ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS

PADA NY. I DI RUANG INTERNE

RSUD RADEN MATAHER
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh:
Mebi Ulandari Putri
G1B223044
Kelompok 4

Dosen Pembimbing Akademik

Ns. Nurhusna, S.Kep., M.Kep
Ns. Andika Sulistiawan, S.Kep., M.Kep

Pembimbing Lapangan :
Ns. Madinatul Munawarroh, S.Pd., S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2023
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. BIODATA

Identitas pasien
Initial pasien : Ny. I Pekerjaan : Tani
Usia : 91 Tahun No. RM : 22781310
Jenis kelamin : Perempuan Tgl pengkajian : 6 November 2023
Agaman : Islam
Pekerjaan : Tani
Status pernikahan : Cerai Mati

Penanggung jawab
Initial : Ny.M
Usia : 56
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hub dg pasien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan badan lemas dan terdapat luka diabetes pada
kaki kiri yang sudah mengering

III. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas
Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat diabetes sudah 9 tahun lebih sejak 2014
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan anak pertama Ny. I meninggal dengan penyakit diabetes

IV. AKTIVITAS/
ISTIRAHAT Gejala
(Subjektif)
Pekerjaan PETANI Aktivitas/ hobi Nonton TV
Aktivitas waktu luang bermain bersama cucu dan cicit
Perasaan bosan/ tidak puas tidak ada
Keterbatasan karena kondisi susah beraktivitas karena faktor usia (lemah)
Tidur Jam 21.00-04.00 Tidur siang .12.-16.00 Kebiasaan tidur baik
Insomnia b Yang berhubungan dengan................................
Rasa segar saat bangun iya
Lain-lain ......................................................................................... .....................................................
 Tanda (Objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati : .......................Kardiovaskular.........................................
........................................................................................................ .....................................................
...............................................................................................Pernapasan ...........................................
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) ...................................... .....................................................
Pengkajian neuromuskular ............................................................ .....................................................
Massa/ tonus otot ........................................................................... .....................................................
Postur........................................................................................ Tremor ..............................................
Rentang gerak ........................................................................ Kekuatan .............................................
Deformitas ..................................................................................... .....................................................

V. SIRKULASI

Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang : Hipertensi ............................................Masalah jantung .......................................
Demam rematik ...........................................................Edema mata kaki/ kaki ..................................
Flebitis ...........................................................................Penyembuhan lambat ...................................
Klaudikasi ...................................................................................... .....................................................
Ekstremitas : Kesemutan .......................................................... Kebas ...............................................
Batuk/ hemoptisis .......................................................................... .....................................................
Perubahan frekuensi/ jumlah urine ................................................ .....................................................

Tanda (Objektif)
TD : ka. Dan. Ki : Barang/ duduk/ berdiri ..................................... .....................................................
Tekanan nadi ....................................................................Gap auskultatori .......................................
Nadi (palpasi) : Karotis ......................................................... Temporal ............................................
Jugularis .................................................................................. Radialis ..............................................
Femoralis ................................................................................Popliteal .............................................
Postibial ..............................................................................Dorsalis pedis .........................................
Jantung (palpasi) :
Getaran ................................................................................... Dorongan ............................................
Bunyi jantung : Frekuensi : ......... .Irama ............................... Kualitas ..............................................
Friksi gesek ............................................................................. Murmur .............................................
Bunyi napas : Desiran vaskular ...................................Distensi vena jugularis...................................
Ekstremitas : suhu ....................................................................Warna ...............................................
Pengisian kapiler ........................................................................... ..................... ................................
Tanda Homan’s ....................................................................... Varises ...............................................
Abnormalitas kuku ........................................................................ .....................................................
Penyebaran/ kualitas rambut .......................................................... .....................................................
Warna ................................ membran mukosa ..........................Bibir ................................................
Punggung kuku ....................... Konjungiva .............................Sklera ...............................................
Diaforesis ....................................................................................... .....................................................

INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)
Faktor stres .................................................................................... .....................................................
Cara menangani stres ..................................................................... .....................................................
Masalah-masalah finansial ............................................................ .....................................................
Status hubungan ............................................................................ .....................................................
Faktor-faktor budaya ..................................................................... .....................................................
Agama .......................................................................... Kegiatan keagamaan ...................................
Gaya hidup .....................................................................Perubahan terakhir .....................................
Perasaan-perasaan : Ketidak berdayaan ........................................ .....................................................
Keputusasaan..................................................................Ketidak berdayaan .....................................
 Tanda (Obyektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) .................... .....................................................
Tenang ........................................ Cemas ................................ .Marah ..............................................
Menarik diri .............................................................................. Takut ................................................
Mudah tersinggung ...............................................................Tidak sabar ...........................................
Euforik ........................................................................................... .....................................................
Respons-respons fisiologis yang terobservasi ............................... .....................................................

ELIMINASI

Gejala (Subjektif)
Pola BAB .......................................................................Penggunaan laksatif ....................................
Karakter fases ..................................................................... BAB terakhir .........................................
Riwayat perdarahan ...............................................................Hemoroid ............................................
Konstipasi ................................................................................. .Diare ...............................................
Pola BAK .................................................................... .Inkontimensia/ kapan ..................................
Dorongan ...................................Frekuensi .............................. Retensi ..............................................
Karakter urine ................................................................................ .....................................................
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK ............................................. .....................................................
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih ...................................... .....................................................
Penggunaan diuretik ...................................................................... .....................................................

Tanda (Objektif)
Abdomen : Nyeri tekan ........................................................Lunak/ keras ..........................................
Massa ........................................................................ Ukuran/ lingkar abdomen ................................
Bising usus ............................................................................Hemoroid ............................................
Perubahan kandungan kemih ..........................................BAK terlalu sering .....................................

MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) ..........................................................Jumlah makanan per hari ................................
Makan terakhir/ masukan ....................................................... Pola diit .............................................
Kehilangan selera makan ....................................................Mual/ muntah .........................................
Nyeri ulu hati/ salah cerna........................................ Yang berhubungan dengan................................
Disembuhkan oleh ........................................................................ .....................................................
Alergi/ intoleransi makanan .......................................................... .....................................................
Masalah-masalah mengunyah/ menelan ........................................ .....................................................
Gigi ................................................................................................ .....................................................
Berat badan biasa .........................................................Perubahan berat badan...................................
Penggunaan diuretik ...................................................................... .....................................................

Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang .…….... Tinggi badan ...................... Bentuk tubuh .........................................
Turgor kulit :……. ..........................................Kelembaban/ kering membran mukosa .....................
Edema : Umum ......................................................................Dependen ............................................
Periorbital ................................................................................. Asites ...............................................
Distensi vena jugularis .................................................................. .....................................................
Pembesaran tiroid ..................hernia/ massa ..........................Halitosis .............................................
Kondisi gigi/ gusi .......................................................................... .....................................................
Penampilan lidah ........................................................................... .....................................................
Membran mukosa .......................................................................... .....................................................
Bising usus .................................................................................... .....................................................
Bunyi napas ................................................................................... .....................................................
Urin S/ A atau Kemstiks ................................................................ .....................................................
HIGIENE

Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : Tergantung/ Mandiri .................................. .....................................................
Mobilitas .................................................................................. Makan ...............................................
Hegiene .................................................................................Berpakaian ...........................................
Toileting ........................................................................................ .....................................................
Waktu mandi yang diinginkan ....................................................... .....................................................
Pemakaian alat bantu/ prostetik ..................................................... .....................................................
Bantu diberikan oleh ...................................................................... .....................................................

Tanda (Objektif)
Penampilan umum ......................................................................... .....................................................
Cara berpakaian .............................................................. Kebiasaan pribadi ......................................
Bau badan ......................................................................Kondisi kulit kepala ....................................
Adanya kutu .................................................................................. .....................................................

