ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. HJ.

E
DENGAN HIPERTENSI URGENCY+DF
DI IGD RS HERMINA SOREANG

Disusun Oleh :
DESYANA LILITA
044210903

HERMINA SOREANG BANDUNG

2023
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Masalah kesehatan tidak sepenuhnya tanggung jawab pemerintah.

Namun sistem yang terkandung di dalamnya turut membantu mencari

inovasi yang baru, termasuk masyarakat. Minimnya pengetahuan

masyarakat mengenai kesehatan juga menjadi pemicu penyebab masalah

kesehatan, khususnya Hipertensi. Penderita Hipertensi tiap tahun selalu

mangalami peningkatan. Hal ini dapat dikarenakan beberapa faktor

misalnya, rendahnya tingkat pendidikan sehingga pengetahuan mengenai

kesehatan juga masih rendah atau faktor ekonomi yang menyebabkan

tingkat kesehatan kurang diperhitungkan dan pola makan yang tidak teratur.

Pemerintah bisa melakukan banyak strategi untuk mencegah

peningkatan masalah kesehatan khususnya Hipertensi. Upaya yang dapat

dilakukan misalnya saja promosi kesehatan mengenai pola aktivitas yang

baik dan seimbang.

Dengan alasan bahwa Hipertensi merupakan penyakit yang

gejalanya tidak nyata dan harus diwaspadai serta perlu diobati sedini

mungkin, maka mendorong penulis untuk lebih mendalami ilmu penyakit

dalam dengan harapan dapat memberikan banyak manfaat dalam dunia

kesehatan. Dalam penulisan ini penulis, penulis memilih judul ”Asuhan

keperawatan pada Ny Hj. E dengan HT Urgency + DF di ruang IGD RS

Hermina Soreang”.
B. Manfaat

a. Bagi penulis

a) Untuk meningkatkan dan menambah pengetahuan tentang asuhan

keperawatan

b) Untuk menambah keterampilan dalam menerapkan manajemen

keperawatan

b. Bagi profesi perawat

Untuk menambah bahan bacaan untuk meningkatkan mutu pelayanan

keperawatan yang lebih optimal, khususnya pada pasien

c. Bagi pasien dan keluarga

Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga pasien mengenai perawatan

pada penderita.

C. Tujuan Penulisan

a. Tujuan Khusus

Penulis dapat memberikan asuhan keperawatan secara

komperehensif kepada pasien meliputi bio-psiko-spiritual dan dapat

memperoleh pengalaman yang nyata dalam memberikan asuhan

keperawatan kepada pasien Hipertensi dengan menggunakan

pendekatan proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan

evaluasi.

b. Tujuan umum

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada pasien, penulis dapat :

 a) Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan

Hipertensi.

b) Menganalisa data yang didapatkan dari hasil pengkajian

c) Menegakan diagnosa keperawatan dan menentukan

prioritas masalah pada klien.

d) Merumuskan dan menyusun perencanaan asuhan

keperawatan

e) Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan

diagnosa yang telah ditegakkan.

f) Mengevaluasi hasil tindakan yang telah ditetapkan dengan

mengacu kepada tujuan keperawatan yang akan dicapai.

g) Mendokumentasikan hasil pengkajian, analisa,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

D. Metode Penulisan dan Teknik Pengumpulan Data

Dalam penulisan karya tulis ini penulis menggunakan metode

deskriptif dengan melalui pendekatan proses keperawatan. Adapun teknik

yang digunakan penulis untuk mengumpulkan data adalah:

a. Wawancara

Yaitu pengumpulan data melalui tanya jawab langsung dengan keluarga

klien serta petugas kesehatan lainnya.

b. Observasi

Yaitu pengumpulan data dengan melihat secara langsung

perkembangan klien dan prilaku keluarga untuk pertimbangan dan

penelitian mengenai keadaan klien

c. Pemeriksaan fisik

Yaitu teknik pengumpulan data melalui inspeksi, palpasi perkusi dan

auskultasi

d. Dokumentasi

Yaitu pengumpulan data yang didapat dari status klien meliputi catatan

dari sumber lain yang berhubungan dengan klien pada saat itu untuk

dijadikan salah satu dasar dalam melakukan asuhan keperawatan.

