Swakelola Soal 4 Dan 5

BUKU KERJA
JENIS KOMPETENSI MENGELOLA PBJP SECARA SWAKELOLA

LEVEL 2
LEMBAGA KEBIJAKAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENGADAAN BARANG/JASA
Jl. Epicentrum Tengah Lot 11B, Kota A

2021
NAMA : KELOMPOK 3
INSTANSI : KEMENTERIAN PUPR
TANGGAL : 11 OKTOBER 2021
NARASUMBER : FIRDAUS
B. Soal Simulasi
Pilihlah salah satu kasus pelaksanaan Pengadaan secara Swakelola di bawah ini!
4. Kegiatan pemberian makanan tambahan (PMT) untuk balita di kelurahan Pondok

Durian Kota A dengan alokasi total pagu anggaran Rp. 270 juta selama setahun
yang digunakan untuk pemberian makanan tambahan sebesar Rp. 15.000 per
balita. Kegiatan ini direncanakan akan dilaksanakan oleh 10 Posyandu di Kelurahan
Pondok Durian dengan jumlah balita sebanyak 1500 anak balita. PMT diberikan
setiap bulan selama 12 bulan mulai Januari sd Desember 2021.
Tugas!
Susunlah pengelolaan pekerjaan swakelola berdasarkan kasus yang Saudara pilih mulai
dari:
a. Perencanaan
Susunlah dokumen perencanaan yang terdiri dari dokumen penetapan tipe Swakelola,
spesifikasi teknis/KAK, RAB serta buatlah laporan perencanaan Swakelola
b. Persiapan
Susunlah dokumen persiapan yang terdiri dari Penetapan penyelenggara Swakelola,
rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan, reviu spek/KAK, reviu RAB dan finalisasi dan
penandatanganan kontrak Swakelola ( jika Tipe II/III/IV) serta buatlah laporan persiapan
Swakelola
c. Pelaksanaan
Susunlah dokumen pelaksanaan yang terdiri dari laporan pendahuluan, laporan
kemajuan dan laporan akhir
d. Pengawasan
Susunlah laporan pengawasan yang terdiri pengawasan administrasi, teknis dan
keuangan dilampiri dengan berita acara pemeriksaan
e. Serah terima hasil pekerjaan
Susunlah dokumen serah terima yang terdiri dari berita acara serah terima dari Tim
Pelaksanaan kepada PPK dan Berita acara serah terima dari PPK ke KPA
KELURAHAN PONDOK DURIAN
Jalan AAA Nomor 15, Kelurahan Pondok Durian, Kecamatan A, Kota A. Telp 000-000123
Kota A, 12 Desember 2020
Nomor : 040/SWAKELOLA-KEL/PD/XII/2020
Sifat : -
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permintaan Kesediaan sebagai Calon Pelaksana Swakelola Tipe IV pada
Paket Pengadaan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita di
Kelurahan Pondok Durian Kota A
Kepada Yth.
Ketua Posyandu Pondok Durian
di –
Tempat
Sehubungan dengan rencana pengadaan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita
di Kelurahan Pondok Durian Kota A yang akan dilaksnaakan melalui Swakelola Tipe IV, dengan ini
kami meminta kesediaan Posyandu Pondok Durian sebagai calon pelaksana swakelola tipe IV pada
paket pengadaan paket tersebut.
Ruang lingkup paket pengadaan swakelola tipe IV meliputi Pemberian Makanan Tambahan
(IV) untuk 1500 balita di Kelurahan Pondok Durian yang akan dilaksanakan setiap bulan dalam satu
tahun.
Memperhatikan hal tersebut, dalam hal Saudara bersedia untuk menjadi pelaksana swakelola agar
menyampaikan surat kesediaan dilampirkan dengan dokumen kelengkapan persyaratan calon
Pelaksana Swakelola.
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Selaku PA/KPA
Kelurahan Pondok Durian
Bambang Nugroho, S.E.

NIP. 1978xxxxxxxxxxxxx
POS PELAYANAN TERPADU PONDOK DURIAN
Jalan ABC Nomor 10, Kelurahan Pondok Durian, Kecamatan A, Kota A. Telp 000-000123
Nomor : 040/POSYANDU/PD/XII/2020
Sifat : -
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Kesediaan sebagai Calon Pelaksana Pengadaan Kegiatan
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita di
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
di –
Tempat
Menindaklanjuti Surat Nomor 040/SWAKELOLA-KEL/PD/XII/ 2021 tanggal 12 Desember 2020 hal

Undangan Pelaksanaan Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita Kelurahan
Pondok Durian Kota A. Bersama ini kami sampaikan kesediaan sebagai Pelaksana Swakelola tipe
IV pada paket Pengadaan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita Kelurahan Pondok
Durian Kota A.
Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe IV untuk paket
pengadaan dimaksud dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Ketua Pimpinan Kelompok Masyarakat

Posyandu Pondok Durian
Cici Marlina
DATA PERSONEL
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : Cici Marlina
b. Jabatan dalam Organisasi : Ketua Posyandu Pondok Durian
c. Bertindak untuk dan atas nama : Posyandu Pondok Durian
d. Alamat : Jalan ABC Nomor 10, Kelurahan Pondok Durian,
Kecamatan A, Kota A. Telp 000-000123
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang tercantum dibawah ini adalah
benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
A. DATA PERSONEL TIM PELAKSANA
No. Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan

Terakhir
1. Cici Marlina 34 tahun Perempuan S1
2. Nana Mirdad 30 tahun Perempuan S1
3. Naysila Mirdad 31 tahun Perempuan S1
4. Lidia Kandou 36 tahun Perempuan SMA
5. Gisela Anastasia 35 tahun Perempuan SMA
Data personel meliputi data Ketua dan anggota Pelaksana Swakelola. Data Personel
dilengkapi dengan daftar Riwayat hidup dan formulair pengalaman detil personel.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan
ditemukan adanya pemalsuan, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Ketua Pimpinan Kelompok Masyarakat

Cici Marlina
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
KEGIATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) UNTUK BALITA
KELURAHAN PONDOK DURIAN KOTA A
TAHUN 2021
No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan Waktu Jumlah Harga

(Rp) (Rp)
1. Pemberian Makanan Tambahan Buah 1500 Rp. 15.000 12 Bulan Rp. 270.000.000
(PMT) untuk Balita Kelurahan
Pondok Durian Kota A
TOTAL BIAYA
Rp. 270.000.000

Pejabat Pembuat Komitmen,
Siswanto, S.H.
NIP. 1986xxxxxxxxxxxx
LAPORAN PERENCANAAN SWAKELOLA
DI KELURAHAN PONDOK DURIAN KOTA A
TAHUN 2021
TAHUN 2021
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat, hidayah
dan karunia-Nya, Laporan Perencanaan Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
untuk Balita Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021 dapat diselesaikan.
Penyusunan Laporan Perencanaan Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan

(PMT) untuk balita Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021 dimaksudkan untuk
mempertanggung jawabkan hasil perencanaan pada Kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) untuk balita Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021, guna melakukan
kepada untuk Balita Kelurahan Pondok Durian
Penyusunan Laporan perencanaan ini mengalami berbagai hambatan dan kendala.

Namun dengan bantuan dan partisipasi dari berbagai pihak Laporan Perencanaan
Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita Kelurahan Pondok Durian
Tahun 2021 dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam Penyusunan pihak Laporan Perencanaan Kegiatan Pemberian Makanan

Tambahan (PMT) Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021 diharapkan saran dan kritik demi
kesempurnaan dan perbaikan Laporan Perencanaan ini sehingga nantinya dapat memberi
manfaat dan wawasan tambahan bagi pembaca.

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………………………. i
KATA PENGANTAR………………………………………………………………………………………. ii
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………………………… iii
DAFTAR TABEL…………………………………………………………………………………………… iv
I PENDAHULUAN…………………………………………………………………………………….. 1
II TUJUAN DAN SASARAN…………………………………………………......................... 1
III PROSES PERENCANAAN KEGIATAN…………………………………......................... 2
IV HASIL PERENCANAAN SWAKELOLA………………………………………………………… 2
V LAMPIRAN……………………………………………………………………………………………. 2
LAMPIRAN 1 Nota Kesepahaman……………………………………………………………. V
LAMPIRAN 2 Kerangka Acuan Kerja……………………………………………………….. Vii
LAMPIRAN 3 Rencana Anggaran Biaya……………………………………………………. X
VI DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………………………… 3
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Identifikasi Kebutuhan Swakelola ............................................................ 2

I. PENDAHULUAN
Makanan tambahan merupakan makanan yang diberikan kepada balita

untukmemenuhi kecukupan gizi yang diperoleh balita dari makanan sehari-hari
yang diberikan ibu (Kemenkes RI, 2011).
Masa bayi merupakan awal pertumbuhan dan perkembangan yang
membutuhkan zat gizi. Konsumsi zat gizi yang berlebihan juga membahayakan
kesehatan. Konsumsi energi dan protein yang berlebihan misalnya, akan
menyebabkan kegemukan sehingga beresiko terhadap penyakit. Untuk
mencapai kesehatan yang optimal disusun Angka Kecukupan Gizi (AKG) yang
dianjurkan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2013 Tentang Angka Kecukupan Gizi Yang Dianjurkan Bagi
Bangsa Indonesia. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) kepada sasaran perlu
dilakukan secara benar sesuai aturan konsumsi yang dianjurkan. Pemberian
makanan tambahan yang tidak tepat sasaran, tidak sesuai aturan konsumsi,
akan menjadi tidak efektif dalam upaya pemulihan status gizi sasaran serta
dapat menimbulkan permasalahan gizi. Makanan Tambahan Balita adalah
suplementasi gizi berupa makanan tambahan dalam bentuk biskuit dengan
formulasi khusus dan difortifikasi dengan vitamin dan mineral yang diberikan
kepada bayi dan anak balita usia 6-59 bulan dengan kategori kurus. Bagi bayi
dan anak berumur 6-24 bulan, makanan tambahan ini digunakan bersama
Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MPASI).
Kelurahan Pondok Durian melakukan kegiatan berupa Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) untuk balita secara berkala setiap tahunnya. Kegiatan
dilakukan dengan bekerjasama secara swakelola dengan posyandu Pondok
Durian dalam penyelenggaraannya. Terjaminnya kesehatan balita yang
didukung dengan pemahaman dari para ibu bukan hanya memulihkan gizi balita
yang kurang/buruk tapi juga memengaruhi produktivitas dan reputasi
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah secara keseluruhan, terkhusus pada
Kelurahan Pondok Durian.
II. TUJUAN DAN SASARAN

1. Tujuan : Menyusun dokumen perencanaan swakelola untuk Kegiatan
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita di Kelurahan Pondok
Durian Tahun 2021
2. Sasaran:
Tersusun dokumen perencanaan Swakelola untuk Kegiatan Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita di Kelurahan Pondok Durian Tahun
2021 yang terdiri
a. Dokumen identifikasi kebutuhan dan penetapan tipe Swakelola,
b. Nota Kesepahaman
c. Dokumen spesifikasi teknis/KAK
d. Dokumen RAB
III. PROSES PERENCANAAN KEGIATAN

a. Program kerja Instansi, pengisian tabel identifikasi kebutuhan, kriteria
pekerjaan yang dapat diswakelolakan dan penetapan rencana pengadaan
b. Surat permohonan kerjasama ke Instansi lain/Ormas/Pokmas dalam
rangka penyusunan dan penandatanganan Nota Kesepahaman
c. Penyusunan Spesifikasi Teknis/KAK
d. Surat permintaan proposal ke calon pelaksana Swakelola
e. Penyusunan RAB berdasarkan usulan calon pelaksana Swakelola
IV. HASIL PERENCANAAN SWAKELOLA

1. Identifikasi kebutuhan dan Penetapan Tipe Swakelola
Tabel 1.1 Identifikasi Kebutuhan Swakelola

No Uraian Volume Keterangan
Pekerjaan
1 Pemberian 1500 balita Balita di Kelurahan Pondok
Makanan Durian
Tambahan (PMT)
Ditetapkan menggunakan Pengadaan Swakelola Tipe IV
2. Draft Nota Kesepahaman

(Terlampir: Lampiran 1)
3. Dokumen Spesifikasi Teknis/KAK

(Terlampir: Lampiran 2)
4. Dokumen Rencana Anggaran Biaya (RAB)

(Terlampir: Lampiran3)
V. LAMPIRAN
VI. DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Informasi Jenis Kompetensi Mengelola Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah secara Swakelola Level 2. Pusat Pendidikan Dan Pelatihan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. 2021
2. Peraturan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 dan perubahannya
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
3. Peraturan LKPP No 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola.
Disusun/disiapkan oleh Ditetapkan oleh

PPK PA/KPA
Siswanto, S.T. Bambang Nugroho, S.E.

NIP. 1986xxxxxxxxxx NIP. 1978xxxxxxxxxxxx
Perencanaan Pengadaan
Satuan Kerja : Kelurahan Pondok Durian

Kegiatan : Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
Output : Untuk Balita Kementerian memperoleh pelayan kesehatan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT)
No Nama Kriteria Uraian Lokasi Jenis Kodefi Cara Spesifikasi Kuantitas Satuan Jadwal Anggaran Sumber
Barang Pelaku Pekerjaan Pekerjaan Pengadaan kasi Pengadaan Pelaksanaan Pengadaan Dana
dan Jasa Usaha Barang/
Jasa
1 Pemberian - Menyelengg Posyandu Swakelola - Swakelola Spesifikasi Makanan 1500 Kegiatan Januari 2021 – Rp. APBD
Makanan arakan Pondok Tipe IV Tambahan untuk Balita : Desember 2021 270.000.000 TA.
Tambahan Pemberian Durian a) Bentuk : biskuit yang 2021
(PMT) Makanan pada permukaan
Tambahan atasnya tercantum
(PMT) untuk tulisan “MT Balita”
Balita di b) Tekstur/Konsistensi :
Kelurahan renyah, bila dicampur
Pondok dengan cairan
Durian
menjadi lembut.
c) Berat : berat rata-
rata 10 gram/keping.
d) Warna : sesuai
dengan hasil proses
pengolahan yang
normal (tidak
gosong).
e) Rasa : Manis.
f) Mutu dan keamanan :
produk makanan
tambahan balita
memenuhi
persyaratan mutu
dan keamanan sesuai
untuk bayi dan anak
balita.
g) Masa kedaluwarsa :
waktu antara selesai
diproduksi sampai
batas akhir masih
layak dikonsumsi,
produk MT
mempunyai masa
kedaluwarsa 24
bulan.
Kemasan :
Setiap 21 (dua puluh
satu) kemasan primer
dikemas dalam 1 (satu)
kotak kemasan
sekunder (berat 840
gr).
LAMPIRAN I
Nota Kesepahaman
NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN SECARA SWAKELOLA

ANTARA
DAN
POSYANDU PONDOK DURIAN
Nomor : 020/MOU/SWAKELOLA/PMT/XII/2020
Pada hari ini Senin tanggal 15 Desember 2020 bertempat di Ruang Serbaguna Kelurahan Pondok
Durian yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Bambang Nugroho, S.E.
Jabatan : PA/KPA Kelurahan Pondok Durian
SK Jabatan (selaku PA/KPA) : 02/SK/PA-/I/2020 tanggal 04 Januari 2020
NIP/NIK : 1978xxxxxxxxxxx
Alamat Kantor : Jl. AAA Nomor 15, Kelurahan Pondok Durian, Kecamatan A,
Kota A
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Cici Marlina

Jabatan : Ketua Posyandu Pondok Durian
Alamat Kantor : Jalan ABC Nomor 10, Kelurahan Pondok Durian,
Kecamatan A, Kota A
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK PARA
PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja K/L/PD untuk tahun anggaran 2020
merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua.
2. PIHAK KEDUA adalah Kelompok Masyarakat yang memiliki kompetensi dalam kegiatan
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) dan sanggup untuk menerima, melaksanakan
pengadaan barang/jasa melalui swakelola.
3. PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA sebagai
Pelaksana Swakelola Tipe IV.
4. Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan kegiatan
swakelola Tipe IV sesuai Rencana Kerja K/L/PD.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan
dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan nota kesepahaman yang saling
menguntungkan dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling
menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing masing
pihak dalam rangka berupa Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita di
Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021.
PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam nota kesepahaman ini adalah sebagai berikut :
Melakukan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berupa:
1. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Pemulihan
2. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan
PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti dengan
membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
penanggung jawab anggaran dari pihak pertama dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola Tipe IV
Kelompok Masyarakat dari pihak kedua, yang memuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta
peran dan fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola Tipe IV
Kelompok Masyarakat dari pihak kedua.
PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota kesepahaman ini akan ditanggung masing-masing oleh
PARA PIHAK.
PASAL 5
2. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 2 (tahun) tahun, terhitung mulai sejak
Nota kesepahaman ini ditandatangani dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu
yang disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota kesepahaman ini berakhir.
3. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak segera
ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota kesepahaman ini,
maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini batal dan/atau
berakhir.
Demikian Nota kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh PARA
PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh,
paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditandatangani.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Bambang Nugroho, S.E. Cici Marlina