NEUROSENSORI

Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/ pusing ............................................................ .....................................................
Sakit kepala : Lokasi nyeri ................................................... Frekuensi : ...........................................
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) ......................................... .....................................................
Stroke (gejala sisa) ........................................................................ .....................................................
Kejang :…………Tipe ...........................................................Frekuensi ............................................
Status postikal .................................................................. Cara mengontrol .......................................
Mata : Kehilangan penglihatan ..................................... Pemeriksaan terakhir ...................................
Glaukoma ................................................................................Katarak ..............................................
Telinga : Kehilangan pendengaran ............................... Pemeriksaan terakhir ...................................
Epistaksis........................................................................................ .....................................................

Tanda (Objektif)
Status mental ................................................................................. .....................................................
Terorientasi/ disorientasi : Waktu ...............Tempat ............. Orang ...............................................
Kesadaran ................................ .Mengantuk ............................ Letargi ..............................................
Stupor ....................................................................................... Koma ...............................................
Kooperatif ............................... Menyerang .............................Delusi ...............................................
Halusinasi ....................................................................... Afek (gambarkan) .....................................
Memori : Saat ini ................................................................... Yang lalu ............................................
Kaca mata :………................. Kontak lensa ...................Alat bantu dengar ......................................
Ukuran/ rekasi pupil : Ka/ Ki ........................................................ .....................................................
Facial drop :…………………………..................................... Menelan .............................................
Genggaman tangan/ lepas : Ka/ Ki :…………………..............Postur ................................................
Refleks tendom dalam ............................................................ Paralisis ..............................................

NYERI/ KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Subjektif)
Lokasi…….intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri).......Frekuensi….
Kualitas :……………. Durasi :…….……… Penjalaran :…………………
Faktor-faktor pencetus :……………………………….………………….
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan :………….…..

Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka :………… Menjaga area yang sakit :……………
Respons emosional :…………. Penyempitan fokus :……………..…….

PERNAPASAN

Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum :…………………..
Riwayat bronkitis :…………………….. Asma :…………….…………….
Tuberkulosis :………………… Emifisema :………………………….
Pneumonia kambuhan :………………………………..……………..
Pemanjanan terhadap udara berbahaya :………………………….
Perokok :…….....… Pak/ hari :………… Lama dalam tahun :…..………
Penggunaan alat bantu pernapasan :……………Oksigen :……...……

Tanda (Objektif)
Pernapasan : Frekuensi :……… Kedalaman :……… Simetris :……..…
Penggunaan otot-otot asesori :…….. Napas cuping hidung :……..…..
Fremitus :…………………………………………………...…………….…
Bunyi napas :………………………………………………………………..
Egofoni :……………………………………………………………………..
Sianosis :…………………… Jari tubuh :…………………………….……
Karakteristik sputum :…………………………………………..………….
Fungsi mental/ gelisah :……………………………………………………

KEAMANAN

Gejala (Subjektif)
Alergi/ sensitivitas :………………………. Reaksi :……………….……..
Perubahan sistem imun sebelumnya :….…….Penyebab :……………
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) :………………….
Perilaku resiko tinggi :…………...…… Periksaan :……....….…..…….
Tranfusi darah/ jumlah :…………………… Kapan :……………..……..
Gambaran reaksi :……………………………………………………
Riwayat cedera kecelakaan :…………………………………………….
Fraktur/ dislokasi :…………………………………………………………
Artritis/ sendi tak stabil :…………………………………………………..
Masalah punggung :……………………………………..……………….
Perubahan pada tahi lalat :………….. Pembesaran nodus :………….
Kerusakan penglihatan, pendengaran :…………………………....……
Protese :………………… Alat ambulatori :………………………………

Tanda (Objektif)
Suhu tubuh :…………………… Diaforesis :……………………………..
Integritas kulit :………………...……………………………………………
Jaringan parut :………………… Kemerahan :………………………
Laserasi :…………………….. Ulserasi :……………......……………
Ekimosis :……………………… Lepuh :………………………………
 Luka bakar : (derajat/ persen) :………… Drainase :…………….
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum :………..……….. Tonus otot :…………………………

Cara berjalan :………………….. ROM :………………………………
Parestesia/ paralisis :………………………………………………….
Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun :………….…………………

SEKSUALITAS (Komponen dari Interaksi sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual :……….........................................
Penggunaan Kondom :…………..........................................................
Masalah-masalah/ kesulitan seksual :……………...............................
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat………………………….....