 BAB II

TINJAUAN KASUS

I. KONSEP PENYAKIT

A. DEFINISI

Krisis Hipertensi adalah keadaan hipertensi yang memerlukan penurunan

tekanan darah segera karena akan mempengaruhi keadaan pasien

selanjutnya. Tinggi tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat

naiknya tekanan darah. (Cermin dunia kedokteran no 67, th 2021).

Krisis hipertensi adalah suatu kondisi dimana diperlukan penurunan tekanan

darah dengan segera (tidak selalu diturunkan sampai batas normal) untuk

mencegah atau membatasi kerusakan organ.(kapita selekta kedokteran,

Mansjor Arif edisi 3 hal 322).

Krisis Hipertensi adalah kedaruratan hipertensi terjadi pada penderita dengan

hipertensi yang tidak terkontrol atau mereka yang tiba-tiba menghentikan

pengobatan, (Bruner &Suddart:908).

Klasifikasi Krisis Hipertensi dibedakan menjadi 2 berdasarkan tingkat

kegawatannya:

1. Hipertensi Emergency (darurat) ditandai dengan tekanan darah diastolik

>120 mmHg, disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan

pleh satu atau lebih penyakit kondisi akut.

2. Hipertensi Urgency (mendesak) ditandai tekanan darah diastolik >120

mmHg dan dengan tanpa kerusakan komplikasi minimum dari organ.

Tekanan darah harus diturunkan dalam 24 jam sampai batas yang aman

memerlukan terapi aurenteral.

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan kriris hipertensi antara lain :

1. Hipertensi reftakter : respon pengobatan tidak memuaskan dan tekanan

darah > 200/110 mmHg. Walaupun telah diberikan pengobatan yang

efektif (triple drug) pada penderita dan keputusan pasien .

2. Hipertensi akselerasi : tekanan darah meningkat (diastolik) > 120 mmHg

disertai dengan kelainan funduskopi Kw 111, bila tidak diobati dapat

berlanjut fase maligna.

3. Hipertensi maligna : penderita hipertensi akselerasi dengan tekanan darah

diastolik > 120 – 130 mmHg dan kelainan fonduskofi Kw 1V disertai

papiledema. Peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari

vaskuler, ginjal akut, ataupun kematian bila penderita dengan riwayat

hipertensi essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita

yang sebelumnya mempunyai tekanan darah normal.

4. Hipertensi enselopati : kenaikan tekanan darah dengan tiba-tiba disertai

dengan keluhan sakit kepala yang sangat, perubahan kesadaran dan

keadaan ini dapat menjadi reversible bila tekanan darah diturunkan.

(kapita selekta kedokteran, Mansjoer Arif edisi 3 hal 522).

B. Etiologi

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya krisis hipertensi yaitu:

1. Genetik : respon nerologi terhadap stress atau kelainan ekskresi.

2. Obesitas : terkait dengan lefel insulin yang tinggi yang mengakibatkan

tekanan darah meningkat.

