Form Data Sasaran Imun Cov-19 Himpaudi Kec - Gandusari
Form Data Sasaran Imun Cov-19 Himpaudi Kec - Gandusari
Form Data Sasaran Imun Cov-19 Himpaudi Kec - Gandusari
0000268096847
0000671472213
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
√
1 SITI KAROMAH 3505155709870002 √ 9/19/1987 33 GURU SUKOSEWU 01/05 085234923256
√
2 ZENIK 3505156207910002 √ 7/22/1991 29 GURU SUKOSEWU 02/03 081234003808
√
3 ANISHA RAHMAWATI 3505154604880001 √ 4/6/1988 32 GURU SUKOSEWU 02/03 085755666337
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
√
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P
1 Yuni Setia Mulyati, S. Pd 3505155310880001 √ 13-10-1988 32 kepala Sekolah Dsn. Sidoasri 2/4 Ds. Sumberagung 085648293188
2 Dian Eka Prawesti Aprilia 3505065104880004 ✓ 11/4/1988 32 Guru Kelas Dsn. Rejokaton RT.02 RW.06 Ds. Sumbera085607663168
3 Endang puji lestari 3505154201860001 v 2/1/1986 34 guru kelas Dsn rejokaton 1/6 Sumberagung 081216131182
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH
Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)
✓
✓
✓
kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
✓
✓
✓
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
Tidak Ada
BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
√
√ *0000670451073
√
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
√
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
✓
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P
1 NURSIANTI 3505157007820003 P 30-07-1982 38 Kepala Sekolah Dsn. Rejosari Rt 1 Rw 1 Ds. Gandusari 085851715431
2 DIYAH RATNAWATY 3505155808830001 P 18-08-1983 37 Guru Dsn. Dermosari Rt 2 Rw 1 Ds. Gadungan 081290085658
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH
Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)
√
√ 0001037517759
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
√
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P
Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)
√
√
√
√
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
√
√
√
√
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P
Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)
√
√
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
√
√
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P
1 ELY DWI RATNASARI 3505156609920002 √ 26-09-1992 28 Kepala Sekolah Tambakan RT/RW: 01/04 085856871832
2 ATIK ULYATIN 3517116403820003 √ 24-03-1982 38 Guru Sukosewu RT/RW: 01/02 081332806226
3 SITI JULAIKA 3505154710810001 √ 7/10/1981 39 Guru Tambakan RT/RW: 02/01 085790358575
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH
Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)
√
√
√ √
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
√
√
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P
Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)
√
√ 0001037511156
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P
1 ALDIN NUR ROBI AZIZUN N 3505144409940000 P 4-Sep-94 26 GURU SUKOSEWU RT/RW 01/02 85815296078
2 ARLIANTIN 3505154510850000 P 5-Oct-85 35 GURU SOSO RT/RW 02/05 85854707508
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH
Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)
0
0
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P
1 BINTI NUR ROHMAH 3505157010960001 √ 30 Oktober 19 24 Dsn Sukomulyo 4/1 Ds Gadungan 085851808098
2 DEVIE LUTHFIANA 3505155404870003 √ 14-Apr-87 33 Dsn Mandingasem 1/1 Ds Gandusari 085731901705
3 WIRANTI ANGGRAINI 3505154705950003 √ 07 Mei 1995 25 Dsn Gandusari 2/3 Ds Gandusari 081216048413
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH
Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P
Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)
√
√ 0000671290648
√
√ 0002590094182
√ 0000671345818
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
√
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P
Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)
√
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
√
DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR
Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P
Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)
√
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)