FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS

CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : TANJUNGJAYA

Kabupaten : TASIKMALAYA Posyandu
Puskesmas : TANJUNGJAYA

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 MUHAMMAD ATHAR AS 19/5/2023 3 IIS ISMATUL

2 SARAH PUTRI SAHARA 6/15/2023 2 DEWI
3 ARUNI NASHA RAJETA 6/26/2023 2 BD. EHA
4 BY. NY SITI NURMAYA 7/16/2023 1 SITI NURMAYA
5 BY. NY MINA NUR AMI 7/11/2023 1 MINA NUR AMINAH
6 BY. NY NENG NIA K 7/20/2023 1 NENG NIA K
7 BY. NY NUNUR 7/28/2023 1 NUNUR
8 BY. NY DESI R 7/28/2023 1 DESI R
9 BY. NY NIRA 7/29/2023 1 NIRA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

Catatan: IP = 3,85
AVIRUS

Alamat

KP. CIBARUYAN
KP. CIGOROWONG
KP. LIO
KP. LIO
LEMBUR SUMUR
KP. RANCASIREUM
KP. POJOK
KP. LIO
KP. CIBARUYAN
n)
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : TANJUNGJAYA

Kabupaten : TASIKMALAYA Posyandu :
Puskesmas : TANJUNGJAYA

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 MUHAMMAD ALPIN 23/5/2023 3 ENDANG S

2 AIR MANAH ELHARSA 5/31/2023 3 3206253105230001 SONIA R
3 ALYONA NAZIFA FARINI 6/12/2023 2 3204325206230003 RISKA SINTIA
4 NIZAM RAFIF ALFARIZ 6/12/2023 2 3206161206230002 RISKA SUSANTI
5 SYAKIRA ALMAHYRA FARHANA 6/12/2023 2 3206265406230002 DEVI W
6 ARSHAKA NIZAMA ATHARRAZKA 6/25/2023 2 3206166506230002 DEWI ASTUTI
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

Catatan: IP = 3,85
SASI ROTAVIRUS

NIK ORTU Alamat

3278025808870018 TANJUNGSARI 18/5

5101054101980002 LEBAKGEDE 2/4
3206164909960001 BALEENDAH BDG
3206165111870002 BABAKAN 25/7
3206264620840008 PERUM BSI 13/8
3206165012920002 CIKLUWUK 17/4
ran/IP Vaksin)
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : CINTAJAYA

Kabupaten : TASIKMALAYA Posyandu :
Puskesmas : TANJUNGJAYA

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 ZIANY HUMAIRA 16/5/2023 3 3206165605230001 RISKA

2 ARUNA QUEENSHA 5/17/2023 3 3206161705230002 DINA
3 RAIHANA NURFAZIA 5/19/2023 3 3206165805230001 SIFA
4 ADYA RIZKY N 5/25/2023 3 3206162505230002 RESTI
5 LULUI WARDATUS 5/27/2023 3 3206167105230001 ENTANG
6 MEILANI FITRI 5/31/2023 3 3206167106230001 DALEM
7 DEN AISHIAN 6/3/2023 2 3206160306230001 FITRI
8 ARFAN ARSYAD 6/3/2023 2 3206160306230001 SRI
9 DELISA YASMIN 6/9/2023 2 3206160906230002 TIA
10 M. ZAYYAN SUHENDA 6/13/2023 2 3206161306230002 RISKA
11 M. ELZIO REYFANA 6/15/2023 2 3206161506230001 LENI
12 FHAIZ ADHITAMA 6/18/2023 2 3206161806230001 FAIZ ADHITANA
13 RAHYA ADITYA 6/26/2023 2 3206162605230001 DEWI
14
15
16
17
18
19
20
 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