Wanita
Gejala (Subjektif)
Usia menarke :……....... Lamanya siklus :…........... Durasi :………..….
Periode mentruasi terakhir :………….. Menopouse :……………...……
Rabas vaginal :……………. Berdarah antara periode :…………………
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram :…….......…
PAP smear terakhir :………………………………………………….……

Pria
Gejala (Subjektif)
Rabas penis :……………………. Gangguan prostat :……………..……
Sukumsisi :…………….………. Vasektomi :……………………………..
Melakukan pemeriksaan sendiri :……… Payudara/ Testis :…………..
Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir :……………………….....…
Tanda (Objektif)
Pemeriksaan :……………. Payudara/ penis/ testis :……………….…..
Kutil genital/ lest :………………………………………………………….

INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)
Status perkawinan :……...................…. Lama :……......................……
Hidup dengan :………………………………………..........................
Masalah-masalah/ stres :………………………………….................
Keluarga besar :………………………………………….........................
Orang pendukung lain :…………………………………………………...
Peran dalam struktur keluarga :…………………………………………..
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi :……
Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi :……………..
Adanya laringektomi :………………………………………….................

Tanda (Objektif)
Bicara : jelas :…………… ……. Tak jelas :………………………………
Tidak dapat dimengerti :………......…… Afasia :…….….......………
Pola bicara tak biasa/ kerusakan :…………………….............…….
Pengunaan alat bantu bicara :……………………………………......
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain
:…………………………………….........................................................
Pola interaksi keluarga (perilaku) :…………………………………….....

PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN

Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) :……………. Melek huruf :……………….…
Tingkat pendidikan :………………………………………………………..
Ketidakmampuan belajar (khusus) :……………………………………...
Keterbatasan kognitif :………………………………………………….....
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan :…………………………………

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/ kultural yang di anut)
:……………………………………………
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) :…………………………….
Diabetes :………...……….….. Tuberkulosis :…….....………………
Penyakit jantung :………...…….. Stroke :……………………………
TD tinggi :……………………. Epilepsi :………………………………
Penyakit ginjal :……....……….. Kanker :…………………………....
Penyakit jiwa :…………………… Lain-lain ;…………………………

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan
………… ………... …………. …………………… ……………
………… ………... …………. …………………… ……………
………… ………... …………. ……………………
…………… Obat tanpa resep :
Obat-obat bebas :……………………………………
Obat-obat jalanan :….… Tembakau :…… Perokok tembakau :
…… Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) :………………………….…....
Diagnosa saat masuk perdokter :………………………………………..
Alasan di rawat per pasien :………………………………………………
 31

Riwayat keluhan terakhir :…………………………………………………

Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya :…..
………………………………………………………………………………..
Bukti kegagalan untuk perbaikan :………………………….........………
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :…………………………………......

Pertimbangan Rencana Pulang

DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata :………………………
Tanggal informasi di dapatkan :…………………………………………..
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :…………………………………..
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang :…………………………….
Keuangan :……………………………………………………………..
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
:………………………………………….……………..
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan :………..
Penyiapan makanan :………………… Berbelanja :…………………….
Transportasi :………………………… Ambulasi :……………………..…
Obat/ trapi IV :………………………… Pengobatan :……………………
Perawatan luka :……………………….. Peralatan :……………………..
Bantuan perawatan diri (khusus) :………………………………………..
Gambaran fisik rumah (khusus) :…………………………………………
Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah :……………………………
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus)……………………………..
 32

Lampiran 2

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. I Nama Mahasiswa : Mebi Ulandari Putri

