KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN WONOSOBO

Jalan Tumenggung Jogonegoro Nomor 37 Wonosobo 56314
Telepon (0286) 321034 – 321098 Fax. 321034
Website: http://wonosobo.kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN MASKER

MADRASAH IBTIDAIYAH ( MI )
TAHUN 2021

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di MI Ma’arif Ngalian Kecamatan Wadaslintang Kabupaten Wonosobo telah
dilakukan serah terima bantuan Masker Medis untuk siswa Madrasah Ibtidaiyah ( MI ) tahun
2021 oleh :

1. Nama : Totok Jumantoro

NIP : 196510291992031003
Jabatan : Kasi Pendidiksn Madrasah
Satuan Kerja : Kementerian Agama Kabupaten Wonosobo

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : M. Syarif, S.Pd.I

NIP : 19708272007101001
Jabatan : Kepala Madrasah
Satuan Kerja : MI Hidayatussibyan Lancar

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan bahwa :

a. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa masker medis bagi
siswa Madrasah Ibtidaiyah Tahun 2021 sebagai berikut

NAMA BARANG JUMLAH (PCS)

Masker Medis 295

b. PIHAK KEDUA telah menerima Masker Medis tersebut dalam keadaan utuh dan
lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh pihak pihak
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M. SYARIF, S.Pd.I TOTOK JUMANTORO

NIP. 197908272007101001 NIP.196510291992031003

SAKSI-SAKSI
JFU Penma Guru MI HS Lancar

……………………………… Kardi, S.Pd.I

 PAKTA INTEGRITAS
PENGELOLA BANTUAN MASKER UNTUK MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN 2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : M. Syarif, S.Pd.I
NIP : 197908272007101001
Jabatan : Kepala MI Hidayatussibyan Lancar
Satuan Kerja : MI Hidayatussibyan Lancar

Dengan ini menyatakan :

1. Masker bantuan untuk Madrasah Ibtidaiyah tahun 2021 telah kami terima secara utuh dan
lengkap sebagaimana tertuang dalama Berita Acara Serah Terima Masker Medis Tahun
2021 dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Wonosobo Provinsi Jawa Tengah;
2. Jumlah masker medis untuk Madrasah Ibtidaiyah tahun 2021 telah kami terima
berdasarkan rekapitulasi data jumlah peserta didik MI tahun 2021, yaitu dengan
rekapitulasi data jumlah peserta didik di MI Hidayatussibyan Lancar;
3.

NAMA BARANG JUMLAH PESERTA DIDIK JUMLAH MASKER PCS

Masker Medis 280 295

4. Data jumlah peserta didik MI Hidayatussibyan Lancar Tahun 2021 sebagaimana tersebut
pada angka 2 dan 3 diatas sudah kami periksa kevalidannya sesuai dengan jumlah peserta
didik, akurat, tanpa ada manipulasi data, dan dapat dipertanggungjawabkan;
5. Masker bantuan untuk Madrasah Ibtidaiyah tahun 2021 kami terima tanpa ada pungutan
apapun dan kami tidak memberikan imbalan berupa apapun;
6. Kami siap dan segera mendistribusikan Masker Medis tahun 2021 keseluruh siswa yang
ada di Madrasah kami sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Kami dengan membawa nama instansi/Lembaga MI Hidayatussibyan Lancar menyatakan
siap dan sanggup untuk mendistribusikan Masker Medis tahun 2021 keseluruh siswa
dalam waktu secepatnya sesuai dengan ketentuan peraturan yang ada, tanpa ada pungutan
apapun dan tidak menerima imbalan apapun;
8. Apabila kami melanggar Pakta Integritas ini, maka kami bersedia diproses sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku maupun ditindak oleh pimpinan/atasan.
Demikian Pakta Integritas ini saya buat dalam keadaan sadar atas kemauan saya sendiri dengan
berpegang pada kode etik jabatan.

Wonosobo, 9 Agustus 2021

Pembuat pernyataan

M. Syarif, S.Pd.I
NIP. 197908272007101001