Catatan: IP = 3,85
UNISASI ROTAVIRUS

NIK ORTU Alamat

320616020100005 CINTAJAYA
3206165610020004 CINTAJAYA
3205026111940003 CINTAJAYA
3206164103000004 CINTAJAYA
3206166604940002 CINTAJAYA
3206164708940004 CINTAJAYA
3206146602950003 CINTAJAYA
3206164605870011 CINTAJAYA
3206165406000002 CINTAJAYA
3206165109960003 CINTAJAYA
3206166005970002 CINTAJAYA
3206166005970002 CINTAJAYA
3206166402860001 CINTAJAYA
Sasaran/IP Vaksin)
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : CILOLOHAN

Kabupaten : TASIKMALAYA Posyandu :
Puskesmas : TANJUNGJAYA

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 ARSHAKA ELFAHREZA 3/6/2023 2 3206160306230002 ADE SUCI

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

Catatan: IP = 3,85
UNISASI ROTAVIRUS

NIK ORTU Alamat

3206164703030002 KP. PADAAN

Sasaran/IP Vaksin)
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : CILOLOHAN

Kabupaten : TASIKMALAYA Posyandu :
Puskesmas : TANJUNGJAYA

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 Alesha Alfathunnisa 5/17/2023 3 3206165705230001 Sri / Edi

2 M Daffa Yafizhan 5/28/2023 3 3206162605230001 Neneng / Irpan
3 Gisya Nurilah Hasanah 6/11/2023 2 3206165106230001 Nunur / Eep
4 Muhammaf Hafiz R 6/30/2023 2 3206163006230002 Siti H / Roni
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

Catatan: IP = 3,85
NISASI ROTAVIRUS

NIK ORTU Alamat

3206160805850005 Rancabungur
3206160505900005 Gunungkilima
3278061010930012 Bebedahan
3206040108870001 Babakan Cikadu
asaran/IP Vaksin)
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : CIBALANARIK

Kabupaten : TASIKMALAYA Posyandu :
Puskesmas : TANJUNGJAYA

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 M. RAYSAN 24/5/2023 3 SITI JENAB

2 KINANTI 6/1/2023 2 TIKTIK
3 SYIFA 6/6/2023 2 HERYANI
4 ALIEFA 6/12/2023 2 NETI
5 BY. NY YANTI 6/13/2023 2 YANTI
6 MAHARDIKA 6/27/2023 2 RENI
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

Catatan: IP = 3,85
AVIRUS

Alamat

PANGADAGAN
PANGADAGAN
KP. KALAPA
PANGADAGAN
RANCAGOONG
CILOKLAK
n)
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : CIBALANARIK

Kabupaten : TASIKMALAYA Posyandu :
Puskesmas : TANJUNGJAYA

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 MUHAMMAD SAYYID RISMAWAN 6/12/2023 2 3206161206230001

2 ZIPAN 6/4/2023 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

Catatan: IP = 3,85
AN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
16 MEI 2023)

Nama Orang Tua NIK ORTU Alamat

DEDE SANI SUNDARI 3206166712990001 KP. WARUNG BANDUNG

RESTI KP. WARUNG BANDUNG
 TOTAL
umlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : SUKASENANG

Kabupaten : TASIKMALAYA Posyandu :
Puskesmas : TANJUNGJAYA

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 Iqbal Adriansyah 5/16/2023 3 Iyan/Adang