3. Stress lingkungan

4. Meminum obat antihipertensi tidak teratur

5. Merokok

6. Minum Alkohol

7. Pasien mengkonsumsi kontrasepsi oral.

 C. PATOFLOW

Umur Jenis kelamin Gaya hidup Obesitas

Stimulasi baroreceptor dari sinus korotis & arkus aorta

 saraf simpatis (pe pelepasan kolekolamin)

Aktivasi epineprin dan norepineprin

Retina
Vasokonstriksi
Spasme artriole
Peningkatan tekanan darah Resti
Diplopia
injury/
Gangguan sirkulasi
cidera

Otak Ginjal

Resistensi Vasokontriksi Sistemik Koroner

 suply O2
pembuluh pembuluh
darah otak darah ginjal Vasokontriksi Iskemi myoca
Sinkop
 aliran renal  after load Nyeri
Gangguan Nyeri Gangguan
pola tidur kepala perfusi Renin dada
jaringan angiotensin I pe COP Fatiqu
e
Angiotensin II Intoleransi
aktivitas
Rancang aldosteron

Retensi natrium

di tubulus ginjal
pe volume cairan
extra selular (edema)

Gangguan
keseimbangan
elektrolit
D. Tanda dan Gejala

Gejala Ringan :

a) sakit kepala hebat g) Tachikardia > 100x/menit

b) nyeri dada h) Tachipnoe > 20x/mnt/sesak nafas

c) gangguan penglihatan i) Muka Pucat

d) mual/muntah j) rasa berat di tengkuk

e) pusing atau migren k) mata berkunang-kunang

f) sukar tidur l) kelemahan otot

Gejala Berat:

a) gangguan kesadaran sampai pingsan

b) kejang

c) nyeri dada hebat

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Hematologi

a) Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhdap volume

cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko

seperti : hipokoagulabilitas, anemia.

 b) BUN/Kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi/fungsi

ginjal.

c) Glucosa: hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat

diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.

2. Pemeriksaan urinalisa: darah, protein, glukosa, mengisaratkan

disfungsi ginjal dan ada DM

3. pemeriksaan CT scan : mengkaji adanya tu,or cerebral, encelopati

4. pemeriksaan EKG : dapat melihat pembesaran jantung, dimana luas,

peninggian gelombang P adalah satu tanda dini penyakit jantung

hipertensi.

5. Pemeriksaan IUD : mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti :

batu ginjal, perbaikan ginjal.

6. Pemeriksaan X-ray foto dada : menunjukan destruksi kalsifikasi

pada area katup, pembesaran jantung.

F. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan non farmakologis

a) Diet

pembatasan atau pengurangan konsumsi garam

b) Aktivitas
 pasien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan

disesuaikan

dengan kebatasan medis dan sesuai kemampuan seperti berjalan,

jogging, bersepeda atau berenang.

2. Penatalaksanaan farmakologis

Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan

dalam pemberian atau pemilahan obat anti hipertensi yaitu:

a) mempunyai efektifitas yang tinggi

b) memungkinkan penggunaan secara oral

c) tidak menimbulkan intoleransi

d) tes diagnotik

Pengkajian dengan pendekatan ABCDE

A. Airway

1. Yakinkan kepatenan jalan napas

2. Berikan alat bantu napas jika perlu (gudel atau nasopharyngeal)

3. Jika terjadi penuruna fungsi pernapasan segera kontak ahli anastesi dan

bawa segera mungkin ke ICU

B. Breathing

1. Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter untuk

mempertahankan saturasi > 92%

2. Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath mask.

3. Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan menggunakan

bag-valve-mask ventilation

4. lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan

PaCO2

5. kaji jumlah pernapsan/auskultasi pernapsan

6. lakukan pemeriksaan system pernapasan

7. dengarkan adanya bunyi krakles/mengi yang mengindikasikan kongesti

paru.

C. Circulation

1. Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengar suara gallop

2. kaji peningkatan JVP

3. monitoring tekanan darah

4. pemeriksaan EKG mungkin meunjukan:

a) sinus tachikardi
 b) adanya suara terdengar jelas pada S4 dan S3

c) right bundle branch block (RBBB)

d) axis deviation (RAD/Right Axis Deviation)

5. lakukan IV akses dektrose 5%

6. pasang kateter

7. lakukan pemeriksaan darah lengkap

8. jika ada kemungkinan KP berikan Nifedipin Sublingual

9. jika pasien mengalami syok berikan secara bolus diazoksid, nitroprusid.