NIP. 1978xxxxxxxxxxxxxx
LAMPIRAN II
Kerangka Acuan Kerja

Jalan AAA Nomor 15, Kelurahan Pondok Durian, Kecamatan A, Kota A. Telp 000-000123
KERANGKA ACUAN KERJA

DI KELURAHAN PONDOK DURIAN KOTA A
TAHUN 2021
I. Latar belakang, maksud dan tujuan, sasaran, sumber pendanaan, dan barang/jasayang
disediakan.
a. Latar Belakang
Masalah gizi dapat terjadi pada setiap siklus kehidupan, dimulai sejak janin. hingga
menjadi bayi, anak, dewasa sampai usia lanjut. Saat ini Indonesia menghadapi
masalah gizi ganda yaitu gizi kurang dalam bentuk Kurang energy Protein, kurang
vitamin A, Anemia dan gangguan akibat kurang Iodium dan gizi lebih berkaitan dengan
timbulnya penyakit degenerative seperti Diabetes Mellitus, jantung,hipertensi,dll.
Masalah gizi kurang merupakan salah satu faktor penyebab kematian bayi. Keadaan
tersebut secara langsung disebabkan oleh asupan gizi yang kurang mencukupi gizi
balita. Oleh sebab itu untuk membantu mencukupi kebutuhan gizi masyarakat tentang
anak balita, pemerintah mengembangkan program Pemberian Makanan Tambahan
(PMT).
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) adalah kegiatan pemberian makanan

kepada balita dalam bentuk kudapan yang aman dan bermutu beserta kegiatan
pendukung lainnya dengan memperhatikan aspek mutu dan keamanan pangan. Serta
mengandung nilai gizi yang sesuai dengan kebutuhan sasaran.
Kelurahan Pondok Durian Kota A melakukan kegiatan berupa Pemberian Makanan

Tambahan (PMT) untuk Balita. Kegiatan dilakukan dengan bekerjasama secara
swakelola dengan Kelompok Masyarakat khususnya posyandu di Kelurahan Pondok
Durian dalam penyelenggaraannya. PMT dimaksudkan untuk memenuhi kebutuhan gizi
balita sekaligus sebagai pembelajaran bagi ibu dari balita. PMT diberikan dalam bentuk
makanan atau bahan makanan lokal. Hanya dikonsumsi oleh balita gizi yang kurang
dan sebagai tambahan makanan sehari-hari bukan sebagai makanan pengganti
makanan utama.
b. Maksud dan tujuan

Maksud :
Untuk memenuhi kesehatan bayi dan balita, memastikan tumbuh kembang anak sesuai
dengan umurnya, dan mencegah stunting.
Tujuan :
a) Sebagai sasaran penyuluhan kepada orang tua balita tentang makanan kudapan
(snack) yang baik diberikan untuk balita;
b) Sebagai sarana untuk membantu mencukupi kebutuhan gizi balita;
c) Sebagai sarana untuk menggerakkan peran serta masayarakat dalam mendukung
kesinambungan penyelenggaraan posyandu.
c. Sasaran
Balita Kelurahan Pondok Durian yang membutuhkan penambahan gizi.
d. Sumber Pendanaan
APBD Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021 Mata Anggaran Masyarakat
e. Pagu Anggaran
Rp. 270.000.000 (Dua Ratus Tujuh Puluh Juta Rupiah)
f. Barang/jasa yang disediakan
Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
II. Spesifikasi Barang/Jasa

Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) dilakukan dengan rincian sebagai
beikut :
Waktu
No. Nama Jumlah
Pelaksanaan
1. Posyandu Pondok Durian A 150 Januari 2021 s.d

Desember 2021
2. Posyandu Pondok Durian B 150
3. Posyandu Pondok Durian C 150
4. Posyandu Pondok Durian D 150
5. Posyandu Pondok Durian E 150
6. Posyandu Pondok Durian F 150
7. Posyandu Pondok Durian G 150
8. Posyandu Pondok Durian H 150

9. Posyandu Pondok Durian I 150
10. Posyandu Pondok Durian J 150
Jumlah 1500
Spesifikasi makanan tambahan yang akan diberikan untuk balita sebagai berikut :
a. Bentuk : biskuit yang pada permukaan atasnya tercantum tulisan
“MT Balita”
b. Tekstur/Konsistensi : renyah, bila dicampur dengan cairan menjadi lembut.
c. Berat : berat rata-rata 10 gram/keping.
d. Warna : sesuai dengan hasil proses pengolahan yang normal (tidak
gosong).
e. Rasa : Manis.
f. Mutu dan keamanan : produk makanan tambahan balita memenuhi persyaratan
mutu dan keamanan sesuai untuk bayi dan anak balita.
g. Masa kedaluwarsa : waktu antara selesai diproduksi sampai batas akhir masih
layak dikonsumsi, produk MT mempunyai masa
kedaluwarsa 24 bulan.
Kemasan :
Setiap 21 (dua puluh satu) kemasan primer dikemas dalam 1 (satu) kotak kemasan
sekunder (berat 840 gr).

Pejabat Pembuat Komitmen PA/KPA
Siswanto, S.H. Bambang Nugroho, S.E.

NIP. 1986xxxxxxxxxx NIP. 1978xxxxxxxxxxxx
Lampiran 3
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
TAHUN 2021
No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan Waktu Jumlah Harga

(Rp) (Rp)
1. Pemberian Makanan Tambahan Buah 1500 Rp. 15.000 12 Bulan Rp. 270.000.000
(PMT) untuk Balita Kelurahan
Pondok Durian Kota A
TOTAL BIAYA (sudah termasuk PPN 11%)

Rp. 270.000.000

Pejabat Pembuat Komitmen,
Siswanto, S.H.,
NIP. 1986xxxxxxxxxxx
SURAT KEPUTUSAN
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NOMOR : 012/SK/SWAKELOLA/PD/XII/2020
TENTANG
PENETAPAN PELAKSANA KEGIATAN SWAKELOLA
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) UNTUK BALITA
KELURAHAN PONDOK DURIAN TAHUN 2021
Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka pelaksanaan Swakelola Pekerjaan

Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021 dipandang perlu untuk
membentuk Tim Persiapan Swakelola sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada poin 1, perlu menetapkan keputusan selaku Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran tentang Penetapan
Kelompok Masyarakat Kegiatan Swakelola;
3. Bahwa nama yang tercantum dalam lampiran Surat Keputusan
ini dianggap memenuhi syarat dan mampu untuk
melaksanakan tugas tersebut di atas.
Mengingat : 1. Peraturan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa beserta perubahannya;
2. Peraturan LKPP No. 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola;
3. Nota Kesepahaman
No.020/MOU/SWAKELOLA/PMT/XII/ 2021 tanggal 15
Desember 2021 tentang Kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) untuk Balita di Kelurahan Pondok Durian
Tahun 2021
MEMUTUSKAN
Pertama : Persiapan Swakelola Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan

(PMT) untuk Balita di Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini
Kedua : Pelaksana Swakelola memiliki tugas untuk membentuk tim

persiapan, tim pelaksana, dan tim pengawas swakelola.
Ketiga : Dengan dikeluarkannya Surat Keputusan ini maka dalam

melaksanakan kegiatannya agar menyesuaikan dengan tugas dan
fungsi sebagaimana diktum kedua
vii
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bahwa Surat Keputusan ini dapat diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini
Dikeluarkan di : Kota A
Pada tanggal : 20 Desember 2021
PA/KPA

Tembusan Kepada :
1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
2. Personil yang bersangkutan
vii
Lampiran Surat Keputusan
Nomor : 012/SK/SWAKELOLA/PD/XII/2020
Tanggal : 20 Desember 2020
Perihal : Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita
di Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021
KELOMPOK MASYARAKAT SEBAGAI PELAKSANA SWAKELOLA

KEGIATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT)
No. Nama Alamat

1. Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) Pondok Jalan ABC Nomor 10, Kelurahan
Durian Pondok Durian, Kecamatan A,
Kota A.
BERITA ACARA REVIU SPESIFIKASI TEKNIS/KAK
DOKUMEN PERENCANAAN SWAKELOLA
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Lima bulan Desember 2020, bertempat di Ruang
Serbaguna Kelurahan Pondok Durian, telah dilakukan Reviu Dokumen Persiapan Swakelola
dengan PPK Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita Kelurahan Pondok
Durian Tahun Anggaran 2021.
Hasil reviu Dokumen Persiapan Pengadaan Penyelenggaraan Pemberian Makanan

Tambahan (PMT) untuk Balita Kelurahan Pondok Durian adalah sebagai berikut:
Reviu Spesifikasi Teknis
No. Uraian/Pertanyaan Catatan/Pembahasan

1. Memeriksa apakah Spesifikasi Teknis/KAK Spesifikasi teknis sudah di
sudah dituangkan secara lengkap, sehingga deskripsikan secara jelas dan
memungkinkan bagi peserta untuk memahami lengkap
dan mampu menyusun penawaran yang baik.
2. Memeriksa apakah Spesifikasi Teknis/KAK telah
menguraikan hal-hal sebagai berikut antara a) Spesifikasi teknis sudah
lain: sesuai dengan kebutuhan
a) Kesesuaian Spesifikasi Teknis/KAK penyelenggaraan.
dengan kebutuhan b) Uraian kegiatan telah
b) Uraian kegiatan : Detail pelaksanaan dan dijelaskan secara rinci dan
tahapan kegiatan Pemberian Makanan detail.
Tambahan (PMT) c) Dokumen KAK
c) Validasi : Dokumen kegiatan PA/PPJK ditandatangani oleh PPK.
d) Jangka waktu pelaksanaan harus sesuai d) Jangka waktu pelaksanaan
dengan metode pelaksanaan sudah disesuaikan.
e) Mencantumkan kebutuhan tenaga ahli e) Kebutuhan tenaga ahli
f) Mencantumkan macam, jenis, dan telah disebutkan dalam
jumlah peralatan utama minimal yang KAK
diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan f) Macam, jenis, dan jumlah
peralatan utama minimal
yang diperlukan telah
disebutkan dalam KAK
Demikian Berita Acara Reviu Dokumen Perencanaan Spesifikasi Teknis / KAK ini dibuat pada hari,
tanggal sebagaimana tersebut di atas. Apabila diperlukan, Tim Persiapan dan PPK dapat
melakukan reviu lanjutan.
TIM PERSIAPAN SWAKELOLA
No. Nama Tanda Tangan

1. Esih Sukaesih
2. Titin Suartini
3. Tuti Martuti
BERITA ACARA REVIU RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DOKUMEN PERENCANAAN SWAKELOLA
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Lima bulan Desember 2020, bertempat di Ruang
Serbaguna Kelurahan Pondok Durian, telah dilakukan Reviu Dokumen Persiapan Swakelola
dengan PPK Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita Kelurahan Pondok
Durian Tahun Anggaran 2021.
Hasil reviu Dokumen Persiapan Pengadaan Penyelenggaraan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) untuk Balita di Kelurahan Pondok Durian adalah sebagai berikut:
Reviu Rencana Anggaran Biaya

No. Uraian/Pertanyaan Catatan/Pembahasan
1. Memeriksa apakah nilai RAB tidak melebihi Nilai total RAB tidak melebihi pagu
pagu Anggaran. anggaran yang tersedia .
2. Memeriksa apakah unsur pembayaran sudah Unsur Pembayaran sudah sesuai
sesuai dengan spesifikasi teknis dan lingkup dengan spesifikasi teknis dan lingkup
pekerjaan pekerjaan.
3. Memperhitungkan kesesuaian harga satuan Perhitungan harga satuan sudah
dengan kuantitas yang dibutuhkan sesuai dengan kuantitas yang
dibutuhkan.
Demikian Berita Acara Reviu Dokumen Perencanaan Rencana Anggaran Biaya (RAB) ini
dibuat pada hari, tanggal sebagaimana tersebut di atas. Apabila diperlukan, Tim Persiapan
dan PPK dapat melakukan reviu lanjutan.
TIM PERSIAPAN SWAKELOLA
No. Nama Tanda Tangan

1. Esih Sukaesih
2. Titin Suartini
3. Tuti Martuti
LAPORAN PERSIAPAN SWAKELOLA
TAHUN 2021
TAHUN 2021
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat, hidayah
dan karunia-Nya, Laporan Persiapan Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
untuk Balita Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021 dapat diselesaikan.
Penyusunan Laporan Persiapan Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT)

untuk Balita Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021 dimaksudkan untuk mempertanggung
jawabkan hasil Persiapan pada Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Untuk
Balita Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021, guna melakukan kepada untuk Balita
Kelurahan Pondok Durian.
Penyusunan Laporan Persiapan ini mengalami berbagai hambatan dan kendala.

Namun dengan bantuan dan partisipasi dari berbagai pihak Laporan Persiapan Kegiatan
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Untuk Balita Kelurahan Pondok Durian Tahun
2021 dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam Penyusunan pihak Laporan Persiapan Kegiatan Pemberian Makanan

Tambahan (PMT) Untuk Balita Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021 diharapkan saran
dan kritik demi kesempurnaan dan perbaikan Laporan Persiapan ini sehingga nantinya
dapat memberi manfaat dan wawasan tambahan bagi pembaca.
Tim Persiapan
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL………………………………………………………………………………... i
KATA PENGANTAR……………………………………………………………….……………… ii
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………………… iii
DAFTAR TABEL…..………………………………………………………………………………. iv
I PENDAHULUAN…………………………………………………………………………….. 1
II TUJUAN DAN SASARAN…………………………………………………................. 1
III PROSES PERSIAPAN KEGIATAN…………………………………..................... 2
IV HASIL PERSIAPAN SWAKELOLA…………………………………………………….. 2
V LAMPIRAN…………………………………………………………………………………… v
LAMPIRAN 1 SK Tim Penyelenggara Swakelola Tipe IV…..………………… vii
LAMPIRAN 2 Jadwal Kegiatan……………………………………………............. x
LAMPIRAN 3 Kontrak Swakelola…………………………………………............ XII
VI DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………………….. 3
DAFTAR TABEL
Tabel 1 Rencana Kegiatan…………………………………………………….. 2

I. PENDAHULUAN

untukmemenuhi kecukupan gizi yang diperoleh balita dari makanan sehari-hari yang
diberikan ibu (Kemenkes RI, 2011).
Masa bayi merupakan awal pertumbuhan dan perkembangan yang membutuhkan
zat gizi. Konsumsi zat gizi yang berlebihan juga membahayakan kesehatan. Konsumsi
energi dan protein yang berlebihan misalnya, akan menyebabkan kegemukan
sehingga beresiko terhadap penyakit. Untuk mencapai kesehatan yang optimal
disusun Angka Kecukupan Gizi (AKG) yang dianjurkan berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2013 Tentang Angka Kecukupan Gizi
Yang Dianjurkan Bagi Bangsa Indonesia. Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
kepada sasaran perlu dilakukan secara benar sesuai aturan konsumsi yang
dianjurkan. Pemberian makanan tambahan yang tidak tepat sasaran, tidak sesuai
aturan konsumsi, akan menjadi tidak efektif dalam upaya pemulihan status gizi
sasaran serta dapat menimbulkan permasalahan gizi. Makanan Tambahan Balita
adalah suplementasi gizi berupa makanan tambahan dalam bentuk biskuit dengan
formulasi khusus dan difortifikasi dengan vitamin dan mineral yang diberikan kepada
bayi dan anak balita usia 6-59 bulan dengan kategori kurus. Bagi bayi dan anak
berumur 6-24 bulan, makanan tambahan ini digunakan bersama Makanan
Pendamping Air Susu Ibu (MPASI).
Tambahan (PMT) untuk balita secara berkala setiap tahunnya. Kegiatan dilakukan
dengan bekerjasama secara swakelola dengan posyandu Pondok Durian dalam
penyelenggaraannya. Terjaminnya kesehatan balita yang didukung dengan
pemahaman dari para ibu bukan hanya memulihkan gizi balita yang kurang/buruk
tapi juga memengaruhi produktivitas dan reputasi Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah secara keseluruhan, terkhusus pada Kelurahan Pondok Durian.

