RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS

RUMAH SAKIT UMUM KERTHA USADA

No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
1. MPO.1. / Kebijakan - Melengkapi kebijakan yang - Perbaikan SK - SK manajemen - Mei 2017 - Direktur RSU
mengarahkan semua tahapan mengarahkan semua tahapan manajemen pengunaan obat Kertha Usada
manajemen obat dan manajemen penggunaan obat penggunaan Obat - Review tahunan - 1 x setahun - Kepala Instalasi
penggunaan obat dalam rumah - Membuat review tahunan yang - Pembuatan review Instalasi Farmasi Farmasi
sakit mengarahkan semua tahap tahunan
manajemen dan penggunaan obat
dalam rumah sakit
2. MPO.1./ Sekurang-kurangnya - Membuat review sistem - Pembuatan review - Review tahunan 1 x setahun Kepala Instalasi
ada satu review atas sistem manajemen obat dengan lebih tahunan Instalasi Farmasi Farmasi
manajemen obat yang lengkap
didokumentasikan selama 12
bulan terakhir

3. MPO.2./ Ada proses yang - Melaksanakan SPO - Pelaksanaan SPO - SPO dilaksanakan Setiap terjadi Kepala Instalasi
disusun untuk menghadapi ketidaktersediaan obat dan - Pembuatan buku oleh semua unit terkait kekosongan farmasi
bilamana obat tidak tersedia, pemberitahuan kepada dokter pencatatan - Pembuat resep obat
berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran - Pembuatan Daftar obat mengetahui jika
pembuat resep serta saran substitusinya kosong terdapat kekosongan
subsitusinya - Membuat buku pencatatan obat serta ada pilihan
pemberitahuan obat kosong untuk obat
sebagai bukti implementasi substitusinta
- Membuat daftar obat kosong
setiap hari untuk diberikan ke
masing-masing unit layanan
4. MPO.2.1./ Para praktisi - Sosialisasi dan pelibatan praktisi - Sosialisasi terkait - Seluruh praktisi - Direktur RSU
pelayanan kesehatan dilibatkan manajemen rantai pelayanan kesehatan Kertha Usada
pelayanan kesehatan serta
dalam proses pemesanan, pengadaan kepada mengetahui dan ikut
manajemen rumah sakit terkait
penyaluran, pemberian dan seluruh praktisi terlibat dalam
manajemen rantai pengadaan
proses monitoring pasien, juga
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
diikutsertakan dalam (suply chain management) pelayanan kesehatan manajemen rantai
mengevaluasi dan menjaga pengadaan
daftar obat
5. MPO.2.1/ Keputusan untuk - Melakukan perbaikan kriteria - Perbaikan SK - SK kriteria menambah - Mei 2017 - Direktur RSU
menambah atau mengurangi untuk menambah atau atau mengurangi obat Kertha Usada
obat dari daftar dipandu dengan mengurangi obat pada kebijakan. dari daftar obat
kriteria

6. MPO.2.1/ Bila ada obat yang - Membuat mekanisme lengkap/ - Perbaikan SPO - SPO obat baru yang - Mei 2017 - Kepala Instalasi
baru ditambahkan dalam daftar, SPO untuk memonitor bagaimana - Monitoring efek obat ditambahkan dalam - Setiap ada Farmasi
ada proses atau mekanisme obat baru digunakan dan KTD - Monitoring KTD daftar obat baru - KFT
untuk memonitor bagaimana yang tidak diantisipasi. - Laporan Monitoring - Setiap
obat digunakan dan KTD yang Efek Obat terjadi KTD
tidak diantisipasi - Laporan KTD
7. MPO.2.1/ Daftar obat ditelaah - Melakukan telaah obat-obatan - Laporan telaah obat - Daftar obat yang - Minimal 1 x KFT
sekurang-kurangnya setahun yang digunakan di RS yang digunakan di RS dikeluarkan dari setahun
sekali berdasarkan atas berdasarkan atas informasi formularium
informasi tentang safety dan tentang safety dan efektivitasnya - Daftar obat yang
efektivitasnya ditambahkan dari
formularium
8. MPO.2.2/ Ada proses untuk - Melengkapi SPO untuk - Perbaikan SPO - SPO pengadaan obat - Mei 2017 - Kepala Instalasi
persetujuan dan pengadaan yang tidak ada dalam Farmas
pengadaan obat yang dibutuhkan
obat yang dibutuhkan tapi tidak stok
tapi tidak ada dalam stok
ada dalam stok atau yang
melibatkan persetujuan
secara normal tersedia di rumah
manajemen Rumah Sakit
sakit (lihat TKP.3.2.1, ep.1)
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
9. MPO.2.2/ Ada proses untuk - Melaksanakan SPO alur proses - Pelaksanaan SPO - SPO proses - Kepala Instalasi
mendapatkan obat pada saat mendapatkan obat saat farmasi mendapatkan obat Farmasi
dimana farmasi tutup atau tutup atau persediaan obat saat farmasi tutup
persediaan (lihat TKP.3.2.1, terkunci
ep.1)

