PT.

CITRA BINA MAJU JAYA

Jl. Raya Serang Km. 28 Kampung Kiara, RT 11/RW 04, Ds. Sentul Jaya
Kec. Balaraja, Kab. Tangerang - Banten
PermohonanSKP2K3yangbarudibentuk
Telp : 021-5954888 / Fax : 021-5952640 / Email : [email protected]
KOPSURATPERUSAHAAN

FORM1.P2K3

Nomor : Tempat,Tanggal
Lamp :…(..............)Lembar
Perihal : PermohonanPengesahanP2K3

Kepada Yth:
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
TransmigrasiProvinsiSumateraBarat
Jl. Ujung Gurun No.
7Di–
Padang

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo.Peraturan
Menteri Tenaga Kerja RINo.Per-04/MEN/1987 tentangPanitia Pembina Keselamatandan Kesehatan Kerja
(P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan inikamimengajukan
permohonanpengesahankepengurusan P2K3diperusahaanyaitu :

1. NamaPerusahaan :……………………………………………………………………………...
2. JenisUsaha :……………………………………………………………………………....
3.AlamatPerusahaan :…………………………………………………………………………........
4.No.Telp./Fax :……………………………………………………………………………...
HP :……………………………………………………………………………...
Email :……………………………………………………………………………...
5. JumlahTenagaKerja :Pria...........................................Orang
Wanita....................................Orang
Jumlah....................................Orang

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yangberlaku.

Atasperhatiandanbantuannyadiucapkanterimakasih.

............... , ……………………………

PT.………………………………...

........................................................
Nama,jabatan,capperusahaan

Tembusan:
KepalaUPTDPengawasanKetenagakerjaanWilayahI,II,atauIII

*Melampirkan:
1. SusunanPengurusP2K3
2. SK/SertifikatAhliK3dariKemenakerRIbagiSekertaris P2K3
3. PrintoutWLKOnline
 PT. CITRA BINA MAJU JAYA
Jl. Raya Serang Km. 28 Kampung Kiara, RT 11/RW 04, Ds. Sentul Jaya
Lampiran: Kec. Balaraja, Kab. Tangerang - Banten
Telp : 021-5954888 / Fax : 021-5952640 / Email : [email protected]
SUSUNANPENGURUSPANITIA PEMBINAKESELAMATANDANKESEHATANKERJA(P2K3)
PT.………………………………………………………………………
Jl...........................................................................................

JABATAN JABATAN
NO NAMA
DALAM DALAMPERUSA
HAAN

1 Ketua

2 WakilKetua

3 Sekretaris

4 Wakilsekretaris

5 Anggota

6 Anggota

7 Anggota

8 Anggota

9 Anggota

10 Anggota

Dst

................,…………………………….

PT.…………………………………

..........................................................
Nama,jabatan,capperusahaan
 PT. CITRA BINA MAJU JAYA
Jl. Raya Serang Km. 28 Kampung Kiara, RT 11/RW 04, Ds. Sentul Jaya
Kec. Balaraja, Kab. Tangerang - Banten
Telp : 021-5954888 / Fax : 021-5952640 / Email : [email protected]

Nomor : Balaraja, 01 Maret 2023

Lamp : 4 (Empat) Lembar
Perihal : Permohonan Pengesahan Perubahan P2K3

Kepada Yth:
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Banten
Jl. KH. Syech Nawawi Al-Bantani Palima Kota Serang
Di–
Serang

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja. Peraturan
Menteri Tenaga Kerja RI No.Per-04/MEN/1987 tentangPanitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pengesahan perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu:

1. Nama Perusahaan : PT Citra Bina Maju Jaya

2. Jenis Usaha : Industri Accesoris Sepatu dan Bordir
3. Alamat Perusahaan : Jln. Raya Serang Km. 28 Kp. Kiara Ds. Sentul Jaya Balaraja
Tangerang, Banten
4. No.Telp./Fax : 021 5954888 / 021 5952640
HP :
Email : [email protected]
5. Jumlah Tenaga Kerja :
1.1 WNA: Laki-laki :3 Orang
Wanita :0 Orang
1.2 WNI : Laki-laki : 384 Orang
Wanita : 936 Orang
Jumlah : 1.320 Orang
6. Nomor & Tanggal SK Lama : Nomor: 188.4/3/209- DKTK/P2K3/VI/2019, tanggal 25 Juni 2019

Demikian permohonan kami sampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Balaraja , 01 Maret 2023

PT Citra Bina Maju Jaya

Subandy
Ketua

Tembusan:
Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I, II, atau III

*Melampirkan:
1. Susunan Pengurus P2K3 yang baru
2. SK/Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3
3. Print out WLK Online
4. SK Pengesahan P2K3 yang lama
 PT. CITRA BINA MAJU JAYA
Jl. Raya Serang Km. 28 Kampung Kiara, RT 11/RW 04, Ds. Sentul Jaya
Kec. Balaraja, Kab. Tangerang - Banten
Telp : 021-5954888 / Fax : 021-5952640 / Email : [email protected]
Lampiran:

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)

PT CITRA BINA MAJU JAYA
Jln. Jln. Raya Serang Km. 28 Kp. Kiara Ds. Sentul Jaya Balaraja, Tangerang, Banten

JABATAN
NO JABATAN DALAM NAMA DALAM
PERUSAHAAN

1 Ketua Lasmanto Factory Manager

2 Sekretaris Novia Febriati AK3 Umum

3 Anggota Sulastri Supervisor

4 Anggota M. Agus Leader

5 Anggota Edy S Supervisor

6 Anggota Ibnu S Supervisor

7 Anggota Joko Budi Supervisor

8 Anggota Supriyanto Development
9 Anggota Mintarto Supervisor

Balaraja, 01 Maret 2023

PT CITRA BINA MAJU JAYA

Subandy
Ketua