1. Tujuan :
Menyusun Dokumen Persiapan swakelola untuk Kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) Untuk Balita Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021
2. Sasaran:
Tersusun Dokumen Persiapan Swakelola untuk Kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) Untuk Balita Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021 yang
terdiri dari :
a. Penetapan sasaran Swakelola
b. SK Penyelenggara Swakelola
c. Penetapan Rencana Kegiatan
d. Penetapan Jadwal Kegiatan
e. Penetapan rancangan kontrak Swakelola
III. PROSES PERSIAPAN KEGIATAN

a. Pembentukan penyelenggara swakelola
b. Penyusunan rencana kegiatan, jadwal kegiatan, RAB dan rancangan kontrak
antara tim persiapan
c. Penyusunan dan penetapan rancangan kontrak Swakelola
IV. HASIL PERSIAPAN SWAKELOLA

1. Penetapan sasaran oleh PA/KPA (Lampiran I)
2. Surat Keputusan Penyelenggara Swakelola (Lampiran II)
3. Penetapan Rencana Kegiatan dan Jadwal Kegiatan oleh PPK ( Lampiran III)
4. Penetapan Rancangan Kontrak Swakelola (Lampiran IV)
LAMPIRAN I
Rencana Kegiatan dan Jadwal Kegiatan
SURAT KEPUTUSAN
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NOMOR : 011/SK/SWAKELOLA/PD/XII/2020
TENTANG
SASARAN KEGIATAN SWAKELOLA
TAHUN 2021

membentuk Tim Persiapan Swakelola sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada poin 1, perlu menetapkan keputusan selaku Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran tentang Penetapan
Kelompok Masyarakat Kegiatan Swakelola;
3. Nota Kesepahaman
No.020/MOU/SWAKELOLA/PMT/XII/ 2021 tanggal 15
Desember 2021 tentang Kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) untuk Balita di Kelurahan Pondok Durian
Tahun 2021
MEMUTUSKAN
Pertama : Sasaran Swakelola Pekerjaan Medical Check up (MCU) Pegawai

Kementerian A Tahun 2022 dengan sasaran sebagaimana tercantum
dalam lampiran surat keputusan ini
Kedua : Dengan dikeluarkannya Surat Keputusan ini maka dalam

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
PA/KPA

Tembusan Kepada :
Nomor : 011/SK/SWAKELOLA/PD/XII/2020
Perihal : Sasaran Kegiatan Swakelola Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
untuk Balita di Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021
SASARAN KEGIATAN SWALOLA

KEGIATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT)
No. Nama Sasaran

1. Penimbangan berat badan balita Terlaksana
2. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita Terlaksana

LAMPIRAN II
Surat Keputusan Penyelenggara Swakelola
POS PELAYANAN TERPADU PONDOK DURIAN

Jalan ABC Nomor 10, Kelurahan Pondok Durian, Kecamatan A, Kota A. Telp 000-000123
SURAT KEPUTUSAN
PIMPINAN KELOMPOK MASYARAKAT
NOMOR : 023/POSYANDU/SK/SWAKELOLA/XII/ 2021
TENTANG
PENETAPAN PERSONEL PENYELENGGARA SWAKELOLA

membentuk Tim Penyelenggara Swakelola sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
3. Nota Kesepahaman No.020/MOU/SWAKELOLA/PMT/XII/
2021 tanggal 15 Desember 2020 tentang Kegiatan Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita di Kelurahan Pondok
Durian Tahun 2021
MEMUTUSKAN
Pertama : Persiapan Swakelola Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan

(PMT) untuk Balita di Kelurahan Pondok Durian Tahun 2021
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini
Kedua : Uraian tugas penyelenggara swakelola sebagaimana tercantum

dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
Pimpinan Kelompok Masyarakat

Cici Marlina
Lampiran I
Nomor : 023/POSYANDU/SK/SWAKELOLA/XII/ 2021
Perihal : Penetapan Personel Penyelenggara Swakelola
PAKET PENGADAAN SWAKELOLA TIPE IV
Nama Paket Periode Pelaksanaan Pagu

Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) untuk
Balita di Kelurahan Januari 2021-Desember 2021 Rp. 270.000.000
Pondok Durian Tahun
2021
A. DATA PERSONEL TIM PERSIAPAN

Terakhir
1. Esih Sukaesih 33 tahun Perempuan S1
2. Titin Suartini 30 tahun Perempuan S1
3. Tuti Martuti 29 tahun Perempuan SMA
B. DATA PERSONEL TIM PELAKSANA

Terakhir
1. Cici Marlina 34 tahun Perempuan S1
2. Nana Mirdad 30 tahun Perempuan S1
3. Naysila Mirdad 31 tahun Perempuan S1
4. Lidia Kandou 36 tahun Perempuan SMA
5. Gisela Anastasia 35 tahun Perempuan SMA
C. DATA PERSONEL TIM PENGAWAS

Terakhir
1. Deris Suderis 32 tahun Perempuan S1
2. Ghina Sugina 30 tahun Perempuan S1
3. Nina Marlina 28 tahun Perempuan SMA
Lampiran II
Nomor : 023/POSYANDU/SK/SWAKELOLA/XII/ 2021
Perihal : Penetapan Personel Penyelenggara Swakelola
TUGAS PENYELENGGARA SWAKELOLA
Tugas Tim Persiapan meliputi :

1) menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan;
2) menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown structure) yang akan
dilaksanakan;
3) menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan Swakelola; dan/atau
4) menetapkan jadwal pelaksanaan swakelola berdasarkan kebutuhan dalam KAK,
termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang diperlukan.
5) menyesuaikan KAK perencanaan Swakelola dengan anggaran yang tercantum dalam
DIPA/DPA
6) melakukan reviu RAB
7) membuat laporan persiapan Swakelola
Tugas Tim Pelaksana meliputi :

1) pelaksanaan dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang telah ditetapkan oleh
PPK;
2) pengajuan kebutuhan tenaga kerja (tenaga ahli, tenaga terampil atau tenaga
pendukung), sarana prasarana/peralatan dan material/bahan kepada PPK sesuai
dengan rencana kegiatan;
3) penggunaan tenaga kerja (tenaga ahli, tenaga terampil atau tenaga pendukung),
sarana prasarana/peralatan dan material/bahan sesuai dengan jadwal pelaksanaan;
4) menyusun laporan penerimaan dan penggunaan tenaga kerja sarana
prasarana/peralatan dan material/bahan;
5) menyusun laporan Swakelola dan dokumentasi Laporan akhir (final report) yang
memuat hasil kegiatan;
6) menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan pekerjaan kepada PPK melalui
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
Tugas Tim Pengawas meliputi :

1) verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan;
2) pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk mengetahui realisasi fisik
meliputi:
a) pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
b) pengawasan penggunaan tenaga kerja (tenaga ahli, tenaga terampil atau tenaga
pendukung) dan jasa konsultansi, sarana prasarana/peralatan dan material/bahan;
c) pengawasan pengadaan Barang/Jasa (jika ada).
3) Pengawasan tertib administrasi keuangan.
4) Membuat laporan pengawasan Swakelola
LAMPIRAN III
Rencana Kegiatan dan Jadwal Kegiatan
Tabel 1. Rencana Kegiatan
No Kegiata Pelaksana
n
I Tahap Persiapan
Penetapan Sasaran PA/KPA
Penetapan Tim Persiapan/Pengawas Pimpinan
Pokmas
Penetapan Tim Pelaksana Pimpinan
Pokmas
Penetapan Rencana Kegiatan dan Jadwal Tim Persiapan
Reviu Spesifikasi Teknis /KAK Tim Persiapan
Kontrak Swakelola PPK-Pelaksana
II Tahap Pelaksanaan
Persiapan Tim Pelaksana
Koordinasi denga Pihak Terkait Penyelenggara
Pelaksanaan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Tim Pelaksana
Pencairan Penyelenggara
Laporan Penyerahan Pekerjaan Tim Pelaksana
BA Penyerahan Pekerjaan Tim Pengawas
BA Serah Terima pekerjaan Tim Pengawas
Tabel. 2 Jadwal Kegiatan
Masa Pelaksanaan (Tahun 2021)

Pemberian Makanan Tambahan
(PMT) untuk Balita Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
Penimbangan Berat Badan

1. Balita
Pemberian Makanan
2.
Tambahan (PMT)

Pejabat Pembuat Komitmen, PA/KPA
Siswanto, S.T Bambang Nugroho, S.E.

NIP. 1986xxxxxxxxxxxxx NIP. 1978xxxxxxxxxxxxx
V. DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Informasi Jenis Kompetensi Mengelola Pengadaan Barang/Jasa

3. Peraturan LKPP No 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola.
LAMPIRAN IV
Rancangan Kontrak
*Lembar untuk PPK
KONTRAK SWAKELOLA
Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
untuk Balita di Kelurahan Pondok Durian
Nomor : 05/KS/PD/XII/2020
KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut KONTRAK)

dibuat dan ditandatangani di Kota A pada hari Selasa tanggal 27 bulan Desember tahun
Dua Ribu Dua Puluh antara :
SISWANTO, selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama
Kelurahan Pondok Durian yang berkedudukan di Gedung Kelurahan Pondok Durian
Jalan AAA Nomor 15, Kelurahan Pondok Durian, Kecamatan A, Kota A, berdasarkan
Surat Keputusan Nomor 02/SK/PA-/I/2020 tanggal 04 Januari 2020, selanjutnya
disebut PPK, dan;
CICI MARLINA, yang berkedudukan di Jl. ABC Nomor 25, Kelurahan Pondok Durian,
Kecamatan Pondok Durian, Kota A. berdasarkan kartu identitas No.
3204054410860004, selanjutnya disebut PELAKSANA SWAKELOLA
MENGINGAT BAHWA:
1. PPK telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan Jasa sebagaimana

diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak
ini;
2. Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian
profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk
menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak
ini;
3. PPK dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki kewenangan untuk
menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
4. PPK dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan
dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh
advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua
fakta dan kondisi yang terkait.
Maka oleh karena itu, PPK dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat dan
menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1. Total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar
Rp. 270.000.000 (Dua ratus tujuh puluh juta rupiah)
2. Istilah dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang
sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
3. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Kontrak ini:
a. adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. proposal (apabila ada); atau
d. dokumen lain yang terkait.
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang
lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Pelaksana Swakelola dinyatakan dalam
Kontrak yang meliputi khususnya:
a) PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana
Swakelola;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang
dilakukan oleh Pelaksana Swakelola;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
Pelaksana Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai
ketentuan Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam
Kontrak yang telah ditetapkan kepada Pelaksana Swakelola;
b) Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga

yang telahditentukan dalam Kontrak;
2) Meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK

untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK ;
4) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal

pelaksanaanpekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan

pelaksanaanyang dilakukan PPK;
6) Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan

yang telahditetapkan dalam Kontrak;
7) Mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi

lingkungan tempatkerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada
masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Pelaksana Swakelola.
6. Pembayaran dilakukan secara bulanan sebesar Rp. 22.500.000 (Dua puluh dua juta
lima ratus ribu rupiah) setiap bulannya
7. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan
Dengan demikian, PPK dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk

menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kelurahan Pondok Durian PPK Pelaksana Swakelola
Materai
10000
Siswanto, S.H. Cici Marlina

*Lembar untuk Tim Pelaksana
KONTRAK SWAKELOLA
Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
untuk Balita di Kelurahan Pondok Durian
Nomor : 05/KS/PD/XII/2020
KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut

KONTRAK) dibuat dan ditandatangani di Kota A pada hari Selasa tanggal 27 bulan
Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh antara :
SISWANTO, selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama
Kelurahan Pondok Durian yang berkedudukan di Gedung Kelurahan Pondok Durian
Jalan AAA Nomor 15, Kelurahan Pondok Durian, Kecamatan A, Kota A, berdasarkan
Surat Keputusan Nomor 02/SK/PA-/I/2020 tanggal 04 Januari 2020, selanjutnya
disebut PPK, dan;
CICI MARLINA, yang berkedudukan di Jl. ABC Nomor 25, Kelurahan Pondok Durian,
Kecamatan Pondok Durian, Kota A. berdasarkan kartu identitas No.
3204054410860004, selanjutnya disebut PELAKSANA SWAKELOLA
MENGINGAT BAHWA:
1. PPK telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan Jasa

sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir
dalam Kontrak ini;
2. Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian
profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk
menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak
ini;
3. PPK dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki kewenangan untuk
menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
4. PPK dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan
dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
5) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh
advokat;
6) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
7) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
8) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua
fakta dan kondisi yang terkait.
Maka oleh karena itu, PPK dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat dan
menyetujui hal-hal sebagai berikut:
8. Total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah
sebesar Rp. 270.000.000 (Dua ratus tujuh puluh juta rupiah)
9. Istilah dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang
sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
10. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Kontrak ini:
a. adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. proposal (apabila ada); atau
d. dokumen lain yang terkait.
11. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika
terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan
dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen
yang lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
12. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Pelaksana Swakelola dinyatakan dalam
Kontrak yang meliputi khususnya:
a) PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana
Swakelola;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang
dilakukan oleh Pelaksana Swakelola;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
Pelaksana Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai
ketentuan Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam
Kontrak yang telah ditetapkan kepada Pelaksana Swakelola;
b) Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan

harga yang telahditentukan dalam Kontrak;
2) Meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK

untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK ;
4) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal

pelaksanaanpekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk

pemeriksaan pelaksanaanyang dilakukan PPK;
6) Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan

pekerjaan yang telahditetapkan dalam Kontrak;
7) Mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi

lingkungan tempatkerja dan membatasi perusakan dan gangguan
kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Pelaksana
Swakelola.
13. Pembayaran dilakukan secara bulanan sebesar Rp. 22.500.000 (Dua puluh dua
juta lima ratus ribu rupiah) setiap bulannya.
14. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan
Dengan demikian, PPK dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk
menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan
Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik
Indonesia.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kelurahan Pondok Durian PPK Pelaksana Swakelola,
Materai
10000
Siswanto, S.H. Cici Marlina

LAPORAN PELAKSANAAN SWAKELOLA
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Untuk Balita

TAHUN 2021
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmatnya
lah Laporan pelaksanaan kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) di Kelurahan
Pondok Durian Kota A ini dapat diselesaikan dengan baik.
Laporan pelaksanaan ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai pelaksanaan
kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita Kelurahan Pondok Durian
Tahun 2021 serta pertanggungjawaban telah terlaksananya kegiatan.
Dalam penyusunan laporan ini masih terdapat banyak kekurangan, sehingga
dibutuhkan masukan atau kritik yang dapat menyempurnakan laporan ini untuk
mendukung kegiataan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) di Kelurahan Pondok
Durian di Kota A. Terima kasih di sampaikan kepada tim atas bantuan dan pasrtisipasi
dalam kegiatan swakelola ini.
Kota A, 10 Januari 2022

Ketua Tim Pelaksana
Cici Marlina
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………….. i
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………….. ii
I PENDAHULUAN……………………………………………………………………. 1
II TUJUAN DAN SASARAN……………………………………………………….. 1
III PELAKSANAAN KEGIATAN………………………………………………….. 2
IV HASIL PELAKSANAAN SWAKELOLA…………………………………….. 3
V REKOMENDASI………………………………………………………………….... 3
VI DAFTAR PUSTAKA
VII LAMPIRAN
I. PENDAHULUAN
Latar Belakang Kegiatan
Masalah gizi dapat terjadi pada setiap siklus kehidupan, dimulai sejak janin. hingga
menjadi bayi, anak, dewasa sampai usia lanjut. Saat ini Indonesia menghadapi
masalah gizi ganda yaitu gizi kurang dalam bentuk Kurang energy Protein, kurang
vitamin A, Anemia dan gangguan akibat kurang Iodium dan gizi lebih berkaitan dengan
timbulnya penyakit degenerative seperti Diabetes Mellitus, jantung,hipertensi,dll.
Masalah gizi kurang merupakan salah satu faktor penyebab kematian bayi. Keadaan
tersebut secara langsung disebabkan oleh asupan gizi yang kurang mencukupi gizi
balita. Oleh sebab itu untuk membantu mencukupi kebutuhan gizi masyarakat tentang
(PMT).
Anak bawah lima tahun atau sering disingkat anak balita adalah anak yang telah
menginjak usia diatas satu tahun sampai lima tahun atau biasa digunakan perhitungan
bulan yaitu usia 12-59 bulan. Para ahli menggolongakan usia balita sebagai tahapan
perkembangan anak yang cukup rentan terhadap berbagai serangan penyakit,
termasuk penyakit yang disebabkan oleh kekurangan atau kelebihan asupan nutrisi
jenis tertentu (Kemenkes RI, 2015). Kebutuhan zat gizi pada balita meningkat karena
masih berada pada masa pertumbuhan cepat dan aktivitasnya semakin meningkat.
Pola makan merupakan perilaku paling penting yang dapat mempengaruhi keadaan
gizi. Oleh sebab itu untuk membantu mencukupi kebutuhan gizi masyarakat tentang
(PMT) pada balita.