10. MPO.2.2/ Staf memahami - Melaksanakan edukasi staf untuk - Sosialisasi SPO - Staf memahami proses Mei 2017 - Kapala Instalasi
proses memahami proses bila stok habis, - Pembuatan dokumen bila stok habis, farmasi Farmasi
farmasi tutup atau persediaan tutup atau persediaan
obat terkunci obat terkunci
- Membuat buku catatan dan -
formulir permintaan obat/alkes
bila stok kosong/tidak tersedia di
RS
11. MPO.3./ Seluruh tempat - Membuat jadwal inspeksi untuk - Pembuatan jadwal - Jadwal supervisi Sesuai jadwal - Kepala Instalasi
penyimpanan obat diinspeksi memastikan obat ditempatkan supervisi - Laporan hasil supervisi supervisi Farmasi
secara berkala sesuai kebijakan pada tempat yang sesuai - Pelaksanaan
rumah sakit untuk memastikan - Melakukan inspeksi yang benar superivisi
obat disimpan secara benar. untuk pengawasan penyimpanan
obat yang benar.
- Membuat catatan inspeksi tempat
penyimpanan obat
12. MPO.3.1/ Semua penyimpanan - Melaksanakan penyimpanan obat - Pelaksanaan SPO - Semua obat disimpan Setiap hari - Kepala Instalasi
sesuai dengan kebijakan rumah sesuai dengan kebijakan rumah penyimpanan obat sesuai dengan syarat Farmasi
sakit sakit. penyimpanan
13. MPO 3.2/ Obat emergency - Melakukan monitoring obat - Pelaksanaan - Obat emergency Setiap bulan Kepala Instalasi
dimonitor dan diganti secara emergency setiap bulan atau monitoring obat disimpan sesuai Setiap kali obat Farmasi
tepat waktu sesuai kebijakan setiap kali obat emergency emergency kebijakan emergency
rumah sakit setelah digunakan digunakan - Penggantian obat - Tidak ada obat digunakan
atau bila kadaluarsa atau rusak - Mengganti obat emergency yang emergency yang emergency yang rusak
rusak atau yang mendekati rusak atau kadaluarsa atau kadaluarsa
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
kadaluarsa (3 bulan sebelum
kadaluarsa)

14. MPO 3.3/ Kebijakan dan - Melaksanakan sosialisasi - Pelaksanaan - Kebijakan dan SPO - Kepala Instalasi
prosedur diimplementasikan/ pengimplementasian kebijakan kebijakan dan SPO dilaksanakan Farmasi
dilaksanakan dan SPO - Dokumen - Berita Acara
- Membuat berita acara Pemusnahan Obat Pemusnahan Obat
pemusnahan obat
15. MPO. 4/ Adanya proses - Melaksanakan rapat KFT dalam - Rapat KFT - Notulen Rapat - KFT
kerjasama untuk
hal pengembangan kebijakan dan
mengembangkan kebijakan dan
SPO
prosedur

16. MPO. 4/ Rekam medis pasien - Melakukan sosialisasi pada tim - Sosialisai - Form rekonsiliasi terisi - Apoteker
memuat daftar obat yang dokter tentang keharusan - Pengisian Form dan dimasukkan ke - Dokter
sedang dipakai sebelum rawat mencantumkan daftar obat yang dalam rekam medis Pemeriksa
inap dan informasi ini tersedia di sedang dikonsumsi pasien pasien
farmasi dan para praktisi sebelum rawat inap melalui form
pelayanan kesehatan rekonsiliasi obat
- Form rekonsiliasi dimasukkan ke
dalam rekem medis pasien
17. MPO.4/ Order pertama obat - Melengkapi SPO bagi tenaga - SPO Rekonsiliasi Obat - Form rekonsiliasi - Apoteker
dibandingkan dengan daftar farmasi untuk membandingkan - Sosialisasi SPO setiap pasien terisi - Dokter
obat sebelum masuk rawat inap, permintaan pertama obat dengan lengkap Pemeriksa
sesuai prosedur yang ditetapkan daftar obat sebelum pasien di
rumah sakit rawat inap.
- Mensosialisasikan SPO
- Melakukan pembandingan order
pertama obat dengan daftar obat
sebelum masuk rawat inap.
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB

18. MPO.4.1/ Pesanan obat atau - Melengkapi kebijakan persepan - Perbaikan SK - SK persepan - Direktur RS
penulisan resep yang Kertha Usada
yang memuat elemen a) sampai i)
akseptabel dijabarkan dan
sekurang-kurangnya elemen a)
sampai i) diatur dalam kebijakan
19. MPO.4.1/ Pesanan obat atau - Melaksanakan sosialisasi - Sosialisasi penulisan - Resep yang ditulis
penulisan resep penulisan resep sesuai kebijakan resep sesuai dengan dokter penulis resep
ke dokter penulis resep. kebijakan sesuai dengan
- Melakukan evaluasi ketepatan - Evaluasi kebijakan
penulisan resep - Laporan SPM
ketepatan penulisan
resep
20. MPO.4.2/ Ada proses untuk - Melengkapi batasan penulisan Pembuatan SK SK Batasan penulisan Mei 2017 Direktur RSU Kertha
menetapkan batas bagi petugas resep yang lengkap Usada
resep bagi petugas pada
bila perlu, untuk praktek
kabijakan batasan penulisan
penulisan resep atau
resep
pemesanan obat (lihat juga
KPS.10, EP1)

21. MPO.4.3/ Informasi obat - Melakukan sosialisasi kepada Sosialisasi Semua IPO pasien
disimpan dalam rekam medis diselipkan pada rekam
perawat agar menyelipkan
pasien atau diselipkan ke dalam medis pasien
informasi pemakaian obat (IPO)
status pasien saat pemulangan
pasien ke dalam rekam medis
atau dipindahkan
pasien saat pemulangan atau
dipindahkan

22. MPO.5/ Obat dipersiapkan dan - Melakukan pembersihan pada Pembersihan area Area tempat penyiapan Setiap hari Kepala Instalasi
disalurkan dalam area yang penyiapan obat obat harus bersih dan Farmasi
area penyiapan obat
bersih dan aman dengan aman
peralatan dan suplai yang
memadai (lihat juga PPI.7, EP.1
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
dan 2)

23. MPO.5./Staf yang menyiapkan - Melaksanakan pelatihan teknik Pelatihan teknik aseptik - Dokumen erupa daftar Kepala Instalasi
produk steril dilatih dalam hal aseptik kepada staf yang hadir dan sertifikat Farmasi
teknik aseptik menyiapkan produk steril peserta pelatihan
-
24. MPO.5.1/ Rumah sakit - Melengkapi SK informasi spesifik Perbaikan SK SK informasi spesifik Direktur RSU Kertha
menjabarkan informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk pasien yang dibutuhkan Usada
pasien apa yang dibutuhkan telaah resep untuk telaah resep
untuk proses penelaahan yang
efktif (lihat juga MKI.4,EP.1 dan
3)
25. MPO.5.1/ Terlepas dari adanya - Pada kebijakan dicantumkan Perbaikan SK SK petugas yang berhak Direktur RSU Kertha
perkecualian yang ditetapkan kriteria telaah resep yang melakukan telaah resep Usada
pada maksud dan tujuan, setiap dilakukan oleh Apoteker dan
resep atau pesanan obat telaah resep yang dilakukan oleh
ditelaah ketepatannya sebelum asisten apoteker
dilakukan penyaluran dan
pemberian serta meliputi elemen
a) sampai dengan g) tersebut
26. MPO 5.1/ Penelaahan resep - Melakukan penelaahan resep Pelaksanaan penelaahan Semua resep ditelaah Kepala Instalasi
difasilitasi dengan catatan pada semua pasien dengan resep dengan kaidah 7 sesuai kaidah 7 benar Farmasi
(profil) dari semua pasien yang kaidah 7 benar benar
menerima obat
27. MPO 5.1/ Bila digunakan - Melakukan pemasangan software Pemasangan software Terpasang software Januari 2017 Kepala Instalasi
software komputer, untuk interaksi obat di masing-masing interaksi obat di apotek Farmasi
mengcross-check obat, untuk komputer yang ada di unit
interaksi obat dan alergi, harus layanan.
di update secara berkala
28. MPO 6/ Ada proses untuk - Melengkapi kebijakan batasan Perbaikan SK SK batasan pemberian Direktur RSU Kertha
menetapkan batasan bila perlu pemberian obat bila perlu obat bagi petugas Usada
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
terhadap pemeberian obat oleh
petugas