Ruang : B-4 NPM : G1B223044
No. M.R. : 10781310

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil
1. Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia
Glukosa Darah intervensi (I.03115)
[SDKI D.0027] keperawatan selama Observasi
3 x 24 jam, maka  Identifikasi kemungkinan
kestabilan kadar penyebab hiperglikemia
glukosa darah  Identifikasi situasi yang
meningkat, dengan menyebabkan kebutuhan
kriteria hasil: insulin meningkat (mis:
penyakit kambuhan)
 Koordinasi  Monitor kadar glukosa
meningkat darah, jika perlu
 Mengantuk  Monitor tanda dan gejala
menurun hiperglikemia (mis:
 Pusing polyuria, polydipsia,
menurun polifagia, kelemahan,
 Lelah/lesu malaise, pandangan kabur,
menurun sakit kepala)
 Rasa lapar  Monitor intake dan output
menurun cairan
 Kadar glukosa  Monitor keton urin, kadar
dalam darah Analisa gas darah,
membaik elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi
nadi
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik
Edukasi
 Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih
dari 250 mg/dL
 Anjurkan monitor
kadar glukosa darah
secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
 Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton urin, jika perlu
 Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis:
penggunaan insulin,
obat oral, monitor
asupan cairan,
penggantian
 33
karbohidrat, dan
bantuan professional
kesehatan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
kalium, jika perlu

2 Perfusi Perifer Tidak Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi (I.02079)

Efektif [SDKI D.0009] intervensi Observasi
keperawatan  Periksa sirkulasi
selama 3 x 24 jam, perifer (mis: nadi
maka perfusi perifer, edema,
perifer meningkat, pengisian kapiler,
dengan kriteria warna, suhu, ankle-
hasil: brachial index)
 Kekuatan  Identifikasi faktor
nadi perifer risiko gangguan
meningkat sirkulasi (mis:
 Warna kulit diabetes, perokok,
pucat orang tua,
menurun hipertensi, dan
 Pengisian kadar kolesterol
kapiler tinggi)
membaik  Monitor panas,
 Akral kemerahan, nyeri,
membaik atau bengkak pada
 Turgor kulit ekstremitas
membaik Terapeutik
 Hindari
pemasangan infus,
atau pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan
dan pemasangan
tourniquet pada area
yang cidera
 Lakukan
pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan
kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti
merokok
 Anjurkan
berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
 Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, antikoagulan,
dan penurun
kolesterol, jika
perlu
 Anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah
secara teratur
 34
 Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
 Anjurkan
melakukan
perawatan kulit
yang tepat (mis:
melembabkan kulit
kering pada kaki)
 Anjurkan program
rehabilitasi vaskular
 Ajarkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi (mis:
rendah lemak jenuh,
minyak ikan omega
3)
 Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
dilaporkan (mis:
rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
3 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi (I.05178)
[SDKI D.0056] intervensi Observasi
keperawatan  Identifikasi
selama 3 x 24 jam, gangguan fungsi
maka toleransi tubuh yang
aktivitas mengakibatkan
meningkat, dengan kelelahan
kriteria hasil:  Monitor kelelahan
 Keluhan Lelah fisik dan emosional
menurun  Monitor pola dan
 Dispnea saat jam tidur
aktivitas  Monitor lokasi dan
menurun ketidaknyamanan
 Dispnea setelah selama melakukan
aktivitas aktivitas
menurun Terapeutik
 Frekuensi nadi  Sediakan
membaik lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
(mis: cahaya, suara,
kunjungan)
 Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
 Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah
baring
 Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
 Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 35
 Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan
 36