1. Tujuan
Terselenggaranya kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) di
Kelurahan Pondok Durian Kota A yang dilaksanakan oleh 10 Posyandu untuk
1500 anak balita
2. Sasaran
Sasaran dari kegiatan ini adalah 1500 balita di Kelurahan Pondok Durian Kota
A
III. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Uraian persiapan pelaksanaan kegiatan
a. Tim Pemberi Penyuluhan

Tim pemberi penyuluhan terdiri dari petugas kesehatan dari Puskesmas
b. Lokasi Kegiatan
Kegiatan dilaksanakan di 10 Posyandu di Kelurahan Pondok Durian Kota A
c. Bahan dan Peralatan yang digunakan
Pemberian Makan Tambahan yang akan diberikan kepada balita dalam
bentuk biskuit dengan formulasi khusus dan difortifikasi dengan vitamin dan
mineral yang diberikan kepada bayi dan anak balita usia 6-59 bulan dengan
kategori kurus.
d. Kebutuhan Anggaran
Pelaksanaan kegiatan Pemberian Makanan Tambahan dengan kebutuhan
anggara sebesar Rp. 270.000.000,- dengan rincian RAB sebagai berikut :
RANCANGAN ANGGARAN BIAYA

TAHUN ANGGARAN 2021
No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Waktu Jumlah Harga

Satuan (Rp)
(Rp)
1. Pemberian Makanan 1500 Rp. 15.000 12 Bulan Rp. 270.000.000

Tambahan (PMT) untuk Balita
Kelurahan Pondok Durian Kota
A
Rp.
TOTAL BIAYA 270.000.000
2. Uraian pelaksanaan kegiatan
Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita Kelurahan Pondok Durian
Kota A dilaksanakan di 10 Posyandu dengan jumlah balita sebanyak 1500 anak balita.
Pemberian Makan Tambahan yang akan diberikan kepada balita dalam bentuk biskuit
dengan formulasi khusus dan difortifikasi dengan vitamin dan mineral yang diberikan
kepada bayi dan anak balita usia 6-59 bulan dengan kategori kurus.
IV. HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
1. Hasil
Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita di Kelurahan Pondok
Durian kota A dilaksanakan mulai dari bulan januari sampai dengan bulan Desember
tahun 2022 yang dilaksanakan setiap tanggal 10. Pemberian Makan Tambahan yang
akan diberikan kepada balita dalam bentuk biskuit dengan formulasi khusus dan
difortifikasi dengan vitamin dan mineral yang diberikan kepada bayi dan anak balita
usia 6-59 bulan dengan kategori kurus. Setiap makanan tambahan yang diberikan
kepada balita mengandung minimum 160 kalori, 3.2-4,8 gram protein, 47.2 gram
lemak. Makanan Tambahan Balita diperkaya dengan 10 macam vitamin (A, D, E K, B1,
B2, B3, B6, B12, dan Asam Folat) dan 7 macam mineral (Besi, lodium, Seng, Kalsium,
Natrium, Selorum, Fosfor). Setiap 21 (dua puluh satu) kemasan primer dikemas dalam
1 (satu) kotak kemasan sekunder (berat 840 gr).
2. Rekapitulasi Penggunaan Anggaran
Kegiatan yang berlangsung selama 12 bulan mulai dari bulan Januari hingga Desember
tahun 2022, kegiatan PMT dilakukan di 10 Posyandu dengan jumlah balita sebanyak
1.500 dengan rekapitulasi penggunaan anggaran sebesar Rp. 270.000.000,- dengan
rincian sebagai berikut:
Laporan Realisasi Keuangan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk
Balita Kelurah Pondok Durian Kota A
Tahun Anggaran 2021
Harga Wakt Jumlah

Jumla
Satuan u Harga
No. Nama h
(Rp) (Bula (Rp)
Balita
n)
Posyandu Pondok
1. 150 15.000 12 27.000.000
Durian A
Posyandu Pondok
2. 150 15.000 12 27.000.000
Durian B
Posyandu Pondok
3. 150 15.000 12 27.000.000
Durian C
Posyandu Pondok
4. 150 15.000 12 27.000.000
Durian D
Posyandu Pondok
5. 150 15.000 12 27.000.000
Durian E
Posyandu Pondok
6. 150 15.000 12 27.000.000
Durian F
Posyandu Pondok
7. 150 15.000 12 27.000.000
Durian G
Posyandu Pondok
8. 150 15.000 12 27.000.000
Durian H
Posyandu Pondok
9. 150 15.000 12 27.000.000
Durian I
Posyandu Pondok
10. 150 15.000 12 27.000.000
Durian J
Jumlah 270.000.000
V. REKOMENDASI
Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita ini harus dilakukan secara
rutin dan berkala sehingga terjaminnya kesehatan balita yang didukung dengan
pemahaman dari para ibu bukan hanya memulihkan gizi balita yang kurang/buruk tapi
juga memengaruhi produktivitas dan reputasi Kementerian/Lembaga/Perangkat
VI. REFERENSI
LKPP RI, Peraturan Presiden Nomor 16 tahun 2018 dan perubahanya Perpres 12
tahun 2021, Jakarta
LKPP RI, Modul JK 4 Mengelola PBJ secara swakelola versi 2, Jakarta
VII. LAMPIRAN
1. Daftar hadir
2. dokumentasi kegiatan
3. Pembayaran
LAMPIRAN
1. DAFTAR HADIR
BULAN JANUARI
No Nama Posyandu Tanggal Keterangan
1 Adi A 10/01/2021 Hadir
… Ari A 10/01/2021 Hadir
150 Ayu A 10/01/2021 Hadir
151 Bagas B 10/01/2021 Hadir
… Bayu B 10/01/2021 Hadir
300 Budi B 10/01/2021 Hadir
301 Chika C 10/01/2021 Hadir
… Cakra C 10/01/2021 Hadir
450 Citra C 10/01/2021 Hadir
451 Dimas D 10/01/2021 Hadir
… Deo D 10/01/2021 Hadir
600 Dinda D 10/01/2021 Hadir
601 Eka E 10/01/2021 Hadir
… Erwin E 10/01/2021 Hadir
750 Ema E 10/01/2021 Hadir
751 Fikri F 10/01/2021 Hadir
… Fina F 10/01/2021 Hadir
900 Fadel F 10/01/2021 Hadir
901 Ghina G 10/01/2021 Hadir
… Gilang G 10/01/2021 Hadir
1050 Gadis G 10/01/2021 Hadir
1051 Haikal H 10/01/2021 Hadir
… Harun H 10/01/2021 Hadir
1200 Henny H 10/01/2021 Hadir
1201 Indra I 10/01/2021 Hadir
… Ilham I 10/01/2021 Hadir
1350 Irvan I 10/01/2021 Hadir
1351 Joshua J 10/01/2021 Hadir
… Jefri J 10/01/2021 Hadir
1500 Jeriko J 10/01/2021 Hadir
BULAN FEBRUARI
1 Adi A 10/02/2021 Hadir
… Ari A 10/02/2021 Hadir
150 Ayu A 10/02/2021 Hadir
151 Bagas B 10/02/2021 Hadir
300 Budi B 10/02/2021 Hadir
301 Chika C 10/02/2021 Hadir
450 Citra C 10/02/2021 Hadir
451 Dimas D 10/02/2021 Hadir
… Deo D 10/02/2021 Hadir
600 Dinda D 10/02/2021 Hadir
601 Eka E 10/02/2021 Hadir
750 Ema E 10/02/2021 Hadir
751 Fikri F 10/02/2021 Hadir
900 Fadel F 10/02/2021 Hadir
901 Ghina G 10/02/2021 Hadir
1050 Gadis G 10/02/2021 Hadir
1200 Henny H 10/02/2021 Hadir
1201 Indra I 10/02/2021 Hadir
1350 Irvan I 10/02/2021 Hadir
BULAN MARET
1 Adi A 10/03/2021 Hadir
… Ari A 10/03/2021 Hadir
150 Ayu A 10/03/2021 Hadir
151 Bagas B 10/03/2021 Hadir
300 Budi B 10/03/2021 Hadir
301 Chika C 10/03/2021 Hadir
450 Citra C 10/03/2021 Hadir
451 Dimas D 10/03/2021 Hadir
… Deo D 10/03/2021 Hadir
600 Dinda D 10/03/2021 Hadir
601 Eka E 10/03/2021 Hadir
750 Ema E 10/03/2021 Hadir
751 Fikri F 10/03/2021 Hadir
900 Fadel F 10/03/2021 Hadir
901 Ghina G 10/03/2021 Hadir
1050 Gadis G 10/03/2021 Hadir
1200 Henny H 10/03/2021 Hadir
1201 Indra I 10/03/2021 Hadir
1350 Irvan I 10/03/2021 Hadir
BULAN APRIL
1 Adi A 10/04/2021 Hadir
… Ari A 10/04/2021 Hadir
150 Ayu A 10/04/2021 Hadir
151 Bagas B 10/04/2021 Hadir
300 Budi B 10/04/2021 Hadir
301 Chika C 10/04/2021 Hadir
450 Citra C 10/04/2021 Hadir
451 Dimas D 10/04/2021 Hadir
… Deo D 10/04/2021 Hadir
600 Dinda D 10/04/2021 Hadir
601 Eka E 10/04/2021 Hadir
750 Ema E 10/04/2021 Hadir
751 Fikri F 10/04/2021 Hadir
900 Fadel F 10/04/2021 Hadir
901 Ghina G 10/04/2021 Hadir
1050 Gadis G 10/04/2021 Hadir
1200 Henny H 10/04/2021 Hadir
1201 Indra I 10/04/2021 Hadir
1350 Irvan I 10/04/2021 Hadir
BULAN MEI
1 Adi A 10/05/2021 Hadir
… Ari A 10/05/2021 Hadir
150 Ayu A 10/05/2021 Hadir
151 Bagas B 10/05/2021 Hadir
300 Budi B 10/05/2021 Hadir
301 Chika C 10/05/2021 Hadir
450 Citra C 10/05/2021 Hadir
451 Dimas D 10/05/2021 Hadir
… Deo D 10/05/2021 Hadir
600 Dinda D 10/05/2021 Hadir
601 Eka E 10/05/2021 Hadir
750 Ema E 10/05/2021 Hadir
751 Fikri F 10/05/2021 Hadir
900 Fadel F 10/05/2021 Hadir
901 Ghina G 10/05/2021 Hadir
1050 Gadis G 10/05/2021 Hadir
1200 Henny H 10/05/2021 Hadir
1201 Indra I 10/05/2021 Hadir
1350 Irvan I 10/05/2021 Hadir
BULAN JUNI
1 Adi A 10/06/2021 Hadir
… Ari A 10/06/2021 Hadir
150 Ayu A 10/06/2021 Hadir
151 Bagas B 10/06/2021 Hadir
300 Budi B 10/06/2021 Hadir
301 Chika C 10/06/2021 Hadir
450 Citra C 10/06/2021 Hadir
451 Dimas D 10/06/2021 Hadir
… Deo D 10/06/2021 Hadir
600 Dinda D 10/06/2021 Hadir
601 Eka E 10/06/2021 Hadir
750 Ema E 10/06/2021 Hadir
751 Fikri F 10/06/2021 Hadir
900 Fadel F 10/06/2021 Hadir
901 Ghina G 10/06/2021 Hadir
1050 Gadis G 10/06/2021 Hadir
1200 Henny H 10/06/2021 Hadir
1201 Indra I 10/06/2021 Hadir
1350 Irvan I 10/06/2021 Hadir
BULAN JULI
1 Adi A 10/07/2021 Hadir
… Ari A 10/07/2021 Hadir
150 Ayu A 10/07/2021 Hadir
151 Bagas B 10/07/2021 Hadir
300 Budi B 10/07/2021 Hadir
301 Chika C 10/07/2021 Hadir
450 Citra C 10/07/2021 Hadir
451 Dimas D 10/07/2021 Hadir
… Deo D 10/07/2021 Hadir
600 Dinda D 10/07/2021 Hadir
601 Eka E 10/07/2021 Hadir
750 Ema E 10/07/2021 Hadir
751 Fikri F 10/07/2021 Hadir
900 Fadel F 10/07/2021 Hadir
901 Ghina G 10/07/2021 Hadir
1050 Gadis G 10/07/2021 Hadir
1200 Henny H 10/07/2021 Hadir
1201 Indra I 10/07/2021 Hadir
1350 Irvan I 10/07/2021 Hadir
BULAN AGUSTUS
1 Adi A 10/08/2021 Hadir
… Ari A 10/08/2021 Hadir
150 Ayu A 10/08/2021 Hadir
151 Bagas B 10/08/2021 Hadir
300 Budi B 10/08/2021 Hadir
301 Chika C 10/08/2021 Hadir
450 Citra C 10/08/2021 Hadir
451 Dimas D 10/08/2021 Hadir
… Deo D 10/08/2021 Hadir
600 Dinda D 10/08/2021 Hadir
601 Eka E 10/08/2021 Hadir
750 Ema E 10/08/2021 Hadir
751 Fikri F 10/08/2021 Hadir
900 Fadel F 10/08/2021 Hadir
901 Ghina G 10/08/2021 Hadir
1050 Gadis G 10/08/2021 Hadir
1200 Henny H 10/08/2021 Hadir
1201 Indra I 10/08/2021 Hadir
1350 Irvan I 10/08/2021 Hadir
BULAN SEPTEMBER
1 Adi A 10/09/2021 Hadir
… Ari A 10/09/2021 Hadir
150 Ayu A 10/09/2021 Hadir
151 Bagas B 10/09/2021 Hadir
300 Budi B 10/09/2021 Hadir
301 Chika C 10/09/2021 Hadir
450 Citra C 10/09/2021 Hadir
451 Dimas D 10/09/2021 Hadir
… Deo D 10/09/2021 Hadir
600 Dinda D 10/09/2021 Hadir
601 Eka E 10/09/2021 Hadir
750 Ema E 10/09/2021 Hadir
751 Fikri F 10/09/2021 Hadir
900 Fadel F 10/09/2021 Hadir
901 Ghina G 10/09/2021 Hadir
1050 Gadis G 10/09/2021 Hadir
1200 Henny H 10/09/2021 Hadir
1201 Indra I 10/09/2021 Hadir
1350 Irvan I 10/09/2021 Hadir
BULAN OKTOBER
1 Adi A 10/10/2021 Hadir
… Ari A 10/10/2021 Hadir
150 Ayu A 10/10/2021 Hadir
151 Bagas B 10/10/2021 Hadir
300 Budi B 10/10/2021 Hadir
301 Chika C 10/10/2021 Hadir
450 Citra C 10/10/2021 Hadir
451 Dimas D 10/10/2021 Hadir
… Deo D 10/10/2021 Hadir
600 Dinda D 10/10/2021 Hadir
601 Eka E 10/10/2021 Hadir
750 Ema E 10/10/2021 Hadir
751 Fikri F 10/10/2021 Hadir
900 Fadel F 10/10/2021 Hadir
901 Ghina G 10/10/2021 Hadir
1050 Gadis G 10/10/2021 Hadir
1200 Henny H 10/10/2021 Hadir
1201 Indra I 10/10/2021 Hadir
1350 Irvan I 10/10/2021 Hadir
BULAN NOVEMBER
1 Adi A 10/11/2021 Hadir
… Ari A 10/11/2021 Hadir
150 Ayu A 10/11/2021 Hadir
151 Bagas B 10/11/2021 Hadir
300 Budi B 10/11/2021 Hadir
301 Chika C 10/11/2021 Hadir
450 Citra C 10/11/2021 Hadir
451 Dimas D 10/11/2021 Hadir
… Deo D 10/11/2021 Hadir
600 Dinda D 10/11/2021 Hadir
601 Eka E 10/11/2021 Hadir
750 Ema E 10/11/2021 Hadir
751 Fikri F 10/11/2021 Hadir
900 Fadel F 10/11/2021 Hadir
901 Ghina G 10/11/2021 Hadir
1050 Gadis G 10/11/2021 Hadir
1200 Henny H 10/11/2021 Hadir
1201 Indra I 10/11/2021 Hadir
1350 Irvan I 10/11/2021 Hadir
BULAN DESEMBER
1 Adi A 10/12/2021 Hadir
… Ari A 10/12/2021 Hadir
150 Ayu A 10/12/2021 Hadir
151 Bagas B 10/12/2021 Hadir
300 Budi B 10/12/2021 Hadir
301 Chika C 10/12/2021 Hadir
450 Citra C 10/12/2021 Hadir
451 Dimas D 10/12/2021 Hadir
… Deo D 10/12/2021 Hadir
600 Dinda D 10/12/2021 Hadir
601 Eka E 10/12/2021 Hadir
750 Ema E 10/12/2021 Hadir
751 Fikri F 10/12/2021 Hadir
900 Fadel F 10/12/2021 Hadir
901 Ghina G 10/12/2021 Hadir
1050 Gadis G 10/12/2021 Hadir
1200 Henny H 10/12/2021 Hadir
1201 Indra I 10/12/2021 Hadir
1350 Irvan I 10/12/2021 Hadir
2. DOKUMENTASI KEGIATAN
NO BULAN DOKUMENTASI
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
BUKTI PEMBAYARAN PELAKSANAAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN
BUKTI PEMBAYARAN*)
No : SW/PMT.2021/12/2020
Sudah Terima dari :Siswanto, S.T.(PPK)
Banyaknya Uang : Rp 22.500.000,-

