SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (PTPS)

KELURAHAN/DESA..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………....................
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir :…………………………………………....................
Usia :…………………………………………....................
Pekerjaan / Jabatan :…………………………………………....................
Alamat :…………………………………………....................
Nomor Telepon :…………………………………………....................
Email :…………………………………………....................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas Tempat

Pemungutan Suara (PTPS)………….....................…. berdasarkan Pengumuman
Panwaslu Kecamatan Nomor ....................................................., tanggal
…...............…….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : .......………………………….
Pada tanggal : .......………………………….
Pendaftar,

(………………………………………….)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (PTPS)
KELURAHAN /DESA ……........................…….

1. Nama : ........……………………………………………….........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : ........……………………………………………….........
4. Pekerjaan/Jabatan : ........……………………………………………….........
5. Agama : ........……………………………………………….........
6. Alamat : ........……………………………………………….........
7. No. Telepon/WA : ........……………………………………………….........
8. Email : ........……………………………………………….........
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………….…........
10. Riwayat Pendidikan : a. .....................................................................
b. .....................................................................
c. .....................................................................
d. .....................................................................
e. Dst
11. Pengalaman Pekerjaan : a. .....................................................................
b. .....................................................................
c. .....................................................................
d. .....................................................................
e. Dst
12. Pengalaman Kepemiluan : a. .....................................................................
b. .....................................................................
c. .....................................................................
d. .....................................................................
e. Dst
13. Pengalaman Organisasi : a. .....................................................................
b. .....................................................................
c. .....................................................................
d. .....................................................................
e. Dst
14. Penghargaan yang : a. .....................................................................
pernah diperoleh terkait b. .....................................................................
kepemiluan (jika ada & c. .....................................................................
disertai fotokopi bukti- d. .....................................................................
bukti) e. Dst
 15. Karya tulis terkait : a. .....................................................................
dengan kepemiluan b. .....................................................................
(jika ada & disertai c. .....................................................................
fotokopi bukti- bukti) d. .....................................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa …………....

………..........…, .........……………, 2023

Yang membuat pernyataan

………………………………….....................

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 KOP LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR SEBELUMNYA

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ……………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………….……….
NIK : ……………………………………………………….………….
NIP : ……………………………………………………….………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….………….
Jabatan : ……………………………………………………….………….
Alamat Kantor : ……………………………………………………….………….
Nomor Telepon : …………………………………………………….…………….

Telah memberikan izin kepada:

Nama : ………………………………………………………….……….
NIK : ……………………………………………………….………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….………….
Jabatan : ……………………………………………………….………….
Alamat Kantor : ……………………………………………………….………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………….………….
Nomor Telepon : …………………………………………………….…………….

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) Kelurahan/Desa
….......................……………….. dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak
Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan
sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ………………,,……
Pada tanggal : ………………………

Atasan yang memberikan izin

(……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………....................
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir :…………………………………….....................
Usia :……………………………………....................
Pekerjaan / Jabatan :……………………………………....................
Alamat :……………………………………....................
Nomor Telepon :……………………………………....................
Email :……………………………………....................

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan
diri dari anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun pada saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu
(DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU
Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Tempat
Pemungutan Suara (PTPS) Kelurahan/Desa ….......................… Kecamatan
………..................... apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)