2 Muhammad Fahmi 5/17/2023 3 3206161705230001 Yuni/Obet
3 Rafardhan Muhammad Syam 5/19/2023 3 3206161905230002 Dida/Iwan
4 Ezzar Muhammad Naushad Sidik 5/24/2023 3 3206162405230003 Ade Maesaroh/Ridwan
5 Queenara Zea Almahyra 5/25/2023 3 3206166505230001 Rismawati/Nurdin
6 Alesya Tania Putri 5/28/2023 3 Anis/Ikbal
7 Muhammad Yasir Asyakir 5/29/2023 3 3206162905230001 Rinrin/Irsal
8 Zehan Agil Arfaaz 5/24/2023 3 3206162405230001 Siti Aisyah/Taryana
9 M. Fatih 5/30/2023 3 Haryati/Doni
10 M Rayyan Syafiq 5/30/2023 3 3206160506210001 Iin/Nanang
11 BY. NY LILIS 5/30/2023 3 Lilis/Yayan
12 Rayansa Muhammad Malik 6/2/2023 2 3206160206230001 Elis Nurhayati/Rianto
13 Aiswa zafira humairoh 6/5/2023 2 Siti Munawaroh/Budiman
14 Sabela Naura Putri 6/8/2023 2 3206164806230002 Rina/Isak
15 Sabiq Alfaris 6/9/2023 2 3206160906230001 Dayah/Ade
16 Shafa 6/12/2023 2 Melani/Dian
17 M.Yuda Pratama 6/14/2023 2 Kodamah/Somantri
18 Muhammad Nasrul Haq 6/19/2023 2 3206161906230001 Ai Reni/Ilyas
19 Hafizhan Arva Syahnawaz 6/21/2023 2 Lala/Epi
20 Hafizhan Arvi Syahnawaz 6/21/2023 2 Lala/Epi
21 Maudi Nur Hafizah 6/24/2023 2 Meli/Budiman
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

Catatan: IP = 3,85
ASI ROTAVIRUS

NIK ORTU Alamat

3206165202900001 Kp.Saronge
3206164401030002 Kp.Manganti
3206165010850001 Kp.Cibongkok
3206175609970001 Kp.Cimahi
3206165508020003 Kp.Jalananyar
3206165508000007 Kp.Jalananyar
3206174107990023 Kp.Negla
3206166403980002 Kp.SaungLanjung
Kp.Bebedahan
3206160701800002 Kp.Pasirsereh
Kp.Pasirsereh
3206164507930005 Kp.SaungLanjung
Kp.Cinangka
3206145808930001 Kp.Pasirsereh
3206166702850002 Kp.SaungLanjung
3201264105980008 KP.CItundun
3206164112850001 Kp.Cibuluh
3206165412950003 Kp.Bojong
3206164107840104 Kp.Cibunigeulis
3206164107840104 Kp.Cibunigeulis
 Kp.Bojong

n/IP Vaksin)
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : SUKANAGARA

Kabupaten : TASIKMALAYA Posyandu :
Puskesmas : TANJUNGJAYA

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 M Rizki Mubarok 18 Mei 2023 3 3206161805230001 LALA / USUP

2 Alda Fahira 20 Mei 2023 3 3206166005230001 AI ASTRI / YOGI
3 Dania Hasna 22 Mei 2023 3 blm punya NIK MILA/SOLEH
4 Kania Nur A 22 Mei 2023 3 3206166205230001 NUHASANAH/ABDUL
5 Almira Naifa 25 Mei 2023 3 blm punya NIK SILVIA/MIFTAH
6 Aneira Fillea S 26 Mei 2023 3 3206246605230002 RIDA/RIDWAN
7 Richell Zefa F 29 Mei 2023 3 3206256905230001 HETTA/RIKI
8 Athaar Al Ghala 03 Juni 2023 2 3206160306230003 ROSITA/IDIK
9 Nafisah Arsyila 05 Juni 2023 2 3206164506230001 SURYANI/CUCU
10 Kiyan Syafiq N 05 Juni 2023 2 3206160506230001 RIRIN/YUSUF
11 Almahyra Yasmin 20 Juni 2023 2 3206166006230001 LIAWATI/HENDRI
12 M Syafiq Nurmansyah 21 Juni 2023 2 3206162106230001 YUYUN/NURMAN
13 Azzura Shezan B 25 Juni 2023 2 blm punya NIK AMANDA/RISWAN
14 Arkha Zayyan 29 Juni 2023 2 3206162906230001 AI MULYANI/OHAN
15
16
17
18
19
20
 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

Catatan: IP = 3,85
NISASI ROTAVIRUS

NIK ORTU Alamat

3206166104850001 BABAKAN KADU

3206166004970002 BULAKAN
3205175611940003 CIGOWAK
3206165705960001 LEUWIUNDEM
3206276609930002 BABAKAN KADU
3206164204910001 CIMAUNG
3206165303000002 LEUWI PEUTEUY
3206166707930004 SUKAMAJU
3206165409980001 CIHERAS
3206164107880163 BUNGURSARANG
3206164107010036 CIHERAS
3206164107940014 SUKAMAJU
3206244201990004 CIDADAP
3206166504910002 CIKAKAK
asaran/IP Vaksin)
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : CIKEUSAL