(Dua puluh dua juta lima ratus ribu rupiah)
Untuk Pembayaran : Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Posyandu Pondok Durian

A-J (Sebanyak 1.500 Balita) bulan Januari 2021
Pondok Durian,15 Desember 2020
(Cici Marlina)
Ketua Tim Pelaksana
*) rangkap 2 (dua)
BUKTI PEMBAYARAN*)
No : SW/PMT.2021/1/2021


A-J (Sebanyak 1.500 Balita) bulan Februari 2021
Pondok Durian,15 Januari 2021
(Cici Marlina)
Ketua Tim Pelaksana
*) rangkap 2 (dua)
BUKTI PEMBAYARAN*)
No : SW/PMT.2021/2/2021


A-J (Sebanyak 1.500 Balita) bulan Maret 2021
Pondok Durian,15 Februari 2021
(Cici Marlina)
Ketua Tim Pelaksana
*) rangkap 2 (dua)
BUKTI PEMBAYARAN*)
No : SW/PMT.2021/3/2021


A-J (Sebanyak 1.500 Balita) bulan April 2021
Pondok Durian,15 Maret 2021
(Cici Marlina)
Ketua Tim Pelaksana
*) rangkap 2 (dua)
BUKTI PEMBAYARAN*)
No : SW/PMT.2021/4/2021


A-J (Sebanyak 1.500 Balita) bulan Mei 2021
Pondok Durian,15 April 2021
(Cici Marlina)
Ketua Tim Pelaksana
*) rangkap 2 (dua)
BUKTI PEMBAYARAN*)
No : SW/PMT.2021/5/2021


A-J (Sebanyak 1.500 Balita) bulan Juni 2021
Pondok Durian,15 Mei 2021
(Cici Marlina)
Ketua Tim Pelaksana
*) rangkap 2 (dua)
BUKTI PEMBAYARAN*)
No : SW/PMT.2021/6/2021


A-J (Sebanyak 1.500 Balita) bulan Juli 2021
Pondok Durian,15 Juni 2021
(Cici Marlina)
Ketua Tim Pelaksana
*) rangkap 2 (dua)
BUKTI PEMBAYARAN*)
No : SW/PMT.2021/7/2021


A-J (Sebanyak 1.500 Balita) bulan Agustus 2021
Pondok Durian,15 Juli 2021
(Cici Marlina)
Ketua Tim Pelaksana
*) rangkap 2 (dua)
BUKTI PEMBAYARAN*)
No : SW/PMT.2021/8/2021


A-J (Sebanyak 1.500 Balita) bulan Septemberi 2021
Pondok Durian,15 Agustus 2021
(Cici Marlina)
Ketua Tim Pelaksana
*) rangkap 2 (dua)
BUKTI PEMBAYARAN*)
No : SW/PMT.2021/9/2021


A-J (Sebanyak 1.500 Balita) bulan Oktober 2021
Pondok Durian,15 September 2021
(Cici Marlina)
Ketua Tim Pelaksana
*) rangkap 2 (dua)
BUKTI PEMBAYARAN*)
No : SW/PMT.2021/10/2021


A-J (Sebanyak 1.500 Balita) bulan November 2021
Pondok Durian,15 Oktober 2021
(Cici Marlina)
Ketua Tim Pelaksana
*) rangkap 2 (dua)
BUKTI PEMBAYARAN*)
No : SW/PMT.2021/11/2021


A-J (Sebanyak 1.500 Balita) bulan Desember 2021
Pondok Durian,15 November 2021
(Cici Marlina)
Ketua Tim Pelaksana
*) rangkap 2 (dua)
LAPORAN PENGAWASAN SWAKELOLA
Pemberian Makanan Tamabahan (PMT) untuk Balita


TAHUN ANGGARAN 2021
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmatnya
lah Laporan pelaksanaan kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita
di Kelurahan Pondok Durian Kota A ini dapat diselesaikan dengan baik.
Laporan Pengawasan Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita di

Kelurahan Pondok Durian Kota A mempertanggung jawabkan hasil Pengawasan pada
Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita di Kelurahan Pondok
Durian Kota A Tahun 2021.
Dalam penyusunan laporan ini masih terdapat banyak kekurangan, sehingga
dibutuhkan masukan atau kritik yang dapat menyempurnakan laporan ini untuk
mendukung kegiataan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) di Kelurahan Pondok
Durian di Kota A. Terima kasih di sampaikan kepada tim atas bantuan dan pasrtisipasi
Kota A, 10 Februari 2022

Ketua Tim Pengawas
Deris Suderis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………….. i
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………….. ii
I PENDAHULUAN……………………………………………………………………. 1
II TUJUAN DAN SASARAN……………………………………………………….. 1
III PELAKSANAAN KEGIATAN………………………………………………….. 2
IV HASIL PELAKSANAAN SWAKELOLA…………………………………….. 3
V REKOMENDASI………………………………………………………………….... 3
VI DAFTAR PUSTAKA
VII LAMPIRAN
I. PENDAHULUAN

untukmemenuhi kecukupan gizi yang diperoleh balita dari makanan sehari-hari yang
diberikan ibu (Kemenkes RI, 2011).
Masa bayi merupakan awal pertumbuhan dan perkembangan yang membutuhkan
zat gizi. Konsumsi zat gizi yang berlebihan juga membahayakan kesehatan. Konsumsi
energi dan protein yang berlebihan misalnya, akan menyebabkan kegemukan
sehingga beresiko terhadap penyakit. Untuk mencapai kesehatan yang optimal
disusun Angka Kecukupan Gizi (AKG) yang dianjurkan berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2013 Tentang Angka Kecukupan Gizi
Yang Dianjurkan Bagi Bangsa Indonesia. Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
kepada sasaran perlu dilakukan secara benar sesuai aturan konsumsi yang
dianjurkan. Pemberian makanan tambahan yang tidak tepat sasaran, tidak sesuai
aturan konsumsi, akan menjadi tidak efektif dalam upaya pemulihan status gizi
sasaran serta dapat menimbulkan permasalahan gizi. Makanan Tambahan Balita
adalah suplementasi gizi berupa makanan tambahan dalam bentuk biskuit dengan
formulasi khusus dan difortifikasi dengan vitamin dan mineral yang diberikan kepada
bayi dan anak balita usia 6-59 bulan dengan kategori kurus. Bagi bayi dan anak
berumur 6-24 bulan, makanan tambahan ini digunakan bersama Makanan
Pendamping Air Susu Ibu (MPASI).
Tambahan (PMT) untuk balita secara berkala setiap tahunnya. Kegiatan dilakukan
dengan bekerjasama secara swakelola dengan posyandu Pondok Durian dalam
penyelenggaraannya. Terjaminnya kesehatan balita yang didukung dengan
pemahaman dari para ibu bukan hanya memulihkan gizi balita yang kurang/buruk
tapi juga memengaruhi produktivitas dan reputasi Kementerian/Lembaga/Perangkat
II. URAIAN KEGIATAN
Tim pengawas bertugas mengawasi jalannya proses pengadaan Pemberian

Makanan Tambahan (PMT) untuk balita Kelurahan Pondok Durian Kota A dengan
swakelola Tipe IV oleh Posyandu Kelurahan Pondok Durian. Kegiatan pengawasan
terinci sebagai berikut:
a. Pengawasan Persiapan Swakelola
b. Pengawasan Pelaksanaan dan Pelaporan Swakelola
III. PERSIAPAN SWAKELOLA
Tim Pengawasan menerima dan melakukan reviu Laporan Perencanaan dan

Laporan Persiapan Pengadaan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita
Kelurahan Pondok Durian Kota A.
a. Laporan Perencanaan
• Laporan Perencanaan dibuat secara lengkap, sesuai dengan dasar aturan

yang berlaku.
• Lampiran laporan perencanaan lengkap dan tersusun rapi.
b. Laporan Persiapan
• Laporan Persiapan dibuat secara lengkap, sesuai dengan dasar aturan yang
berlaku.
• Lampiran laporan persiapan lengkap dan tersusun rapi.
IV. PELAKSANAAN SWAKELOLA
Tim Pengawasan menerima dan melakukan reviu Laporan Pelaksanaan

Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita Kelurahan Pondok Durian
Kota A. Rincian reviu Laporan Pelaksanaan adalah sebagai berikut:
• Pelaksanaan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita Kelurahan
Pondok Durian Kota A berjalan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

Pondok Durian Kota A berjalan dengan lancar, mencapai target sasaran yang
ditetapkan yaitu 1.500 anak balita di Kelurahan Pondok Durian Kota A.

Pondok Durian Kota A berjalan sesuai target waktu dan target sasaran yang
ditetapkan yaitu selama 12 bulan mulai dari bulan Januari sampai dengan
Desember tahun 2022.
• Administrasi keuangan Pelaksanaan Pemberian Makanan Tambahan (PMT)

untuk balita Kelurahan Pondok Durian Kota A disusun dengan tertib dan benar,
pencairan dilaksanakan sesuai aturan dengan jumlah yang sudah tepat.
• Laporan Kinerja dan evaluasi kegiatan disusun dengan benar dan lengkap.
V. REKOMENDASI DAN KESIMPULAN
1. Rekomendasi
Direkomendasikan untuk melengkapi laporan disertai dengan video

dokumentasi Pelaksanaan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk
balita Kelurahan Pondok Durian Kota A. Pelaksanaan kegiatan Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) agar dipublikasikan di media sosial Kelurahan
Pondok Durian sebagai bentuk penyampaian informasi kepada masyarakat
luas.
2. Kesimpulan
Kegiatan pengawasan pelaksanaan Pemberian Makanan Tambahan (PMT)

untuk balita Kelurahan Pondok Durian Kota A berjalan lancar sesuai target
yang ditetapkan dan berjalan tanpa kendala berarti.
VI. DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Buku Informasi Jenis Kompetensi Mengelola Pengadaan Barang/Jasa

2. Peraturan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 dan

perubahannya tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
3. Peraturan LKPP No 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola

Disusun/disiapkan oleh Tim
Pengawas
Deris Suderis
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 07/KEL.PD/SWA-PMT/II/2022
Pada hari ini Jumat, 11 Februari 2022 telah dilakukan pemeriksaan kelengkapan
dan kesesuaian dokumen administrasi, teknis dan keuangan untuk pekerjaan
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita Kelurahan Pondok Durian Kota
A oleh tim pengawas dan tim pelaksana dengan hasil sebagai berikut:
1. Telah melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap:
No Lingkup Jenis Pelaksana Checklist Ket

Pengawasan Pengawasan Kelengkapan
I Tahap Persiapan
1 Penetapan Administratif PPK/ PA/KPA √
Penyelengga
ra
Swakelola
2 Penyusunan Administratif PPK/ Tim √
Rencana dan Teknis Persiapan
Kegiatan
3 Penyusunan Jadwal Administratif PPK/ Tim √
Pelaksanaan dan Teknis Persiapan
4 Reviu Spesifikasi Administratif Tim Persiapan / √
Teknis/ KAK dan Teknis PPK
5 Reviu RAB Keuangan PPK/ Tim √
Persiapan
6 Finalisasi dan Administratif PPK/ Tim √
Penandatanganan Persiapan
Kontrak swakelola
II Tahap
Pelaksanaan
1 Tenaga Kerja Teknis Tim Pelaksana √
2 Sarana Prasarana Teknis Tim Pelaksana √
3 Bahan/Material Teknis Tim Pelaksana √
4 Pembayaran Keuangan PPK √

5 Laporan Administratif Tim Pelaksana √
pendahuluan,
kemajuan dan
laporan akhir
III Serah Terima
Hasil Pekerjaan
1 Serah Terima Hasil Administratif Tim Pelaksana √
Pekerjaan dari Tim dan Teknis
Pelaksana ke PPK
2 Serah Terima Hasil
Pekerjaan PPK ke
PA/KPA
2. Bahwa hasil pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud

pada angka 1 di atas menunjukan bahwa tim pelaksana telah menyelesaikan
seluruh pekerjaan.
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan kemajuan pelaksanaan pekerjaan
sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan 2 di atas, maka tim pengawas
menyatakan dapat menerima hasil pekerjaan yang dilaksanakan oleh Tim
Pelaksana.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Pelaksana Ketua Tim Pengawas
Cici Marlina Deris Suderis

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor: 08/KEL.PD/SWA-PMT/II/2022
Pada hari ini Jumat tanggal Sebelas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (11- 02-
2022) yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pengawas dan Tim Pelaksana telah melakukan
pemeriksaan kelengkapan dokumen administrasi hasil pekerjaan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) untuk balita Kelurahan Pondok Durian Kota A. Hasil pemeriksaan sebagai
berikut :
Lengkap Tidak
No Nama Dokumen Keterangan
dan Sesuai Lengkap
1 Dokumen Program /Penganggaran (DPA) √ - -
2 Surat Penetapan PPK (SK PPK) √ - -
3 Dokumen Perencanaan Swakelola √ - -
Spesifikasi Teknis/KAK √ - -
RAB √ - -
4 RUP/SIRUP √ - -
Dokumen Persiapan Swakelola √ - -
Sasaran √ - -
SK Tim Penyelenggara √ - -
Rencana Kegiatan √ - -
Jadwal √ - -
Reviu RAB √ - -
5 Laporan Pengawasan √ - -
7 Laporan Pelaksanaan Swakelola √ - -
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan √ - -
beserta kelengkapannya
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka dokumen dinyatakan

lengkap. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap
3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cici Marlina Deris Suderis

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 007/BAST/SWAKELOLA/XII/2021
Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Pihak Pertama
Nama : Siswanto, S.H
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jalan AAA Nomor 15, Kelurahan Pondok Durian, Kecamatan A, Kota A
II. Pihak Kedua

Nama : Cici Marlina
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Alamat : Jl. ABC Nomor 25, Pondok Durian, Ke Pondok Durian, Kota A
Dengan ini Pihak Kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan Swakelola Kegiatan
Pelaksanaan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk balita Kelurahan Pondok Durian
Kota A sesuai Kontrak swakelola Swakelola Nomor : 05/KS/PD/XII/2020 tanggal 4 Desember
2021 kepada Pihak Pertama.
Berdasarkan Hasil pemeriksaan Laporan dan pemeriksaan di lapangan
(Pendahuluan/Kemajuan/akhir), maka pelaksanaan pekerjaan oleh Pihak Kedua telah
mencapai tahap prestasi 100% dengan baik.
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk
dipergunakan.

PPK, Ketua Tim Pelaksana,
.Siswanto, SH Cici Marlina

Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Nomor : 007/BAST/SWAKELOLA/XII/2021
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Keterangan

1 Pemberian makanan posyandu A 150x12 Bulan 15.000 Terlaksana
2 Pemberian makanan posyandu B 150x12 Bulan 15.000 Terlaksana
3 Pemberian makanan posyandu C 150x12 Bulan 15.000 Terlaksana
4 Pemberian makanan posyandu D 150x12 Bulan 15.000 Terlaksana
5 Pemberian makanan posyandu E 150x12 Bulan 15.000 Terlaksana
6 Pemberian makanan posyandu F 150x12 Bulan 15.000 Terlaksana
7 Pemberian makanan posyandu G 150x12 Bulan 15.000 Terlaksana
8 Pemberian makanan posyandu H 150x12 Bulan 15.000 Terlaksana
9 Pemberian makanan posyandu I 150x12 Bulan 15.000 Terlaksana
10 Pemberian makanan posyandu J 150x12 Bulan 15.000 Terlaksana
PPK, Ketua Tim Pelaksana,
Siswanto, S.H Cici Marlina

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 006/BAST/SWAKELOLA/IV/2022
Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Pihak Pertama
Nama : Siswanto, S.H .
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jalan AAA Nomor 15, Kelurahan Pondok Durian, Kecamatan A, Kota A
II. Pihak Kedua

Nama : Bambang Nugroho, SE
Jabatan : Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. AAA Nomor 15, Kelurahan Pondok Durian, Kecamatan A, Kota A
Dengan ini Pihak Pertama telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan
untuk Paket pekerjaan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan Pemberian Makanan Tambahan
(PMT) untuk balita Kelurahan Pondok Durian Kota A sesuai Kontrak swakelola Nomor:
05/KS/PD/XII/2020 tanggal 27 Desember 2020 kepada Pihak Kedua. Dokumen
Administrasi yang diserahkan terdiri dari:
Nama
No
Dokumen
1 Dokumen program / penganggaran (DPA)
2 Surat Penetapan PPK (SK PPK)
Dokumen Perencanaan Swakelola terdiri dari MOU, Spesifikasi Teknis/KAK dan
3
RAB
4 RUP / SIRUP
Dokumen Persiapan Swakelola terdiri dari SK Tim Penyelenggara, Rencana

5 kegiatan, Jadwal, Reviu Spesifikasi Teknis/KAK, Reviu RAB, finalisasi dan
penandatangan Kontrak Swakelola
6 Laporan Pengawasan
7 Laporan pelaksanaan swakelola
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan beserta kelengkapannya
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PPK Pengguna Anggaran
Siswanto, S.H. Bambang Nugroho, S.E..