D. Disability

1. kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU (alert, verbal, pain,

unrespon)

2. penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi

ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis segera dan membutuhkan

perawatan di ICU.

E. Exposure

1. jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan

pemeriksaan fisik lainnya

2. jangan lupa pemeriksaan untuk tanda gagal jantung kronik

Pemakaian Obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipetensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi. Jika

hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita

dirawat diruang intensive care unit (ICU) dan diberi salah satu dari obat anti

hipertensi intravena (IV).

2004 Digitezed by USU digital library

a) Phentolamine (regitine) : termasuk golongan alpa andrenergic blocker.

Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin. Dosis

5-20 mg secara IV bolus atau IM. Onset of action 11 – 12 menit, duration

of action 3 – 10 menit.

b) Trimethaphan camsylate : termasuk ganglion blocking agent dan

menginhibisi system simpatis dan parasimpatis. Dosis 1-4 mg/menit secara

IV. Onset of action 1-5 menit. Duration of action : 10 menit. Efek samping

: obstipasi, ileus, retensi urine, respiratori arrest, glaukoma, hipotensi, mulut

kering.

c) Labetalol : termasuk golongan beta dan alfa blocking agent. Dosis : 20-80

mg secara IV bolus setiap 10 menit : 2mg/menit secara infus IV. Onset of

action 5-10 menit. Efek samping : hipotensi orthostatik, somnolen, sakit

kepala, bradikardi, dll.

Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam, duration of action 10

jam dan efek samping hipotensi, respon unpredictable dan komplikasi lebih sering

dijumpai.

d) Clonidine : termasuk golongan alpa agonist sentral

Dosis : 0,15 mg i.v pelan-pelan dalam 10 cc dektrose 5% atau i.m. 150 ug dalam

100 cc dektorse dengan titrasi dosis. Onset of action 5-10 menit dan mencapai

maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam.

Efek samping : rasa mengantuk, sedasi, mulut kering, rasa sakit pada parotis. Bila

dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat.

G. Komplikasi

a. Penyakit jantung : CHF, MCI, Angina Pectoris

b. Penyakit ginjal : CKD

c. Penyakit mata : oedema pupil, perdarahan retina.

d. Penyakit Pembuluh Darah : Stroke, Arterosklerosik.

II. ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN KRISIS

HIPERTENSI

A. Pengkajian

Data Subyektif :

a) Pasien mengatakan sakit kepala

b) Pasien mengatakan gemetar

c) Pesien mengatakan sesak

d) Pasien mengatakan mual

e) Pasien mengatakan pandangannya kabur

f) Pasien mengatakan lemah

Data Obyektif :

1. Keadaan umum

2. Kesadaran

3. Tanda-tanda vital

4. Akral dingin

5. Kulit pucat

6. Kesemutan

7. CRT > 3 detik

8. Edema

9. Penggunaan oksigen ........l/mnt

10. Hasil AGD........

11. Hasil EKG.......

12. Sesak

13. Saturasi oksigen ......%

14. Dispneu

15. Sianosis

16. Akral dingin

17. Hasil AGD

18. Na:....

19. K:....

20. Cl:....

21. BUN:......

22. Bunyi napas krekles/mengi

23. Hasil Rontgen...

24. Ekpresi wajah tampak meringis

25. Skala nyeri......

26. Mual

27. Muntah......x/mnt

28. Tanda-tanda vital

29. BB sebelum sakit :....

30. BB sesudah Sakit:......

31. Oliguri

32. Balance cairan

33. Ureum..

34. Kreatinin...

35. Aktivitas dibantu

36. Pasien tampak lemah

37. Pasien terpasang alat kesehatan

38. Makan habis....porsi

39. Turgor menurun

40. Pasien tampak lemah

41. Adanya ketidak mampuan yang ditunjukan pasien dalam

melakukan aktivitas

42. pasien tampak meringis kesakitan

 43. pasien tampak gelisah

44. pasien selalu bertanya-tanya

45. ekspresi wajah kebingungan

46. tidak kooperatif terhadap program pengobatan dan perawatan

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

penurunan curah jantung berhubungan dengan efek uremia pada otot

jantung/oksigenasi, adanya overload cairan, vasokontriksi , iskemia

miokard.