Kabupaten : TASIKMALAYA Posyandu :
Puskesmas : TANJUNGJAYA

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 Mouza zulfa Aulia 2023-05-21 3 - Solehudin/Reni

2 M Rapasya 2023-05-25 3 3206162505230001 Iim / Linda
3 Muhamad Faraz Alghifari 2023-05-28 3 - Hasan/Elis
4 Fajar Juniansah 2023-06-02 2 - Sonia/ Budi
5 Naira Hasna Ardelia 2023-06-05 2 3206164506230002 Nono / Asri
6 Revalina Salsabila 2023-06-09 2 - Ari/Yayu
7 Alfansyah Syakil Muzaki 2023-06-15 2 - Opan/Fitri
8 Muhammad Raffasya Aditia 2023-06-15 2 Novi/Dian
9 Abyan Azhar Mudzakir 2023-06-16 2 3206161605230001 Hendar / Nai Siti
10 Afifah Azahra 2023-06-16 2 - Dede Nur / Nendi
11 Aghnia Zea Bahira 2023-06-22 2 - Hilmi/Ulpah
12 Rafasya Zaidan Alfarizky 2023-06-29 2 - Abdul/Ira
13 Razka Pratama Herdiana 2023-06-30 2 Heri/Siti Aisyah
14 Kafi Alfatih 2023-07-04 2 - Siti Nurmala/Sunandar
15 Hafisa Hummaira Azahra 2023-07-07 2 - Ulum/Ai Eva
16 Selina Afiza Yulianti 2023-07-13 2 3206165307230001 Sulaeman/Susiana
17 Wafda Naililmuna 2023-07-15 2 - Nurdin/Siti Nurasiah
18 Afifah Almahyra 2023-07-20 2 - Abdul/ Sani
19 Nabila Almahira 2023-07-22 2 - Tatang/Sumiati
20 Kesya Isma Padila 2023-07-23 2 - Usep / Ucu
21 Julianda 2023-07-23 2 3206161307020002 Masdar/Asiah
22 Muhamad Azmi Alkaidar 2023-07-25 2 - Mela/Dirman
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

Catatan: IP = 3,85
SASI ROTAVIRUS

NIK ORTU Alamat

3206166105960005 KP Sukahurip
3206165508010003 Kp Cibokor
3206166807840000 Kp Cileunca
3206164107000160 Kp Ciakar
3206164506230002 Kp. Pasirpanggung
3206164604010008 KP Ciberuk
3206166303830001 Kp Cileunca 1
3206166010050001 Kp Ciranji
3206165901960002 Kp Ciakar
3206160608150001 Kp Cikumpay
3206164111980002 Kp Bojong
3206166709000002 Kp Cikeusal
3206166509950001 Kp Cinenggeng
3206161105180003 Kp Cirangkong
3206164107030002 Kp Bojong
3206165603990001 KP Ciberuk
3206165102020002 Kp Cikeusal
3206164101000009 Kp Cibokor
3206165907890001 Kp Punug Curug
3206164611980005 Kp Bojong
 3206165008860000 Kp Sembah Pamulang
3206166805990002 Kp Cilulumpang

ran/IP Vaksin)
 PERHITUNGAN TARGET SASARAN

Provinsi : JAWA BARAT :

Kabupaten/Kota : JAWA BARAT :
Puskesmas : TANJUNGJAYA :
Tahun : 2023
Waktu Introduksi : Mulai 15 Agustus 2023