NIP. 1986xxxxxxxxxx NIP. 1978xxxxxxxxxx
Soal Simulasi Nomor 5
1. Badan F akan mengadakan sayembara desain Logo Badan F tersebut sesuai

tupoksiBadan tersebut yang bertugas dalam pengawasan obat tradisional (obat
herbal). Alokasi anggaran tersebut sebesar Rp. 92 juta. Kegiatan direncanakan
akan oleh Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI).
Ketentuan kegiatan sebagai berikut:
a. Tim pelaksana terdiri ari 1 ketua dan 4 orang anggota bertugas selama 1 bulan
(1OB)
b. Kegiatan berlangsung selama 1 bulan
c. Untuk penilaian dilakukan oleh tim juri sebanyak 3 orang bertugas selama 5
jam
d. Pemenang terdiri dari Juara 1, Juara 2 dan Juara 3
e. Peserta yang diundang presentasi hanya yang masuk 10 besar
f. Penilaian akhir dilakukan di hotel dengan paket full day
g. Peserta yang hadir saat penilaian terdiri dari 5 orang tim pelaksana, 3 tim juri,
10peserta yang masuk nominasi dan wakil pengguna 10 orang
Harga satuan dalam DPA:
a. Honor ketua tim pelaksana Rp. 4.500.000 per bulan
b. Honor anggota Rp. 4.000.000 per bulan
c. Honor tim juri Rp. 900.000 per jam
d. Hadiah untuk Juara 1 Rp. 40.000.000, Juara 2 Rp. 5.000.000 dan Juara 3
Rp.3.000.000, peserta yang masuk nominasi Rp. 1.000.000
e. Paket full day untuk Rp. 250.000
f. Biaya operasional (fotokopi dan penjilidan, cetak sertifikat,
dokumentasi,spanduk/banner, transport) Rp. 4.000.000
Tugas!
1. Susunlah pengelolaan pekerjaan swakelola berdasarkan kasus yang Saudara pilih
mulai dari:
a. Perencanaan
Susunlah dokumen perencanaan yang terdiri dari dokumen penetapan tipe
Swakelola, spesifikasi teknis/KAK, RAB serta buatlah laporan perencanaan
Swakelola
b. Persiapan
Susunlah dokumen persiapan yang terdiri dari Penetapan penyelenggara
Swakelola, rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan, reviu spek/KAK, reviu
RAB dan finalisasi dan penandatanganan kontrak Swakelola ( jika Tipe
II/III/IV) serta buatlah laporan persiapan Swakelola
c. Pelaksanaan
Susunlah dokumen pelaksanaan yang terdiri dari laporan pendahuluan,
laporan kemajuan dan laporan akhir
d. Pengawasan
Susunlah laporan pengawasan yang terdiri pengawasan administrasi, teknis
dan keuangan dilampiri dengan berita acara pemeriksaan
e. Serah terima hasil pekerjaan
Susunlah dokumen serah terima yang terdiri dari berita acara serah terima
dari Tim Pelaksanaan kepada PPK dan Berita acara serah terima dari PPK
ke KPA
Penyusunan dokumen Swakelola berdasarkan contoh format atau dokumen

yang telah dipelajari pada Buku Informasi Jenis Kompetensi Mengelola PBJP
secara Swakelola Level 2).
Jawab :
A. Perencanaan
1. Penetapan Swakelola
Jika Barang/Jasa yang dibutuhkan masuk kriteria Barang/Jasa yang dapat
diadakan melalui Swakelola dan merupakan tugas dan fungsi dari
Tipe I Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah penanggung jawab anggaran
maka tipe Swakelola yang di pilih adalah Tipe I
Contoh :
1. Kegiatan bimbingan teknis
2. Penyuluhan
3. Sosialisasi peraturan baru.

diadakan melalui Swakelola dan Kementerian
/Lembaga/Perangkat Daerah penanggung jawab anggaran tidak memiliki
kompetensi untuk melaksanakan pekerjaan tersebut, namun ada calon
pelaksana dari instansi pemerintah lain diluar Kementerian
/Lembaga/Perangkat Daerah tersebut. Dalam kondisi ini dipilih Swakelola
Tipe II.
Tipe II
Contoh :
1. Kegiatan Pendidikan dan pelatihan
2. Pengujian laboratorium, Kajian kebijakan
3. Barang/Jasa yang masih dalam tahap pengembangan
misalnya pemanfaatan sampah sebagai sumber energi listrik.

diadakan melalui Swakelola dan pelaksanaannya memerlukan keterlibatan
Organisasi Kemasyarakatan sipil/Lembaga Swadaya
Masyarakat/perguruan tinggi swasta/organisasi profesi yang dianggap
mampu untuk melaksanakan pekerjaan.
Tipe III Contoh :
1. Pemberian vaksin untuk pemberantasan penyakit rabies pada hewan
peliharaan
2. Pelatihan tata cara pemotongan hewan kurban
3. Pelatihan tata cara penanganan jenazah

diadakan melalui Swakelola dan/atau berdasarkan usulan dari Kelompok
Masyarakat, pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa memerlukan
partisipasi langsung masyarakat atau kepentingan langsung masyarakat
dengan melibatkan masyarakat yang dianggap mampu untuk
Tipe IV
melaksanakannya.
Contoh :
1. Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk anak balita oleh
oleh Kader PKK/Posyandu,
2. Renovasi rumah tidak layak huni
3. Perbaikan jalan lingkungan
SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN TIPE SWAKELOLA
PEKERJAAN SAYEMBARA DESAIN LOGO BADAN F
NOMOR : 76/KPTS/SWA/2022
Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Sayembara Desain Logo Badan F pada tahun
anggaran 2022 dan dengan memperhatikan peraturan mengenai pelaksanaan pengadaan
barang/jasa pemerintah secara swakelola dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sertaPeraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021
tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah beserta turunannya, dengan ini ditetapkan bahwa pekerjaan
Sayembara Desain Logo Badan F akan diselenggarakan dengan cara swakelola tipe III
dengan calon pelaksananya Persatuan Persatuan Ahli Farmasi (PAFI).
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 27 September 2022

Disusun/disiapkan Oleh
PA/KPA
…………………………..
Perencanaan Pengadaan
Satuan Kerja : Badan F

Kegiatan : Sayembara desain Logo Badan F
Output : Desain Logo Badan F
No Nama Kriteria Uraian Lokasi Jenis Kode Cara Spesifikasi Kuantitas Satuan Jadwal Anggaran Sumber
Barang Pelaku Pekerjaan Pekerjaan Pengadaan Klasifikasi Pengadaan Pelaksanaan Pengadaan Dana
dan Jasa Usaha Barang/
Jasa
1 Sayembar Kecil Sayembara Kota A Swakelola - Swakelola - Ketua tim, tingkat - Ketua tim : 1 - Orang Oktober 2022 Rp. 92.000.000,00 APBN
a Desain Logo Tipe III pendidikan minimal S-1 Orang Bulan TA.
Badan F Sederajat.Berpengalama selama 1 2022
n minimal 3(tiga) tahun bulan
menjadi ketua tim
kegiatan
- Anggota : 4 - Orang
Orang Bulan
kemasyarakatan
selama 1
- Anggota, tingkat bulan
pendidikan minimal D-3
Sederajat.Berpengalama
- Tim Juri : 3 - Orang
Orang Jam
n minimal 3(tiga) tahun
selama 5
menjadi anggota dalam
Jam
tim kegiatan
kemasyarakatan
- Tim Juri, tingkat
pendidikan minimal D-3
Sederajat.Berpengalama
n minimal 3(tiga) tahun
menjadi Juri dalam tim
kegiatan
kemasyarakatan
SURAT PERMOHONAN KERJASAMA
Nomor : BK 03-Kb23/2022 Jakarta, 27 September 2022

Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. Ketua Persatuan Ahli
Perihal : Permohonan Kerjasama Farmasi Indonesia (PAFI)
Swakelola Penyelenggaraan
Sayembara Desain Logo Badan
F
Di Jakarta
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Sayembara Desain Loga Badan F, kami bermaksud menawarkan
kerjasama pelaksanaan kegiatan diatas dengan Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI) dengan
pertimbangan kompetensi personil dari PPNI yang lebih professional.
Selanjutnya apabila kerjasama ini dapat disetujui, dimohon kepada Saudara untuk memberikan
tanggapan kesediaan menandatangani Nota Kepahamaan (MOU) antara PA/KPA penanggungjawab
anggaran dengan Pimpinan Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PPNI)
Kepala
Badan F
( )
NOTA KESEPAHAMAN
Nomor: 01/SWA20/0102/2022
NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN SECARA SWAKELOLA ANTARA

KEMENTRIAN A DENGAN PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Pada hari ini Kamis tanggal 29 September 2022 bertempat di Ruang Rapat Badan F yang
bertanda-tangan di bawah ini :
1. Nama : Rahman Abyantoro
Pimpinan Badan : Badan F Jabatan No/tanggal (selaku
PA/KPA) : SK No. 007/KPTS/BP2JK/2021
NIP/NIK : 198804222020122002
Alamat Kantor : Jl DI. Panjaitan Jakarta
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Darren Putra Pancara

Pimpinan : PAFI
SK Jabatan No/tanggal : No. 005/PPNI/2021
NIP/NIK : 332408620488004
Alamat Kantor : Jl. Teuku Umar Jakarta
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Perangkat untuk tahun anggaran 2022
merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua.
2. PIHAK KEDUA adalah perwakilan Organisasi Masyarakat yang melakukan pelaksanaan
kegiatan Sayembara Desain Logo Badan F, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui
swakelola.
3. PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA
sebagai Pelaksana Swakelola Tipe III
4. Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan kegiatan
swakelola Tipe III sesuai Rencana Kerja.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan
dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan nota kesepahaman yang saling
menguntungkan dengan ketentuan- ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling
menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing masing
pihak dalam rangka melaksanakan kegiatan Sayembara Desain Logo Badan F.
PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam nota kesepahaman ini adalah sebagai berikut :
1. Pihak pertama sebagai Penanggung jawab penggunaan Anggaran.
2. Pihak Kedua sebagai pelaksana kegiatan yang bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan
kegiatan Sayembara Desain Loga Badan F.
PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti dengan
Kontrakswakelola/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Penguasa Anggaran/Kuasa Penguasa
ANggaran (PA/KPA) penanggung jawab anggaran dari pihak pertama dengan Ketua Tim Pelaksana
dari K/L/PD lain/ketua Ormas/ketua Pokmas dari pihak kedua, yang memuat hak dan kewajiban,
kedudukan, tugas serta peran dan fungsi dari PA/KPA penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim
Pelaksana K/L/PD lain/Ketua Ormas/Ketua Pokmas dari pihak kedua.
PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota kesepahaman ini akan ditanggung masing-masing oleh
PARA PIHAK.
PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 3 (Tiga) bulan, terhitung mulai sejak Nota
kesepahaman ini ditandatangani dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang
disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak segera
ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota kesepahaman ini, maka
dengansendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini batal dan/atau berakhir.
3. Demikian Nota kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh PARA
PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan
dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Rahman Abyantoro, ST., MT Darren Putra Pancara

SPESIFIKASI TEKNIS
I. Mutu/Kualitas
A. Ketua Tim
1. Tingkat pendidikan Minimal S-1 Sederajat
2. Memiliki pengalaman minimal: 3 (tiga) tahun menjadi Ketua Tim Kegiatan
Kemasyarakatan
B. Anggota
1. Tingkat pendidikan Minimal D-3 Sederajat
2. Memiliki pengalaman minimal: 3 (tiga) tahun menjadi Anggota Tim Kegiatan
Kemasyarakatan
C. Tim Juri
2. Memiliki pengalaman minimal: 3 (tiga) tahun menjadi Juri dalam Tim
Kegiatan Kemasyarakatan
II. Jumlah Barang / Jasa
1. Ketua Tim 1 orang selama 1 bulan
2. Anggota 4 orang selama 1 bulan
3. Tim juri 3 orang selama 5 jam
4. Hadiah juara 1
5. Hadiah juara 2
6. Hadiah juara 3
7. Hadiah peserta nominasi
8. Paket Full Day
9. Operasional
III. Waktu
Jangka waktu pelaksanaan bimbingan teknis selama 1 bulan
IV. Tingkat Layanan

Terlaksananya kegiatan Sayembara Desain Logo Badan F
Jakarta, 2 7 September 2022
Disusun/disiapkan Oleh Ditetapkan Oleh

PPK PA/KPA
Wawan Setiawan, ST Rahman Abyantoro, ST., MT

LAPORAN PERENCANAAN SWAKELOLA
KEGIATAN SAYEMBARA DESAIN LOGO BADAN F
BADAN F
TAHUN ANGGARAN 2022

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat, hidayah dan karunia-
Nya, Laporan Perencanaan Swakelola Kegiatan Sayembara Desain Logo F
Laporan perencanaan swakelola kegiatan Sayembara Desain Logo F ini diterbitkan untuk
memberikan gambaran mengenai rencana kegiatan – kegiatan yang akan dilaksanakan agar
dapat memudahkan pada saat pelaksanaan.
Laporan ini masih banyak kekurangan, sehingga dibutuhkan masukan atau kritik yang dapat
menyempurnakan laporan ini untung mendukung kegiatan Sayembara Desain Logo F dari
Badan F. Terima kasih di sampaikan kepada tim penyusun dan semua pihak yang berperan
Jakarta , September 2022
Badan F
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .........................................................................................................

DAFTAR ISI .......................................................................................................................
I. PENDAHULUAN ...........................................................................................................
Latar Belakang Kegiatan................................................................................................
II. TUJUAN DAN SASARAN .............................................................................................
Tujuan ...........................................................................................................................
Sasaran ...........................................................................................................................
III. PROSES PERENCANAAN KEGIATAN .....................................................................
Program Kerja Instansi...................................................................................................
Penyusunan KAK...........................................................................................................
Penyusunan RAB ...........................................................................................................
IV. HASIL PERENCANAAN SWAKELOLA ....................................................................
Identifikasi kebutuhan dan Penetapan Tipe Swakelola ..................................................
Dokumen KAK................................................................................................................
Dokumen Rencana Anggaran Biaya (RAB)....................................................................
V. DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................................
VI. LAMPIRAN ....................................................................................................................

I. PENDAHULUAN

Kegiatan sayembara desain logo badan F ini diadakan untuk mendukung tugas
terkait pengawasan obat tradisional (obat herbal). Obat herbal ini sangat perlu
dikembangkan dimana saat ini tingkat risiko efek penggunaan obat kimia meningkat
cukup tajam, hal ini memicu peningkatan permintaan atas obat herbal yang
berpotensi terjadinya praktik menyimpang atas komposisi obat herbal tersebut.

