Puskesmas : BELO

Form Pemeriksaan Tahap Pertama Calon Jemaah Haji (CJH) Kab. Bima
Tanggal pemeriksaan : ______________ - 2020

Nama dokter pemeriksa: dr. Hj. Eni Andriani

NIP dokter pemeriksa : 19830902 200907 2 001

DATA CALON JEMAAH HAJI (CJH)

Nama CJH : ______________________________

Nomor porsi : ______________________________

Pas Foto
Tanggal lahir : _____/ ______/ 19____

I. ANAMNESA

1. Keluhan medis saat ini: ___________________________________________________

2. Riwayat penyakit (Jika ada, tandai dengan centang  ):

 Tekanan darah tinggi  Piouri

 Stroke  Eksim
 Sakit jantung  Alergi
 Batuk lama  Hematochezia
 Hemoptoe  Haemorroid
 Asma  Kusta
 Hipertiroid  Malaria
 Kencing manis  Epilepsi
 Gastritis  Keganasan
 Appendisitis  Gangguan jiwa
 Hematuria  Tumor
 Urolitiasis  CKD/ Gagal ginjal/ Cuci darah

3. Riwayat kebiasaan (Jika ada, tandai dengan centang  ):

 Merokok
 Minum alkohol
 Menyalahgunakan narkoba

4. Riwayat penyakit keluarga (Jika ada, tandai dengan centang  ):

 Tekanan darah tinggi  Batuk berdarah

 Eksem  Gangguan jiwa
 Stroke  Asma
 Alergi  Keganasan
 Sakit jantung  Hipertiroid
 Kusta  Kencing manis
 Batuk lama  CKD atau Gagal ginjal
 HIV AIDS

Lembar ke-1 dari 5

Seksi SIK Bidang P3KL Dinkes Kota Kota Bima
II. PEMERIKSAAN FISIK:

Nadi ______ kali/ menit Leher: Normal/ Abnormal

Pernafasan ______ kali/ menit Ket _________________________
Tekanan darah (sistol) _____ mmHg Dada: Normal/ Abnormal
Tekanan darah (distol) _____ mmHg Ket _________________________
Suhu tubuh _____ oC Paru: Normal/ Abnormal
Tinggi badan _____ cm Ket _________________________
Berat badan _____ kg Jantung: Normal/ Abnormal
Lingkar pinggang _____ cm Ket _________________________
Kekuatan otot tangan kanan: 1/ 2/ 3/ 4/ 5 Abdomen: Normal/ Abnormal
Kekuatan otot tangan kiri: 1/ 2/ 3/ 4/ 5 Ket _________________________
Kekuatan otot kaki kanan: 1/ 2/ 3/ 4/ 5 Anus/ Rektum: Normal/ Abnormal
Kekuatan otot kaki kiri: 1/ 2/ 3/ 4/ 5 Ket _________________________
IMT _____ kg/ m2 Genitalia External: Normal/ Abnormal
Reflek Patologis: Positif/ Negatif Ket _________________________
Kepala: Normal/ Abnormal Ekstremitas Atas: Normal/ Abnormal
Ket _________________________ Ket _________________________
Mata: Normal/ Abnormal Ekstremitas Bawah: Normal/ Abnormal
Ket _________________________ Ket _________________________
Telinga: Normal/ Abnormal Kelenjar Getah Bening: Normal/ Abnormal
Ket _________________________ Ket _________________________
Hidung: Normal/ Abnormal Kulit integumentum: Normal/ Abnormal
Ket _________________________ Ket _________________________
Tenggorokan: Normal/ Abnormal Kuku: Normal/ Abnormal
Ket _________________________ Ket _________________________
Gigi: Normal/ Abnormal
Ket _________________________

III. PEMERIKSAAN JIWA

Penyakit Risiko Keterangan

a. Demensia Ada/ Tidak _________________________________
b. Gejala-gejala psikotik Ada/ Tidak _________________________________
c. Episode depresi Ada/ Tidak _________________________________
d. Episode manik Ada/ Tidak _________________________________
e. Gangguan ansietas Ada/ Tidak _________________________________

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap

a. Golongan darah : A/ B/ AB/ O

b. Kadar Hb : ____ g/ Dl
c. Hit. Leukosit : ____ mm3
d. Trombosit : ____ mm3
e. Eritrosit : ____ mm3
f. Hit. Jenis leukosit netrofil : ______ %
g. Hit. Jenis leukosit limfosit : ______ %
h. Hit. Jenis leukosit monosit : ______ %
i. Hit. Jenis leukosit eosinofil : ______ %
j. Hit. Jenis leukosit basofil : ______ %
k. LED : ______mm/h
l. Nilai Hematokrit : ______

Lembar ke-2 dari 5

Seksi SIK Bidang P3KL Dinkes Kota Kota Bima
Urin Lengkap (tandai dengan centang  ):