Data Subyektif :

a) Pasien mengatakan sakit kepala

b) Pasien mengatakan gemetar

Data Obyektif :

a) Keadaan umum

b) Kesadaran

c) Tanda-tanda Vital

d) Akral dingin

e) Kulit pucat
 f) Kesemutan

g) CRT > 3 detik

h) Edema

i) Penggunaan oksigen.....l/mnt

j) Hasil AGD

k) Hasil EKG

Tujuan : Penurunan curah jantung teratasi/ tidak teratasi setelah

dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil :

a) Pasien mengatakan tidak sakit kepala

b) Pasien mengatakan tidak gemetar

c) Keadaan umum baik

d) Kesadaran compos mentis

e) Tanda-tanda vital dalam batas normal

f) Akral hangat

g) Kulit merah

h) Kesemutan tidak ada.

i) CRT < 3 detik

 j) Edema tidak ada

k) Tanpa oksigen

l) Hasil AGD dalam batas normal

m) Hasil EKG dalam batas normal

Intervensi Keperawatan :

a) Ukur tanda-tanda vital

b) Palpasi nadi perifer

c) Auskultasi bunyi jantung dan paru

d) kaji warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler

e) catat adanya edema umum/tertentu

f) tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut, dorong

olahraga aktif/pasif. Tingkatkan ambulasi atau aktivasi sesuai

toleransi.

g) Lakukan pemasangan EKG

h) Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi

i) Penkes : Ajarkan tekhnik relaksasi (nafas dalam) dan tekhnik

distraksi (mengobrol)
 j) Libatkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang tenang,

nyaman, kurangi aktivitas/keributan lingkungan. Batasi jumlah

pengunjung dan lamanya tinggal

k) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian oksigen tambahan

dengan canula nasal/masker sesuai indikasi :

a) Obat diuretik misalnya furosemide

b) Vasodilator misalnya nitrat/hidralazin

c) Digoxin (lanoxin)

d) Morfin sulfat

Diagnosa Keperawatan 2

Gangguan perfusi jaringan b.d ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan miokard.

Data subjektif :

a) Pasien mengatakan sesak

Data objektif :

a) Keadaan umum..........

b) Kesadaran...................

c) Sesak

d) Tanda-tanda Vital
 e) Saturasi Oksigen.....%

f) Dispneu

g) Sianosis

h) CRT > 3 detik

i) Akral dingin

j) Hasil AGD :

k) Elektrolit :

l) Na :........

m) K :........

n) Cl :...........

o) BUN:..........

p) Hasil EKG..........

Tujuan : gangguan perfusi jaringan teratasi/tidak terjadi setelah

dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria Hasil :

a) Pasien mengatakan tidak sesak

b) Keadaan Umum: baik

c) Kesadaran compos mentis

 d) sesak tidak ada

e) Tanda-tanda vital

f) saturasi oksigen.....%

g) Dispneu tidak ada

h) sianosis tidak ada

i) CRT > 3 detik

j) Akral hangat

k) Hasil AGD dalam batas normal

l) elektrolit dalam batas normal

m) BUN dalam batas normal

n) Hasil EKG dalam batas normal

Intervensi Keperawatan :

1. Ukur TTV

2. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, catat

ketidakteraturan pernapasan

3. Kaji adanya pucat, sianosis, cutis memorata, kulit dingin atau

lembab, catat kekuatan nadi perifer.

4. Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

 5. Libatkan keluarga untuk untuk memonitor intake output serta

lapor perubahan pengeluaran urin

6. Penkes : ajarkan pasien tentang teknik penghematan energi;

misalkan menggunakan kursi saat mandi, duduk saat menyisir

rambut atau menyikat gigi, melakukan aktivitas dengan

perlahan.

7. Pantau hasil pemeriksaan laoboratorium : AGD, BUN,

Creatinin dan elektrolit

8. Berikan oksigen sesuai indikasi

Diagnosa Keperawatan 3

Perubahan pola napas b/d penurunan ekspansi paru

Data Subyektif :

a) Pasien mengatakan sesak

Data Obyektif :

a) Keadaan umum..........

b) Kesadaran...................

c) Sesak

d) Tanda-tanda Vital

e) Saturasi Oksigen.....%
 f) Dispneu

g) Sianosis

h) CRT > 3 detik

i) Akral dingin

j) Hasil AGD :

k) Rontgent.

Tujuan : perubahan pola nafas teratasi/tidak terjadi setelah dilakukan

tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil :

a) Pasien mengatakan sesak berkurang

b) Keadaan Umum membaik

c) Kesadaran Compos mentis

d) Sesak tidak ada

e) Tanda-tanda vital dalam batas normal

f) Saturasi oksigen dalam batas normal

g) Dispneu tidak ada

h) Bunyi napas bersih

i) Sianosis tidak ada

 j) CRT < 3 detik

k) Akral hangat

l) Hasil AGD dalam batas normal

m) Hasil Rongent dalam batas normal

Intervensi Keperawatan :

1. Ukur tanda-tanda vital

2. Auskultasi suara nafas

3. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan

4. Berikan oksigen sesuai indikasi

5. Dengarkan bunyi tambahan (krekles/mengi)

6. Ajarkan pasien untuk latihan tehnik nafas dalam

7. Pasang monitor

8. Libatkan keluarga pada saat mengajarkanpasien untuk latihan

tehnik nafas dalam yang efektif.

9. Untuk pemberian oksigen sesuai indikasi

10. Pantau Foto Thorax

11. Pemberian diuretik

12. Pemberian bronkhodilator

 13. Pemeriksaan AGD

Diagnosa Keperawatan 4

Gangguan rasa nyaman nyeri : sakit kepala b/d peningkatan tekanan

vascular serebral

Data Subyektif :

a) Pasien mengatakan nyeri kepala

b) Pasien mengatakan mual

Data Obyektif :

a) Ekspresi wajah tampak meringis

b) Tanda-tanda vital

c) Skala nyeri......

d) Mual

e) Muntah....x/mnt

Tujuan : gangguan rasa nyaman nyeri teratasi/ tidak terjadi setelah

dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil :

a) Ekspresi wajah tampak rileks

b) Skala nyeri <3

c) Mual tidak ada

 d) Muntah tidak ada

Intervensi Keperawatan :

1. Kaji karakteristik nyeri

2. Kaji keluhan nyeri, perhatikan intensitas (skala 0-10), lamanya

dan lokasi

3. Kaji adanya gambaran nyeri yang dialami pasien meliputi

tempat, intensitas, durasi, kualitas dan penyebarannya.

4. Observasi TTV

5. Anjurkan atau pertahankan pasien untuk tirah baring

6. Libatkan keluarga dalam menciptakan lingkungan yang

nyaman, kurangi aktivitas dan batasi pengunjung.

7. Beri tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit

kepala, misalnya : kompres dingin pada dahi, pijat punggung

dan leher serta tehnik relaksasi.

8. Penkes : ajarkan tehnik relaksasi dengan menarik nafas

panjang.

9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi

: analgetik, antiansietas (lorazepam, ativan, diazepam, valium).

Diagnosa Keperawatan 5

Kelebihan volume cairan b.d penurunan perfusi organ (ginjal),

peningkatan natrium/retensi air, peningkatan hidrostatik.