Lampiran 3

TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tindakan Resp Tanda tangan

Keperawat keperawata on
an n
1 Ketidakstabilan Kadar Observasi S: Keluarga pasien
Glukosa Darah  Mengidentifikasi mengatakan pasien
kemungkinan
mengalami diabetes
penyebab
hiperglikemia dan dibawa kerumah
 Memonitor kadar sakit dengan keluhan
glukosa darah lemas
 Memonitor tanda
dan gejala
hiperglikemia O:
 Monitor intake - K/U pasien
dan output cairan lemas
 Monitor keton - GDS : 504
urin, kadar mg/Dl
Analisa gas - TD : 88/37
darah, elektrolit, - RR : 23x/i
tekanan darah - Spo2 : 97
ortostatik dan - S : 36,7
frekuensi nadi
Terapeutik
- N : 100x/i
 Memberikan
asupan cairan A : Ketidakstabilan
oral kadar glukosa darah
Edukasi
• Menganjurkan P : Intervensi
kepatuhan dilanjtkan
terhadap diet dan - Memonitor kadar
olahraga glukosa darah
Kolaborasi
- Memberikan
• Berkolaborasi
pemberian asupan cairan
insulin jika perlu oral
• Berkolaborasi - Menganjurkan
pemberian cairan kepatuhan
IV terhadap diet
- Kolaborasi
pemberian
insulin
2 Perfusi Perifer Tidak Observasi S:
Efektif • Mengidentifikasi
faktor risiko gangguan O:
sirkulasi (mis:
- CRT >3 detik
diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi,
- Turgor kulit
dan kadar kolesterol menurun
tinggi) - Akral teraba
Terapeutik dingin
• Melakukan - Warna kulit
pencegahan infeksi pucat
Edukasi - Lemas
• Menganjurkan
menggunakan obat
A : Perusi perifer tidak
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan efektif
penurun kolesterol,
jika perlu P : Intervensi
• Menganjurkan dilanjutkan
 37
minum obat pengontrol
tekanan darah secara
teratur
• Menganjurkan
melakukan perawatan
kulit yang tepat (mis:
melembabkan kulit
kering pada kaki)
• Mengajarkan
program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
• Menginformasikan
tanda dan gejala
darurat yang harus
dilaporkan (mis: rasa
sakit yang tidak hilang
saat istirahat, luka
tidak sembuh,
hilangnya rasa)

3 Intoleransi Aktivitas Observasi S : - Keluarga pasien

• Mengidentifikasi mengatakan pasien
gangguan fungsi mengeluh lelah
tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan O:
• Memonitor kelelahan - Paisen terlihat
fisik dan emosional tidak kuat untuk
• Memonitor lokasi dan beraktivitas
ketidaknyamanan - Pasien dibantu
selama melakukan mobilisasi oleh
aktivitas keluarga
Terapeutik - K/U pasien
• Menyediakan
lemas
lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
- GDS : 504
(mis: cahaya, suara, mg/Dl
kunjungan) - TD : 88/37
• Melakukan latihan - RR : 23x/i
rentang gerak pasif - Spo2 : 97
• Memberikan aktivitas - S : 36,7
distraksi yang - N : 100x/i
menenangkan
• Memfasilitasi duduk
A : Intoleransi
di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat Aktivitas
berpindah atau
berjalan P : Intervensi
Edukasi dilanjutkan
• Mengajurkan tirah
baring
• Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
• Mengnjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
• Mengjarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
• Berkolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 38

Lampiran 4

CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien: Ny. I

Diagnosis medis: DM Tipe 2 + Anemia Ruang Rawat: Interne B-4

Tgl. Diagnosis SOAP Tanda-tangan

Keperawatan
7/11/2023 Ketidakstabilan Kadar Glukosa S: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami diabetes
08.00-14.00 Darah dan dibawa kerumah sakit dengan keluhan lemas

O:
- K/U pasien lemas
- GDS : 574 mg/Dl
- TD : 88/37
- RR : 23x/i
- Spo2 : 97
- S : 36,7
- N : 100x/i
- IVFD Nacl 0,9% 20 TPM
- Faal ginjal ureum 130, Creatinin 1,8
- Faal hati SGOT 56, SGPT 52, Albumin 2,8
-
A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah

P : Intervensi dilanjtkan
- Memonitor kadar glukosa darah
- Memberikan asupan cairan oral
- Menganjurkan kepatuhan terhadap diet
- Kolaborasi pemberian insulin novarapid 3x10 Unit

8/11/2023 Ketidakstabilan Kadar Glukosa S: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami diabetes
08.00-14.00 Darah dan dibawa kerumah sakit dengan keluhan lemas

