Surat Pernyataan Kegiatan Di Luar Kampus

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

LEMBAGA KAJIAN, PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN MAHASISWA

(Institute of Studies Research and Development for Student)


Panitia Kemah Kader Ilmiah (KKI)
Priode 2023
Sekretariat: Kedai Sinau LKP2M Gedung Jendral Besar H.Soeharto UIN Malang Jalan Gajayana No. 50 Malang 65144

SURAT PERNYATAAN
K E G I A T A N D I L U A R K A M P U S (O U T D O O R)

Yang bertandatangan di bawah ini,


Nama : Muhammad Aunul Mubarok
NIM : 200501110174
Fakultas : Ekonomi
Jurusan : Manajemen
Semester :7
No. Handphone : 085157535521
Jabatan :KETUA UKM LKP2M
menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas :
Kegiatan : Kemah Kader Ilmiah (KKI) Pra XXV UKM LKP2M
Hari, Tanggal : Sabtu-Minggu, 11-12 November 2023
Tempat : Kebun Rojo Camp
Jumlah Peserta : 34
Jumlah Panitia : 25
Pada kegiatan dimaksud akan kami laksanakan dengan :
1. Mengurus ijin tertulis ke Ma’had bagi mahasiswa semester 1 dan 2 (perijinan di Devisi Keamanan
Ma’had pada jam kerja);
2. Mendapat ijin dari orang tua/wali secara tertulis diatas matrei;
3. Mendapatkan izin dari pihak kepolisian;
4. Didampingi oleh tim kesehatan yang sesuai dengan Keahliannyaa;
5. Menyiapkan makan/konsumsi peserta dan panitia yang cukup dan terpenuhi gizi makanannya;
6. Mematuhi kode etik mahasiswa selama melakukan kegiatan tersebut;
7. Tidak melakukan aktivitas/kegiatan yang bisa membahayakan keselamatan jiwa peserta/panitia;
8. Tidak ada kegiatan kekerasan, Bullying dan tindakan Asusila
9. Tidak membawa senjata tajam/minuman keras/narkoba atau yang membahayakan keselamatan;
10. Peserta dan Panitia dalam keadaan sehat ;
11. Menggunakan transportasi/angkutan orang sesuai dengan peraturan lalu lintas yang berlaku;
12.Tidak lalai dalam berkegiatan;
13. Menyesuaikan kebijakan Satgas Covid-19;
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari
ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia diproses sesuai dengan
aturan yang berlaku.

Malang, 30 Oktober 2023

Ketua UKM Ketua Kegiatan

MATERAI
10.000
Dan Stempel UKM

Muhammad Aunul Mubarok Maulana Maghribi


Mengetahui,
Pembina UKM

Dr. Laily Nur Arifa, M.Pd.I


LEMBAGA KAJIAN, PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN MAHASISWA
(Institute of Studies Research and Development for Student)
Panitia Kemah Kader Ilmiah (KKI)
Priode 2023
Sekretariat: Kedai Sinau LKP2M Gedung Jendral Besar H.Soeharto UIN Malang Jalan Gajayana No. 50 Malang 65144

Malang, 30 Oktober 2023


Nomor : 208/B/PAN-KemahKaderIlmiah/UINMaulanaMalikIbrahimMalang/X/2023
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Izin Kegiatan

Kepada Yth.
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan
Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, dalam rangka kegiatan Kemah Kader Ilmiah (KKI) Pra XXV UKM LKP2M yang akan di
laksanakan pada :
Hari : Sabtu-Minggu
Tanggal : 11-12 November 2023
Tempat : Kebun Rojo Camp
Pukul : 07.00 WIB-selesai
Maka kami mengajukan permohonan izin kegiatan tersebut, dan kami lampirkan kelengkapan administrasi
sebagai berikut :

N Uraian Ceklist
o
1. Jadwal/Rundown kegiatan
2. Surat Pernyataan Kegiatan
3. Surat pemberitahaun/Izin ke Kepolisian
4. Surat izin orangtua (seluruh peserta/panitia)
5. Surat pernyataan kegiatan

Demikian surat ini di buat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Ketua UKM , Ketua Kegiatan,

Muhammad Aunul Mubarok Muhammad Maulana Maghribi

Mengetahui,
Pembina UKM

Dr. Laily Nur Arifa, M.Pd.I

Anda mungkin juga menyukai