secara progresifdan signifikan dengan bertambahnya jumlah skor Boey: 0%,
5,26%, 40%, dan 60% masing-masing untuk skor 0, 1, 2, dan 3. Dalam penelitian awal yang
dilakukan oleh Boey dkk,(1987) angka kematian juga meningkat secara progresif dengan
meningkatnya skor Boey yaitu 0%, 10%, 45,5% dan 100% dengan skor masing-masing 0,1, 2 dan
tiga. Pada penelitian Agarwal et al, (2015), angka kematian meningkat secara signifikan dengan
peningkatan skor Boey yaitu 1.9%, 7.1%, 31.7% dan 40% untuk skor masing-masing 0,1, 2 dan 3
dengan angka kematian keseluruhan. sebesar 13,9%. Hasil serupa juga terlihat pada penelitian lain.
Angka kematian pada pasien dengan skor Boey 3 dalam penelitian kami lebih rendah dibandingkan
dengan penelitian awal yang dilakukan oleh Boey dkk, (1982) karena fakta bahwa layanan medis
telah mengalami kemajuan dari waktu ke waktu. Sebagai pusat layanan kesehatan tersier, kami
memiliki perawatan ICU & ICCU yang terspesialisasi dan berdedikasi. Konsultasi yang segera dan
teratur oleh departemen multispesialisasi dan koordinasi dengan ahli anestesi akan menghasilkan
penatalaksanaan yang lebih baik pada pasien ini.
Analisis Kurva ROC dan AUC
Area di bawah kurva (AUC) dalam analisis kurva ROC dalam penelitian kami masing-masing adalah
0,881 dan 0,776 untuk mortalitas dan morbiditas. Area di bawah kurva mortalitas dan morbiditas yang
terlihat pada penelitian sebelumnya adalah 0,860 dan 0,800 oleh Lohsiriwat et al, (2009), 0,793 dan
0,753 oleh Agarwal et al, (2015), 0,849 dan 0,887 oleh Gulzar et al, (2016) masing-masing.
Sensitivitas skor Boey dalam memprediksi mortalitas dan morbiditas masing-masing adalah 88,1%
dan 77,6% dalam penelitian kami. Pada penelitian sebelumnya sensitivitas skor boey untuk
memprediksi mortalitas dan morbiditas ditemukan sebesar 79,3% dan 75,3% oleh Agarwal et al,
(2015), 86% dan 80% oleh Lohsiriwat et al, (2009), 84,90% dan 88,70% oleh Gulzar et al, (2016)
masing-masing.
KESIMPULAN
Bahkan dengan kemajuan dalam pengobatan, peritonitis perforasi masih memiliki risiko mortalitas
dan morbiditas yang tinggi. Sangat penting untuk mengklasifikasikan pasien peritonitis perforasi
berdasarkan risiko tinggi pada pasien untuk merencanakan penatalaksanaan yang tepat dan tepat
waktu. Usia ≥60 tahun, durasi perforasi ≥ 24 jam sejak timbulnya gejala hingga pembedahan, syok
pra operasi (SBP <90 mm Hg) merupakan faktor risiko independen bersama dengan skor Boey untuk
mortalitas dan morbiditas. Skor Boey berfungsi sebagai prediktor mortalitas dan morbiditas yang
sederhana, aman, tepat dan dapat diandalkan pada pasien peritonitis perforasi terlepas dari lokasi
perforasi. Jadi, sistem skoring Boey dapat dipertimbangkan untuk stratifikasi risiko pada pasien
peritonitis perforasi. Namun, satu-satunya keterbatasan penelitian kami adalah ukurannya yang kecil.
Oleh karena itu, untuk membuktikan dan mengautentikasi hasil kami, penelitian lebih lanjut dengan
ukuran sampel yang lebih besar mungkin akan lebih meyakinkan.