Tujuan : Mendukung tugas terkait pengawasan obat tradisional (obat herbal)
Sasaran : Mengantisipasi penyimpangan atas komposisi produksi obat tradisional
(obat herbal):
a. Dokumen identifikasi pengadaan dan penetapan tipe Swakelola,
b. Dokumen spesifikasi teknis
c. Dokumen KAK
d. Dokumen RAB
III. PROSES PERENCANAAN

SWAKELOLA Program Kerja Instansi
- Program Kerja Instansi : Sayembara Desain Logo Badan F
- Pengisian Tabel Identifikasi Kebutuhan :
K/L/PD Badan F
Satuan Kerja/SKPD Badan F
Program Peningkatan pengawasan obat tradisional (obat herbal)
Sayembara desain logo badan F
Kegiatan
Dukungan terkait pengawasan obat tradisional (Obat Herbal)
Output
Target/Sasaran
Nama Yang Waktu Perkiraan
No Manfaat Kuantitas Spesifikasi
Barang/J Diharapkan Penggunaan Biaya
asa
1 Mengantisipasi Menjaga kualitas
Sayembara penyimpangan dan komposisi obat - Ketua tim,
Desain atas komposisi tradisional (obat 1. Ketua Tim 1 orang
herbal) tingkat pendidikan
Logo produksi obat (1 Bulan) minimal S-1
Badan F tradisional (obat 2. Anggota 4 orang (1 Sederajat.Berpen
herbal) bulan) galaman minimal
3. Tim Juri 3 orang (5
3 (tiga) tahun
jam)
4. Hadiah juara 1 menjadi ketua tim 1 Bulan Rp. 92.000.000,00
5. Hadiah juara 2 kegiatan
6. Hadiah juara 3 kemasyarakatan
7. Hadiah peserta - Anggota,
nominasi tingkat pendidikan
8. Paket Full Day minimal D-3
9. Operasional Sederajat.Berpen
galaman minimal
3 (tiga) tahun
menjadi anggota
dalam tim
kegiatan
kemasyarakatan
- Tim Juri,
tingkat
pendidikan
minimal D-3
Sederajat.Berpen
galaman minimal
3 (tiga) tahun
menjadi Juri
dalam tim
kegiatan
kemasyarakatan
KERANGKA ACUAN KERJA
1. Uraian pekerjaan yang akan dilaksanakan, meliputi:

a. Latar Belakang :
cukup tajam, hal ini memicu peningkatan permintaan atas obat herbal yang
berpotensi terjadinya praktik menyimpang atas komposisi obat herbal tersebut.
b. Maksud dan Tujuan
Maksud : Mendukung tugas terkait pengawasan obat tradisional (obat
herbal)
Tujuan : Mengantisipasi penyimpangan atas komposisi produksi
obat tradisional (obat herbal)
c. Lokasi
Badan F
Lokasi Penilaian Akhir : Aula Hotel Sunan
d. Sumber Pendanaan
APBN T.A 2022
e. Nama serta organisasi PPK
Badan F
2. Data penunjang meliputi :
A. Ketua Tim
3. Tingkat pendidikan Minimal S-1 Sederajat
4. Memiliki pengalaman minimal: 3 (tiga) tahun menjadi Ketua Tim Kegiatan
Kemasyarakatan
B. Anggota
4. Memiliki pengalaman minimal: 3 (tiga) tahun menjadi Anggota Tim Kegiatan
Kemasyarakatan
C. Tim Juri
4. Memiliki pengalaman minimal: 3 (tiga) tahun menjadi Juri dalam Tim
Kegiatan Kemasyarakatan
3. Ruang Lingkup meliputi :
a. Lingkup Pekerjaan :
Melaksanakan kegiatan Sayembara desain logo badan F
b. Keluaran :
Desain logo Badan F sebagai ikon pengawasan obat tradisional
c. Peralatan :
1. Komputer
2. Proyektor
3. Sound Sistem
d. Material, Personel dan Fasilitas dari PPK
1. Materi : Narasumber
2. Personel : Ketua Tim : 1 Orang
Anggota Tim : 4 Orang
Tim Juri : 3 Orang
3. Fasilitas : Hadiah, Konsumsi selama kegiatan
4. Jadwal Pelaksanaan
Jangka waktu pelaksanaan kegiatan 1 Bulan (1 Okober 2022 – 31 Oktober 2022)
Jakarta, 2 7 September 2022

PPK PA/KPA
Wawan Setiawan, ST. Rahman Abyantoro, ST., MT

RANCANGAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN
SAYEMBARA DESAIN LOGO BADAN F
TAHUN ANGGARAN 2022
No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga

(Rp) (Rp)
I Honor Tim Pelaksana

1 Ketua Tim OB 1 4.500.000 4.500.000
2 Anggota OB 4 4.000.000 16.000.000
II Honor Tim Juri

1 Tim Juri OJ 15 900.000 13.500.000
III Biaya Hadiah

1 Juara 1 Ls 1 40.000.000 40.000.000
2 Juara 2 Ls 1 5.000.000 5.000.000
3 Juara 3 Ls 1 3.000.000 3.000.000
4 Peserta Nominasi Ls 1 1.000.000 1.000.000
III Biaya Operasional Kegiatan

ATK (Fotokopi dan LS 1 4.000.000 4.000.000
penjilidan, cetak sertifikat,
dokumentasi,
spanduk/banner, transport)
IV Tempat
Sewa Hotel Paket Full Day LS 1 250.000 250.000

Meeting
TOTAL BIAYA
92.000.000
DAFTAR PUSTAKA
Buku Informasi Jenis Kompetensi Mengelola Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah secara
Swakelola Level 2. Pusat Pendidikan dan Pelatihan Pengadaan Barang / Jasa
Pemerintah. 2020
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah.
LAMPIRAN
• Daftar Hadir
• Dokumentasi Kegiatan
• Bukti Dokumen Perencanaan
Jakarta, 29 September 2022

PPK PA/KPA
Wawan Setiawan, ST Rahman Abyantoro, ST., MT

B. PERSIAPAN
SURAT KEPUTUSAN DIRJEN BADAN FSELAKU

PENGGUNA ANGGARAN
Nomor : 11/08/SK /IX/2022
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PERSIAPAN SWAKELOLA
PEKERJAAN KEGIATAN SAYEMBARA DESAIN LOGO BADAN F

TAHUN 2022
Menimbang : 1 Bahwa dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Swakelola

Bimbingan Teknis Pelatihan Prosedur Pendataan dan
Pemantauan Pemberian Vaksin untuk Sukarelawan 1 dipandang
perlu untuk membentuk Tim Persiapan Swakelola sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
2 Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran tentang
Pembentukan Tim Persiapan Swakelola;
3 Bahwa nama yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dianggap memenuhi syarat dan mampu untuk
melaksanakan tugas tersebut diatas;
Mengingat : 1 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 dan
Perubahannya;
2 Peraturan LKPP No. 3 Tahun 2021 tentang Pedoman
Swakelola.
Memperhatikan : 1 DIPA No..13.2.20.1.22.08.0000/003/2021 Tanggal
3 November 2021 Tahun Anggaran 2022.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Persiapan Swakelola Pekerjaan Sayembara Desain Logo Badan
F sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Tim Persiapan Swakelola melaksanakan tugas :
1) Menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode
pelaksanaan kegiatan;
2) Menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work
breakdown structure) yang akan dilaksanakan;
3) Menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya
pelaksanaan Swakelola; dan/atau
4) Menetapkan jadwal pelaksanaan swakelolaberdasarkan
kebutuhan dalam KAK, termasuk jadwal pengadaan
barang/jasa yang diperlukan;
5) Menyesuaikan KAK perencanaan Swakelola dengan
anggaran yang tercantum dalam DIPA/DPA;
6) Melakukan reviu RAB;
7) Membuat laporan persiapan Swakelola.
melaksanakan kegiatannya agar menyesuaikan dengan tugas
dan fungsi sebagaimana diktum kedua.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bahwa Surat Keputusan ini dapat dirubah dan
diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Dikeluarkan di : Kota Jakarta

Pada tanggal : 28 September 2022
KEPALA BADAN F
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN
Rahman Abyantoro, ST., MT

NIP. 198804222020122002
Tembusan kepada :
Nomor : 11/08/SK /IX/2022
Tanggal : 28 September 2022
Perihal : Pembentukan Tim Persiapan Swakelola
Pekerjaan Sayembara Desain Logo Badan F
SUSUNAN TIM PERSIAPAN SWAKELOLA

PEKERJAAN SAYEMBARA DESAIN LOGO BADAN F
TAHUN 2022
NO NAMA NIP JABATAN KETERANGAN

1 Arjuna 199502012020121001 Pengelola Ketua
Pengadaan
Barang/Jasa
2 Sadewa 199010032020121010 Pengelola Anggota
Pengadaan
Barang/Jasa
3 Werkudara 199001062020121004 Pengelola Anggota
Pengadaan
Barang/Jasa
Rencana Kegiatan
I. Nama Kegiatan
kegiatan swakelola Sayembara desain logo Badan F.
II. Pelaksanaan Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:
1. Bulan Oktober 2022 Badan F
2. Lokasi Penilaian Akhir : Hotel Sunan Jakarta
III. Peserta Sayembara dengan jumlah peserta 300 orang.
Jadwal Pelaksanaan
Jangka waktu pelaksanaan kegiatan 1 bulan (01 Oktober 2022 – 31 Oktober 2022)
Reviu Spesifikasi Teknis/KAK
No. Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

Kamis 28 September 2022
1 Apakah laporan pelaksanaan Laporan pekerjaan dapat disampaikan
pekerjaan dapat disampaikan lebih sudah spesifik
spesifik sehingga laporan lebih
komprehensif, mudah dibaca dan
dimengerti.
2 Apakah spesifikasi teknis/KAK sudah Spesifikasi teknis Sudah Sinkron dengan
disinkronkan dengan dokumen dokumen anggaran
Perencanaan Pengadaan dan
Anggaran?
3 Apakah menggunakan Ahli/Tim Teknis Tidak, penyusunan spesifikasi teknis
atau pihak lain dalam menyusun dilakukan tanpa menggunakan ahli/tim teknis
spesifikasi? Sudahkan dilakukan atau pihak lain
pembahasan dengan
penyusun?
4 Apakah spesifikasi yang ditetapkan Spesifikasi yang ditetapkan sudah
sudah menjelaskan pemenuhan menjelaskan pemenuhan elemen spesifikasi
elemen spesifikasi dari aspek kualitas dari aspek kualitas/mutu
/ mutu yang harus dipenuhi ?
elemen spesifikasi dari aspek dari aspek kuantitas/jumlah
kuantitas / jumlah yang harusdipenuhi yang harus dipenuhi
?
elemen spesifikasi dari aspek waktu dari aspek waktu yang harus dipenuhi yaitu
yang harus dipenuhi? selama 1 bulan (01 Oktober 2022 – 31
Oktober 2022)
elemen spesifikasi dari aspek dari aspek tempat yang harus
tempat yang harus dipenuhipenyedia? dipenuhi penyedia yaitu Badan F

elemen spesifikasi dari aspek tingkat dari aspek tingkat pelayanan yang harus
pelayanan yang harus dipenuhi dipenuhi penyedia yaitu
penyedia? uraian kegiatan dari personel keamanan
9 Apakah sudah dilakukan penelaahan Sudah dilakukan penelaahan hal-hal yang
hal-hal yang berpotensi diskriminatif berpotensi diskriminatif dalam spesifikasi
dalam spesifikasi atau persyaratan? atau persyaratan
10 Apakah spesifikasi didukung dengan Spesifikasi didukung dengan persyaratan
persyaratan ISO / Standar Manajemen ISO / Standar Manajemen Mutu dan telah
Mutu dan telah dilakukan dilakukan pembahasan yaitu penerapan ISO
pembahasan? 9001
(bila diperlukan)
Berita Acara Hasil Reviu
BADAN F
BERITA ACARA HASIL REVIU

Nomor: 09/BA-R/SWA/IX/2022
Pada hari ini ini Kamis, tanggal Dua Puluh Delapan bulan September tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua (28 September 2022) bertempat di Jalan DI. Panjaitan ,Jakarta, kami selaku Pejabat
Pembuat Komitmen pada Badan F dan Tim Persiapan telah melakukan Rapat Reviu Proposal
Kegiatan dan RAB untuk:
Paket Pengadaan : Sayembara Desain Logo Badan F

Instansi Penanggung Jawab Anggaran : Badan F
Tahun Anggaran : 2022
Sasaran/Output : Mengantisipasi penyimpangan atas
komposisi produksi obat tradisional (obat
herbal)
Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:
Tidak terdapat perubahan dan dapat dilaksanakan Sayembara Desain Logo Badan F
Penyusun: Ditetapkan oleh :

Tim Persiapan Pejabat Pembuat Komitmen
(ttd) (ttd)
Arjuna Wawan Setiawan, ST

NIP199502012020121001 NIP19950102 202012 2 001
Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak
BADAN F
BERITA ACARA PERSIAPAN PENANDATANGANAN KONTRAK
Nomor: 10/SWA/IX/2022
Pada hari ini 30, tanggal Tiga Puluh bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (30
September 2022) bertempat di DI. Panjaitan ,Jakarta, kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen
pada Badan F dan perwakilan Persatuan Ahli Farmasi Indonesia selaku Pelaksana Swakelola
telah melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak untuk:
Paket Pengadaan Kegiatan : Sayembara Desain Logo Badan F

Instansi Penanggung Jawab Anggaran : Badan F
Tahun Anggaran : 2022
Sasaran/Output : Mengantisipasi penyimpangan atas komposisi
produksi obat tradisional (obat herbal)
Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:
Pelatihan Prosedur Pendataan dan Pemantauan Kegiatan Sayembara Desain Logo Badan F
sudah dapat segera dilaksanakan.
Pimpinan Pelaksana Swakelola Pejabat Pembuat Komitmen
(ttd) (ttd)
Arjuna Wawan Setiawan, ST

NIP199502012020121001 NIP 19950102 202012 2 001
N
I
P
.
N
I
.
PELAKSANAAN
LAPORAN PELAKSANAAN SWAKELOLA

Sayembara Desain Logo Badan F
Badan F
Tahun 2022
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmatnya lah Laporan pelaksanaan kegiatan swakelola Sayembara Desain Logo Badan
F ini dapat terselesaikan dengan baik dan diterbitkan untuk memberikan gambaran
mengenai pelaksanaan kegiatan – kegiatan yang dilaksanakan.
Laporan ini masih banyak kekurangan, sehingga dibutuhkan masukan atau kritik
yang dapat menyempurnakan laporan ini untung mendukung kegiataan swakelola
Sayembara Desain Logo di Badan F. Terima kasih di sampaikan kepada tim penyusun
dan semua pihak yang berperan dalam kegiatan swakelola ini.
Jakarta, 7 November 2022
Badan F
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
I. PENDAHULUAN
1. Tujuan
2. Sasaran
1. Uraian Persiapan elaksanaan Kegiatan
2. Uraian Pelaksanaan Kegiatan
IV. HASIL KEGIATAN DAN EMBAHASAN
1. Hasil
2. Rekaitulasi Penggunaan Anggaran
V. REKOMENDASI
Rekomendasi
VI. REFERENSI
VII. LAMIRAN
Daftar Hadir
Foto Kegiatan
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1
Gambar 2
Gambar 3
Gambar 4
Gambar 5
DAFTAR TABEL
Tabel 1
Tabel 2
Tabel 3
Tabel 4
Tabel 5
I. PENDAHULUAN
Latar belakang kegiatan
Kegiatan sayembara desain logo badan F ini diadakan untuk mendukung tugas terkait
pengawasan obat tradisional (obat herbal). Obat herbal ini sangat perlu dikembangkan
dimana saat ini tingkat risiko efek penggunaan obat kimia meningkat cukup tajam, hal ini
memicu peningkatan permintaan atas obat herbal yang berpotensi terjadinya praktik
menyimpang atas komposisi obat herbal tersebut.
1. Tujuan
Mendukung tugas terkait pengawasan obat tradisional (obat herbal)
2. Sasaran
Mengantisipasi penyimpangan atas komposisi produksi obat tradisional
(obat herbal)
1. Uraian persiapan pelaksanaan kegiatan
Kegiatan sayembara desain logo yang terdapat di Badan F dilaksanakan selama 1

(satu) bulanyaitu dari tanggal 01 Oktober 2022 – 31 Oktober 2022. Dengan anggaran
sebesar Rp. 92.000.000,- dengan rincian RAB Sebagai Berikut:
RANCANGAN ANGGARAN BIAYA

SAYEMBARA DESAIN LOGO
BADAN F
TAHUN ANGGARAN 2022
(Rp) (Rp)