Warna  Kuning muda Bau  Tidak menyengat

 Kuning  Tajam
 Coklat  Amis
 Hijau atau Biru  Manis
 Putih Kejernihan  Jernih
 Merah  Keruh
 Hitam
Bilirubin  Tidak dilakukan Darah Samar  Tidak dilakukan
 Positif  Positif
 Negatif  Negatif
Glukosa  Tidak dilakukan Protein  Tidak dilakukan
 Positif  - (negatif)
 Negatif  + (positif 1)
 ++ (positif 2)
 +++ (positif 3)
 ++++ (positif 4)
Urobilinogen ______ mg/ dL Keton  Tidak dilakukan
Berat jenis ________  Positif
Sedimen ____________________  Negatif

Kimia Klinik

a. Asam urat : _________ mg/ dL

b. SGOT : _________ U/L
c. SGPT : _________ U/L
d. LDL : _________
e. Glukosa puasa : _________
f. Ureum : _________ mg/ dL
g. Kolesterol HDL : _________ mg/ dL
h. GD2PP : _________
i. Kreatinin : _________ mg/ dL
j. Trigliserida : _________ mg/ dL

Pemeriksaan laboratorium tambahan jika diperlukan (tandai dengan centang  ):

Serologi:

TPHA  Tidak dilakukan VDRL  Tidak dilakukan

 Positif  Positif
 Negatif  Negatif
HbsAg  Tidak dilakukan Anti HIV  Tidak dilakukan
 Positif  Positif
 Negatif  Negatif
Napza:

Opiat  Tidak dilakukan Canabis  Tidak dilakukan

 Positif  Positif
 Negatif  Negatif
Lainnya _________________________________________________________

Lembar ke-3 dari 5

Seksi SIK Bidang P3KL Dinkes Kota Kota Bima
Tes Kehamilan

Tanggal Tes Kehamilan

Hasil tes kehamilan  Tidak dilakukan

 Positif
 Negatif

Lainnya:

BTA: ________________ Feses: __________________

2. Pemeriksaan Radiologi

X Ray/ Thorax: ____________________________________________________________

Pemeriksaan radiologi lainnya (*Jika diperlukan):

Pemeriksaan Status Keterangan

a. __________________ Normal/ Abnormal ___________________________
b. __________________ Normal/ Abnormal ___________________________
c. __________________ Normal/ Abnormal ___________________________

3. Pemeriksaan EKG

EKG ________________________________

Pemeriksaan lainnya jika diperlukan (tandai dengan centang  ):

 USG
 Treadmill
 _______________ Normal/ Abnormal Ket ___________________
 _______________ Normal/ Abnormal Ket ___________________
 _______________ Normal/ Abnormal Ket ___________________

V. HASIL DAN REKOMENDASI DOKTER SPESIALIS

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

VI. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

VII. DIAGNOSIS (DIISI BERDASARKAN ICD 10)

1.________________________________2._____________________________________

3.________________________4.__________________________5.____________________
__

Lembar ke-4 dari 5

Seksi SIK Bidang P3KL Dinkes Kota Kota Bima
VIII. PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN

Risiko Tinggi Kesehatan (tandai dengan centang  ):

 Memenuhi syarat Istithaah  Tidak memenuhi syarat Istithaah

Kesehatan Haji Kesehatan Haji Sementara

 Memenuhi Syarat Istitaah  Tidak memenuhi syarat Istithah

Kesehatan Haji dengan Kesehatan Haji
Pendampingan

IX. SARAN

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________, _____/ ____/ 2020

Dokter pemeriksa

dr. Hj. Eni Andriani

NIP. 19830902 200907 2 001

Lembar ke-5 dari 5

Seksi SIK Bidang P3KL Dinkes Kota Kota Bima
 Formulir 1

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

JAMAAH HAJI

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________
Jabatan : _____________________

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : ________________________
Bin/ Binti : ________________________
Umur : tahun
Nomor Porsi : ________________________
Pekerjaan : ________________________
Alamat : ________________________

Menyatakan bahwa jamaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. _________________________________________________________
2. _________________________________________________________
3. _________________________________________________________
4. _________________________________________________________
5. _________________________________________________________

Sehingga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 tahun 2016 tentang Istithaah
Kesehatan Jamaah Haji, menyatakan bahwa Status Kesehatan Jamaah Haji tersebut
sebagai RISIKO TINGGI/ TIDAK RISIKO TINGGI* untuk ditindaklanjuti dengan
Pembinaan Kesehatan Haji.

___________________ , - - 2020
Dokter Pemeriksa Tahap Pertama

_________________________
NIP.

*)Coret yang tidak perlu

Lembar ke-6 dari 5

Seksi SIK Bidang P3KL Dinkes Kota Kota Bima