O:
- K/U pasien lemah
- GDS : 504 mg/Dl
- TD : 99/82
- RR : 22x/i
- Spo2 : 97
- S : 37.0
- N : 90x/i
- IVFD nacl 0,9% 20 TPM

A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah

P : Intervensi dilanjtkan
- Memonitor kadar glukosa darah
- Memberikan asupan cairan oral
- Menganjurkan kepatuhan terhadap diet
- - Kolaborasi pemberian insulin novarapid 3x10
Unit
9/11/2023 Ketidakstabilan Kadar Glukosa S: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami diabetes
08.00-14.00 Darah dan dibawa kerumah sakit dengan keluhan lemas

O:
- K/U pasien lemas
- GDS : 354 mg/Dl
- TD : 94/68
- RR : 20x/i
- Spo2 : 99
 39
- S : 36,5
- N : 108x/i

A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan (perawat ruangan)

- Memonitor kadar glukosa darah
- Memberikan asupan cairan oral
- Menganjurkan kepatuhan terhadap diet
- - Kolaborasi pemberian insulin novarapid 3x10 unit
 40

Lampiran 4

CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien: Ny. I

Diagnosis medis: DM Tipe 2 + Anemia Ruang Rawat: Interne B-4

Tgl. Diagnosis SOAP Tanda-tangan

Keperawatan
7/11/2023 Perfusi Perifer Tidak Efektif S : Keluarga pasien mengatakan pasien sering
08.00-14.00 mengatakan kaki nya kram dan kesemutan

O:
- CRT >3 detik
- Turgor kulit menurun
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Lemas
- Parastesia

A : Perusi perifer tidak efektif

P : Intervensi dilanjutkan

8/11/2023 Perfusi Perifer Tidak Efektif S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemah
08.00-14.00
O:
- Pemberian transfusi darah
- CRT >3 detik
- Turgor kulit menurun
- Akral masih teraba dingin
- Warna kulit masih pucat
- Lemas

A : Perusi perifer tidak efektif

P : Intervensi dilanjutkan
9/11/2023 Perfusi Perifer Tidak Efektif S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemah
08.00-14.00
O:
- CRT >3 detik
- Turgor kulit menurun
- Akral dingin (menurun)
- Warna kulit masih pucat
- Lemas

A : Perusi perifer tidak efektif teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan (perawat ruangan)

 41

CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien: Ny. I

Diagnosis medis: DM Tipe 2 + Anemia Ruang Rawat: Interne B-4

Tgl. Diagnosis SOAP Tanda-tangan

Keperawatan
7/11/2023 Intoleransi Aktivitas S : - Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh
08.00-14.00 lelah dan belum bisa bergerak secara mandiri

O:
- Paisen terlihat tidak kuat untuk beraktivitas
- Pasien dibantu mobilisasi oleh keluarga
- K/U pasien lemas
- TD : 88/37
- RR : 23x/i
- Spo2 : 97
- S : 36,7
- N : 100x/i

A : Intoleransi Aktivitas

P : Intervensi dilanjutkan
8/11/2023 Intoleransi Aktivitas S : - Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh
08.00-14.00 lelah dan belum bisa bergerak secara mandiri

O:
- Paisen terlihat tidak kuat untuk beraktivitas
- Pasien dibantu mobilisasi oleh keluarga
- K/U pasien lemas
- TD : 99/82
- RR : 22x/i
- Spo2 : 97
- S : 37.0
- N : 90x/i
- IVFD nacl 0,9% 20 TPM

A : Intoleransi Aktivitas

P : Intervensi dilanjutkan
9/11/2023 Intoleransi Aktivitas
08.00-14.00 S : - Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh lelah
dan belum bisa bergerak secara mandiri

O:
- Paisen terlihat tidak kuat untuk beraktivitas
- Pasien dibantu mobilisasi oleh keluarga
- K/U pasien lemas
- TD : 94/68
- RR : 20x/i
- Spo2 : 99
- S : 36,5
- N : 108x/i
- IVFD nacl 0,9% 20 TPM

A : Intoleransi Aktivitas

P : Intervensi dilanjutkan (perawat ruangan)

42