1 Ketua Tim OB 1 4.500.000 4.500.000
2 Anggota OB 4 4.000.000 16.000.000
II Honor Tim Juri

1 Tim Juri OJ 15 900.000 13.500.000
III Biaya Hadiah
1 Juara 1 Ls 1 40.000.000 40.000.000
2 Juara 2 Ls 1 5.000.000 5.000.000
3 Juara 3 Ls 1 3.000.000 3.000.000

dokumentasi,
IV Tempat

Meeting
TOTAL BIAYA
92.000.000
2. Uraian pelaksanaan kegiatan
Kegiatan Sayembara Desain Logo dilaksanakan di RSUD yang diikuti oleh 500
pegawai Badan F. Dari kegiatan pelatihan yang dilaksanakan selama 1 (satu)
bulandari tanggal 01 Oktober 2022 sampai dengan 31 Oktober 2022
Kegiatan Sayembara ini terdiri dari
1. pengumuman kegiatan sayembara
2. Penerimaan Design dan Verifikasi
3. Penilaian-1
4. Presentasi Peserta Nominasi 10 besar
5. Penilaian Akhir dan pengumuman pemenang yang dilaksanakan pada Hotel
Sunan.
IV. HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
1. Hasil
Kegiatan Sayembara Desain Logo Badan F yang dilaksanakan dari tanggal 01
Oktober 2022 – 31 Oktober 2022 telah selesai dilaksanakan. Kegiatan Sayembara
tersebut telah diikuti dengan sangat antusias oleh para peserta dengan rincian
sebagai berikut :
No Keterangan
1 Peserta Sayembara 20 Peserta
2 Peserta Nominasi 10 Peserta :
1. Gologo
2. Logolemon
3. Logo 786
4. Iamcrvsd
5. Wiwi Design
6. Bengkel Logo
7. J.W Art
8. Design by Lula
9. Skynet Design
10. Logo Revolution
3 Pemenang Juara 1 : Logolemon
Juara 2 : Bengkel Logo
Juara 3 : Logo Revolution
2. Rekapitulasi penggunaan anggaran
Kegiatan yang berlangsung selama 1 (satu) bulan dari tanggal 01 Oktober

2022 – 31 Oktober 2022. Berikut adalah laporan keuangan kegiatan Sayembara
Desain Logo Badan F:
Laporan Realisasi Keuangan Sayembara Desain Logo di Badan F
Tahun Anggaran 2022

(Rp) (Rp)

1 Ketua Tim OB 1 4.500.000 4.500.000
2 Anggota OB 4 4.000.000 16.000.000
II Honor Tim Juri

1 Tim Juri OJ 15 900.000 13.500.000
III Biaya Hadiah

1 Juara 1 Ls 1 40.000.000 40.000.000
2 Juara 2 Ls 1 5.000.000 5.000.000
3 Juara 3 Ls 1 3.000.000 3.000.000

dokumentasi,
IV Tempat

Meeting
TOTAL BIAYA
92.000.000
V. REKOMENDASI
Dengan melihat manfaat dari kegiataan Sayembara Design dalam Mendukung

tugas terkait pengawasan obat tradisional (obat herbal) unutk mengantisipasi
penyimpangan atas komposisi produksi obat tradisional (obat herbal), maka kegiatan
sayembara perlu diadakan untuk kedepannya.
VI. REFERENSI
LKPP RI, Peraturan Presiden Nomor 16 tahun 2018 dan perubahanya Perpres 12 tahun
2021, Jakarta
LKPP RI, Modul JK 4 Mengelola PBJ secara swakelola versi 2, Jakarta
VII. LAMPIRAN
1. Daftar hadir
2. dokumentasi kegiatan
3. Daftar Hadir
4. Materi

Ketua Tim Pelaksana
Darren Putra Pancara

NIP. 199502012020121001
PENGAWASAN
LAPORAN PENGAWASAN SWAKELOLA
BADAN F
TAHUN ANGGARAN
2022
I. PENDAHULUAN
cukup tajam, hal ini memicu peningkatan permintaan atas obat herbal yang berpotensi
terjadinya praktik menyimpang atas komposisi obat herbal tersebut. Tujuan kegiatan
ini adalah untuk engantisipasi penyimpangan atas komposisi produksi obat tradisional
(obat herbal)
II. URAIAN KEGIATAN

Tim pengawas bertugas mengawasi jalannya proses Sayembara Desain Logo Badan
F dengan swakelola Tipe 3 oleh Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI). Kegiatan
pengawasan Sayembara Desain Logo Badan F terinci sebagai berikut:
a. Pengawasan Persiapan Swakelola
b. Pengawasan Pelaksanaan dan Pelaporan Swakelola
III. PERSIAPAN SWAKELOLA

Tim Pengawasan menerima dan melakukan reviu Laporan Perencanaan dan Laporan
Persiapan Sayembara Desain Logo Badan F.
a. Laporan Perencanaan
• Laporan Perencanaan dibuat secara lengkap, sesuai dengan dasar
aturan yang berlaku.
• Lampiran laporan perencanaan lengkap dan tersusun rapi.
b. Laporan Persiapan
• Laporan Persiapan dibuat secara lengkap, sesuai dengan dasar aturan
yang berlaku.
• Lampiran laporan persiapan lengkap dan tersusun rapi.
IV. PELAKSANAAN SWAKELOLA

Tim Pengawasan menerima dan melakukan reviu Laporan Pelaksanaan Sayembara
Desain Logo Badan F. Rincian reviu Laporan Pelaksanaan adalah sebagai berikut:
• Pelaksanaan Sayembara Desain Logo Badan F berjalan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
• Pelaksanaan Sayembara Desain Logo Badan F berjalan dengan lancar,
mencapai target sasaran yang ditetapkan dengan telah ditetapkan dan
diumumkan pemenang sayambara desain Juara 1, Juara 2, dan Juara 3.
• Pelaksanaan Sayembara Desain Logo Badan F berjalan sesuai target waktu
dan target sasaran yang ditetapkan yaitu selama 1 (satu) bulan dari 01 Oktober
2022 – 31 Oktober 2022.
• Administrasi keuangan Pelaksanaan Sayembara Desain Logo Badan F disusun
dengan tertib dan benar, pencairan dilaksanakan sesuai aturan dengan jumlah
yang sudah tepat.
• Laporan Kinerja dan evaluasi kegiatan disusun dengan benar dan lengkap.
V. REKOMENDASI DAN KESIMPULAN

1. Rekomendasi
Direkomendasikan untuk melengkapi laporan disertai dengan video
dokumentasi Pelaksanaan Sayembara Desain Logo Badan F.
2. Kesimpulan
Kegiatan pengawasan pelaksanaan Sayembara Desain Logo Badan F berjalan
lancar sesuai target yang ditetapkan dan berjalan tanpa kendala berarti.
VI. DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Buku Informasi Jenis Kompetensi Mengelola Pengadaan Barang/Jasa
3. Peraturan LKPP No 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola

Disusun/disiapkan oleh Tim Pengawas
Putri Hardiani
NIP. 199610272020122010
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 02/BADANF/SWA-SDL/XI/2022
Pada hari ini Selasa, 13 November 2022 telah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan
kesesuaian dokumen administrasi, teknis dan keuangan untuk pekerjaan Sayembara
Desain Logo Badan F oleh tim pengawas dan tim pelaksana dengan hasil sebagai berikut:
1. Telah melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap:
No Lingkup Jenis Pelaksana Checklist Ket

Pengawasan Pengawasan Kelengkapan
I Tahap Persiapan
1 Penetapan Administratif PPK/ PA/KPA √
Penyelenggara
Swakelola
2 Penyusunan Rencana Administratif PPK/ Tim √
Kegiatan dan Teknis Persiapan
3 Penyusunan Jadwal Administratif PPK/ Tim √
Pelaksanaan dan Teknis Persiapan
4 Reviu Spesifikasi Administratif Tim Persiapan / √
Teknis/ KAK dan Teknis PPK
5 Reviu RAB Keuangan PPK/ Tim √
Persiapan
6 Finalisasi dan Administratif PPK/ Tim √
Penandatanganan Persiapan
Kontrak swakelola
II Tahap Pelaksanaan
1 Tenaga Kerja Teknis Tim Pelaksana √
2 Sarana Prasarana Teknis Tim Pelaksana √
3 Bahan/Material Teknis Tim Pelaksana √
4 Pembayaran Keuangan PPK √
5 Laporan pendahuluan, Administratif Tim Pelaksana √

kemajuan dan laporan
akhir
III Serah Terima Hasil

Pekerjaan
1 Serah Terima Hasil Administratif Tim Pelaksana √
Pekerjaan dari Tim dan Teknis
Pelaksana ke PPK
2 Serah Terima Hasil
Pekerjaan PPK ke
PA/KPA
2. Bahwa hasil pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada angka

1 di atas menunjukan bahwa tim pelaksana telah menyelesaikan seluruh pekerjaan.
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan kemajuan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana

dimaksud pada angka 1 dan 2 di atas, maka tim pengawas menyatakan dapat
menerima hasil pekerjaan yang dilaksanakan oleh Tim Pelaksana.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Darren Putra Pancara Putri Hardiani

NIP. 199502012020121001 NIP. 199610272020122010
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor: 03/BADANF/SWA-SDL/BAHP/XI/2022
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(28- 03-2022) yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pengawas dan Tim Pelaksana telah
melakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen administrasi hasil pekerjaan Sayembara
Desain Logo Badan F. Hasil pemeriksaan sebagai berikut :
No Nama Dokumen Lengkap Tidak Keterangan

dan Sesuai Lengkap
1 Dokumen Program /Penganggaran (DPA) √ - -
2 Surat Penetapan PPK (SK PPK) √ - -
3 Dokumen Perencanaan Swakelola √ - -
Spesifikasi Teknis/KAK √ - -
RAB √ - -
4 RUP/SIRUP √ - -
Dokumen Persiapan Swakelola √ - -
Sasaran √ - -
SK Tim Penyelenggara √ - -
Rencana Kegiatan √ - -
Jadwal √ - -
Reviu RAB √ - -
5 Laporan Pengawasan √ - -
7 Laporan Pelaksanaan Swakelola √ - -
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan √ - -
beserta kelengkapannya
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka dokumen dinyatakan

lengkap. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap
3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Darren Putra Pancara Putri Hardiani

NIP. 199502012020121001 NIP. 199610272020122010
SERAH TERIMA
Serah Terima Hasil Pekerjaan

Berita acara serah terima dari Tim Pelaksanaan kepada PPK
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor : 04/BADANF/SWA-SDL//BAST/XI/2022
Pada hari ini : Rabu; tanggal : Empat Belas; bulan : November; tahun : Dua Ribu Dua
Puluh Dua (14-11-2022); yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Pihak Pertama
Nama : Wawan Setiawan, ST
Jabatan : PPK
Alamat : Badan F
II. Pihak Kedua

Nama : Darren Putra Pancara
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Swakelola
Alamat : Jl. Veteran 15 Jakarta
Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai Kontrak swakelola
Swakelola Nomor : 27/BADANF/SWA-SDL/IX/2022, tanggal 30 September 2022.
Berdasarkan Hasil pemeriksaan Laporan dan pemeriksaan di lapangan
(Pendahuluan/Kemajuan/akhir), maka pelaksanaan pekerjaan oleh Pihak Kedua telah
mencapai tahap prestasi 100% dengan baik.
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama Pihak Kedua

Tim Pelaksana Swakelola
PPK Wawan Setiawan, ST Darren Putra Pancara

NIP 198506282010121006 Ketua
Tanggal : 14 November 2022
No Keterangan
11. Gologo
12. Logolemon
13. Logo 786
14. Iamcrvsd
15. Wiwi Design
16. Bengkel Logo
17. J.W Art
18. Design by Lula
19. Skynet Design
20. Logo Revolution

PPK Tim Pelaksana Swakelola
Wawan Setiawan, ST Darren Putra Pancara

NIP 198506282010121006 Ketua
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari PPK ke PA/KPA
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 10/KEMEN.A/MCU/BAST/2022
Pada hari ini : Selasa; tanggal : Dua Puluh Sembilan; bulan : Maret; tahun : Dua Ribu
Dua Puluh Dua (29-03-2022); yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Pihak Pertama
Nama : Wawan Setiawan, ST
Jabatan : PPK
Alamat : Badan F
II. Pihak Kedua

Nama : Rahman Abyantoro
Jabatan : PA/KPA
Alamat : Badan F
Dengan ini Pihak Pertama telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan
untuk Paket pekerjaan Sayembara Desain Logo Badan F Tahun Anggaran 2022 sesuai
Kontrak Swakelola Nomor 27/BADANF/SWA-SDL/IX/2022, tanggal 30 September 2022
kepada Pihak Kedua. Dokumen Administrasi yang diserahkan terdiri dari :
No. Nama Dokumen
1 Dokumen program / penganggaran (DPA)
2 Surat Penetapan PPK (SK PPK)
3 Dokumen Perencanaan Swakelola terdiri dari MOU, Spesifikasi Teknis/KAK
dan RAB
4 RUP / SIRUP
5 Dokumen Persiapan Swakelola terdiri dari SK Tim Penyelenggara, Rencana
kegiatan, Jadwal, Reviu Spesifikasi Teknis/KAK, Reviu RAB, finalisasi dan
penandatangan Kontrak Swakelola
6 Laporan Pengawasan
7 Laporan pelaksanaan swakelola
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan beserta kelengkapannya
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK Pertama PIHAK Kedua

PPK PA/KPA
Wawan Setiawan, ST Rahman Abyantoro

NIP. 198506282010121006 NIP 198804222020122002
Tanggal : 14 November 2022
No Keterangan
21. Gologo
22. Logolemon
23. Logo 786
24. Iamcrvsd
25. Wiwi Design
26. Bengkel Logo
27. J.W Art
28. Design by Lula
29. Skynet Design
30. Logo Revolution

PA/KPA PPK
Rahman Abyantoro Wawan Setiawan, ST

NIP 198804222020122002 NIP 198506282010121006

Swakelola Soal 4 Dan 5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Swakelola Soal 4 Dan 5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Swakelola Soal 4 Dan 5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU KERJA

JENIS KOMPETENSI MENGELOLA PBJP SECARA SWAKELOLA

LEMBAGA KEBIJAKAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENGADAAN BARANG/JASA

Jl. Epicentrum Tengah Lot 11B, Kota A

4. Kegiatan pemberian makanan tambahan (PMT) untuk balita di kelurahan Pondok

Kota A, 12 Desember 2020

Bambang Nugroho, S.E.

Kota A, 15 Desember 2020

Menindaklanjuti Surat Nomor 040/SWAKELOLA-KEL/PD/XII/ 2021 tanggal 12 Desember 2020 hal

Ketua Pimpinan Kelompok Masyarakat

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

A. DATA PERSONEL TIM PELAKSANA

No. Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan

Ketua Pimpinan Kelompok Masyarakat

No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan Waktu Jumlah Harga

Kota A, 12 Desember 2020

KELURAHAN PONDOK DURIAN

Penyusunan Laporan Perencanaan Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan

Penyusunan Laporan perencanaan ini mengalami berbagai hambatan dan kendala.

Dalam Penyusunan pihak Laporan Perencanaan Kegiatan Pemberian Makanan

Kota A, 17 Desember 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

DAFTAR ISI………………………………………………………………………………………………… iii

II TUJUAN DAN SASARAN…………………………………………………......................... 1

III PROSES PERENCANAAN KEGIATAN…………………………………......................... 2

IV HASIL PERENCANAAN SWAKELOLA………………………………………………………… 2

LAMPIRAN 1 Nota Kesepahaman……………………………………………………………. V

LAMPIRAN 2 Kerangka Acuan Kerja……………………………………………………….. Vii

LAMPIRAN 3 Rencana Anggaran Biaya……………………………………………………. X

Tabel 1.1 Identifikasi Kebutuhan Swakelola ............................................................ 2

Makanan tambahan merupakan makanan yang diberikan kepada balita

II. TUJUAN DAN SASARAN

III. PROSES PERENCANAAN KEGIATAN

IV. HASIL PERENCANAAN SWAKELOLA

Tabel 1.1 Identifikasi Kebutuhan Swakelola

2. Draft Nota Kesepahaman

3. Dokumen Spesifikasi Teknis/KAK

4. Dokumen Rencana Anggaran Biaya (RAB)

1. Buku Informasi Jenis Kompetensi Mengelola Pengadaan Barang/Jasa

Kota A, 17 Desember 2021

Disusun/disiapkan oleh Ditetapkan oleh

Siswanto, S.T. Bambang Nugroho, S.E.

Satuan Kerja : Kelurahan Pondok Durian

NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN SECARA SWAKELOLA

2. Nama : Cici Marlina

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Bambang Nugroho, S.E. Cici Marlina

KELURAHAN PONDOK DURIAN

KERANGKA ACUAN KERJA

Pemberian Makanan Tambahan (PMT) adalah kegiatan pemberian makanan

Kelurahan Pondok Durian Kota A melakukan kegiatan berupa Pemberian Makanan

b. Maksud dan tujuan

II. Spesifikasi Barang/Jasa

1. Posyandu Pondok Durian A 150 Januari 2021 s.d

3. Posyandu Pondok Durian C 150

4. Posyandu Pondok Durian D 150

5. Posyandu Pondok Durian E 150

6. Posyandu Pondok Durian F 150