Jumlah Sasaran Introduksi Rotavirus - Hasil Pendataan Riil

No. Nama Desa/Kelurahan

Lahir 16-31 Mei 2023 Lahir Juni 2023 Lahir Juli 2023 Lahir Agustus 2023
(a) (b) (c) (c) (c) (c)
1 TANJUNGJAYA 3 6
2 CINTAJAYA 6 7
3 CIBALANARIK 3 9
4 CILOLOHAN 2 3
5 SUKASENANG 11 10
6 SUKANAGARA 7 7
7 CIKEUSAL 3 10
8
9
10
11
12
13
14
15
 16
17
18
19
20
Total -

Catatan: (c) kompilasi hasil pendataan riil masing-masing desa/kelurahan

(d) Jumlah estimasi bayi yang bertahan hidup (SI) tahun berjalan tingkat desa/kelurahan
(e) Jumlah estimasi sasaran introduksi per desa/kelurahan
Cara perhitungan = jumlah SI desa/kelurahan 1 tahun/12 x jml bulan pelaksanaan introduksi
Jumlah bulan pelaksanaan introduksi tahun 2023 = 5 bulan

Jadwal: Bulan lahir Mendapat RV1 Mendapat RV2 Mendapat RV3

May-23 Aug-23 Sep-23 Oct-23
Jun-23 Aug-23 Sep-23 Oct-23
Jul-23 Sep-23 Oct-23 Nov-23
Sep-23 Nov-23 Dec-23 Jan-24
Oct-23 Dec-23 Jan-24 Feb-24
ARAN

Jumlah Estimasi Sasaran

dataan Riil Jumlah Estimasi SI per
Introduksi (5 bulan
Desa/Kelurahan
pelaksanaan) per
(1 tahun)
Desa/Kelurahan
Lahir September 2023
(c) (d) (e)
9 4
13 5
12 5
5 2
21 9
14 6
13 5
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
87 36
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten/Kota :
Nama Puskesmas :

Jumlah Cold Chain

Kebutuhan Logistik
Kebutuhan Logistik PPI Tersedia dan
Imunisasi Lainnya
Berfungsi

tangan medis (tidak wajib,

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung
Jumlah Estimasi

Vaccine Refrigerator
sesuaikan dgn jumlah

(sesuai Kebutuhan)
Sabun Cair dan Air

(Sesuai Keutuhan)
Nama Sasaran Kebutuhan

mengalir (Sesuai

(di puskesmas)
Kit Anafilaktik
Plastik limbah

Hand Sanitizer
No.

Masker Medis

Desinfekstan
Kebutuhan)
Desa/Kelurahan Introduksi Tahun Dosis (vial)

Dropper

sasaran)
2023

1 TANJUNGJAYA 4 3 3
2 CINTAJAYA 5 4 4
3 CIBALANARIK 5 4 4
4 CILOLOHAN 2 2 2
5 SUKASENANG 9 7 7
6 SUKANAGARA 6 5 5
7 CIKEUSAL 5 4 4
8 0 - - -
9 0 - - -
10 0 - - -
11 0 - - -
12 0 - - -
13 0 - - -
14 0 - - -
15 0 - - -
TOTAL 36 28 28 - 0 0 0 0 0 0

*dilengkapi dengan cool pack sesuai dengan ukuran/kapasitas vaccine carrier

 Berfungsi
Tersedia dan
Vaccine Carrier*

Jumlah Cold Chain

Vaccine Refrigerator
(di puskesmas)

Vaccine Carrier*

Kebutuhan Cold Chain

 PERTEMUAN ADVOKASI, SOSIALISASI DAN PENINGKATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

No Nama kegiatan Peserta Jumlah Peserta

8
9

10

11

12

13
PENINGKATAN KAPASITAS

Waktu dan tempat Sumber Pendanaan Penanggung jawab

 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat Materi KIE

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya (a)

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll) (c)

Pengumuman dengan pengeras suara

Pelatihan Tokoh Masyarakat (d)

Nama
No Desa/Kelurahan/Posyandu
Pertemuan Ibu-Ibu (b)

Buku Saku (i)

Spanduk (g)
Lainnya (e)

Leaflet (h)
Poster (f)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KAT

eserta tanggal

eri KIE
Lainnya (k)
Banner (j)