DR Ari Utama THT
DR Ari Utama THT
DR Ari Utama THT
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanam Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Empat Lawang
Di
Tebing Tinggi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek Dokter
Umum
a. Foto copy ijazah Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.
b. Foto copy STR Dokter Umum.
c. Surat persetujuan atasan, bila dalam masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau
pegawai pada sarana kesehatan.
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP.
e. Rekomendasi dari organisasi profesi IDI.
f. Foto 3 x 4 berwarna (2 lembar).
Dengan ini saya benar mempunyai tempat praktek yang tersebut di atas, demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Empat Lawang
Di
Tebing Tinggi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek Dokter
Umum
a. Foto copy ijazah Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.
b. Foto copy STR Dokter Umum.
c. Surat persetujuan atasan, bila dalam masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau
pegawai pada sarana kesehatan.
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP.
e. Rekomendasi dari organisasi profesi IDI.
f. Foto 3 x 4 berwarna (2 lembar).
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan usul pembuatan Surat Izin Pratik (SIP) Dokter Umum
dilingkungan RSUD Kabupaten Empat Lawang atas nama :
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Direktur RSUD
Kabupaten Empat Lawang
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ /RSUD/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Empat Lawang
NIP : 198306012009042002
Alamat : Jl. Ade Irma Suryani Rumah Tumbuh Blok L, Kabupaten Muara Enim
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk membuat SIP.