29. MPO.6.1/ Route pemberian di - Melengkapi pedoman verifikasi Melengkapi pedoman Pedoman Pelayanan Kepala Instalasi
verifikasi dengan resep atau pesanan obat berdasarkan jenis pelayanan farmasi farmasi Farmasi
pesanan obat obat, jumlah, dosis, rute
pemberian obat.
- Melengkapi resep bila tidak
tercantum rute pemberian obat
dan dikonfirmasikan ke dokter
penulis resep.
30. MPO.6.1/ Obat diberikan - Melakukan sosialisasi kepada Sosialisasi Obat yang diberikan Kepala Instalasi
sebagaimana diresepkan dan perawat agar mencatat pemberian tercatat pada status Farmasi
dicatat dalam status pasien obat pada status pasien pasien
31. MPO.6.2 / Kebijakan dan - Melakukan sosialisasi kepada Sosialisasi Pasien mengetahui cara Kepala Instalasi
prosedur diimplementasikan penggunaan obat yang Farmasi
perawat bilamana ada obat yang
untuk mengatur penggunaan harus mereka lakukan
digunakan sendiri oleh pasien
obat sendiri oleh pasien sendiri
32. MPO. 7/ Proses monitoring efek - Melakukan monitoring efek obat Pembuatan Laporan Laporan monitoring efek - Panitia Farmasi
obat dilakukan secara dengan pasien, dokter, perawat monitoring efek obat obat untuk pasien-pasien dan Terapi
kolaboratif dan tenaga kesehatan lainnya tertentu sesuai kebijakan
rumah sakit
33. MPO.7./ Efek yang tidak - Melakukan pencatatan efek obat Pembuatan Laporan efek Laporan efek obat yang Setiap kali - Kepala Ruangan
diharapkan didokumentasikan yang tidak diharapkan dan obat yang tidak tidak diharapkan terjadi efek - Panitia Farmasi
dalam status pasien didokumentasikan dalam status diharapkan tercantum pada status obat yang tidak dan Terapi
sebagaimana diharuskan oleh pasien. pasien diharapkan
kebijakan
34. MPO.7/ Efek yang tidak - Tenaga kesehatan yang Pembuatan Laporan efek Laporan efek obat yang Setiap kali - Kepala Ruangan
diharapkan dilaporkan dalam menemukan kejadian efek obat yang tidak tidak diharapkan sudah terjadi efek - Panitia Farmasi
kerangka waktu yang ditetapkan samping obat melaporkan kepada diharapkan dalam waktu kurang dari obat yang tidak dan Terapi
No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
oleh kebijakan Komite Farmasi dan Terapi yang 2 x 24 jam diharapkan
selanjutnya dilaporkan ke Pusat
Meso Nasional.
- Apoteker mengevaluasi efek obat
untuk memantau secara ketat
respon pasien dengan melakukan
pemantauan terapi obat.
35. MPO.7.1/ Kesalahan obat dan - Tim Keselamatan Pasien RS Perbaikan Pedoman Pedoman Kesalahan
KNC ditetapkan melalui proses Obat dan KNC
membuat pedoman kesalahan
kerjasama (lihat juga
obat dan KNC dengan melibatkan
PMKP.6.EP4 dan PMKP.7.
semua tenaga kesehatan (dokter,
EP.1)
perawat, apoteker dan tenaga
kesehatan lainnya)

36. MPO.7.1/Kesalahan obat dan -

KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
(lihat juga PMKP.7. EP.2)
37. MPO.7.1/ Rumah sakit -
menggunakan informasi
pelaporan kesalahan obat dan
KNC untuk memperbaiki proses
penggunaan obat (lihat juga
PMKP.7. EP.3)