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

a) Edema

b) Tanda-tanda vital

c) Skala nyeri...

d) BB sebelum sakit :....kg

e) BB sesudah sakit : .....kg

f) Oliguri

g) Sesak

h) Balance cairan

i) Hasil lab :

j) Na :........

k) K:..........

l) BUN:................

m) Ureum
 n) Kreatinin

Tujuan : kelebihan volume cairan teratasi/tidak terjadi setelah

dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria hasil :

a) Edema tidak ada

b) tanda-tanda vital dalam batas normal

c) Skala nyeri < 3

d) BB sebelum sakit :....kg

e) BB sesudah sakit : .....kg

f) Oliguri tidak ada

g) Sesak tidak ada

h) Balance cairan baik

i) Hasil lab :

j) Na dalam batas normal.

k) K dalam batas normal

l) BUN dalam batas normal

m) Ureum dalam batas normal

n) Kreatinin dalam batas normal

Intervensi Keperawatan :

1. Pantau haluran urine, catat jumlah dan warnanya saat hari

dimana diuresis terjadi.

2. Hitung inteke dan output

3. Perhatikan duduk atau tirah baring

4. Jelaskan kepada keluarga dan pasien pentignya menimbang

berat badan tiap hari

5. Awasi berat jenis urin

6. Kaji kulit wajah atau area yang terkena edema

7. Mempertahankan cairan/pembatasan natrium sesuai indikasi

8. Libatkan keluarga untuk meninggikan kaki pasien bila duduk

9. Pemberian obat sesuai indikasi : diuretik, kalium

10. Kolaborasi dengan ahli gigi

Diagnosa Keperawatan 6

Resiko injury b.d diplopia

Data Subyektif :

a) Keadaan Umum ............

b) Kesadaran .............

c) Tanda-tanda vital
 d) Aktivitas dibantu

Tujuan : resiko injuri teratasi/tidak terjadi setelah dilakukan tindakan

keperawatan

Kriteria Hasil :

a) Pasien mengatakan pandangannya tidak kabur

b) Keadaan umum baik

c) Kesadaran umum baik

d) Kesadaran compos mentis

e) Tanda-tanda vital normal

f) Aktivitas mandiri

Intervensi Keperawatan :

1. Kaji tanda-tanda vital

2. Jelaskan kepada keluarga tentang pentingnya respon pasien

terhadap aktivitas

3. Atur posisi pasien agar aman

4. Pertahankan tirah baring secara ketat

5. Atur kepala taruh diatas daerah yang empuk (lunak)

6. Libatkan keluarga untuk menempatkan barang-barang yang

berbahaya tidak dekat dengan pasien seperti : gelas, kaca dll.

 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti hipertensi

Diagnosa Keperawatan 7

Intoleransi aktivitas b.d ketidak eimbanagan antara suplai dan

kebutuhan oksigen miokard.

Data Subyektif :

a) Pasien mengatakan lemah

Data Obyektif :

a) Keadaan Umum ............

b) Kesadaran .............

c) Tanda-tanda vital

d) Pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas

e) Pasien Tampak lemah

f) Pasien terpasang alat kesehatan.....

Tujuan : intoleransi aktivitas teratasi atau tidak terjadi setalah

dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil :

a) Pasien tidak lemah lagi

b) Keadaan Umum baik

c) Kesadaran compos mentis

 d) Tanda-tanda vital dalam batas normal

e) Pasien mandiri dalam melakukan aktivitas

f) Pasien tidak terpasang alat kesehatan

Intervensi Keperawatan :

1. Observasi TTV saat istirahat dan beraktivitas

2. Kaji respon pasien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi

nadi, dispneu atasi nyeri dada, keletihan dan kelemahan yang

berlebihan, diaforesis, pusing atau pingsan.

3. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan

kelemahan/kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan

perhatian pada aktivitas dan perawatan diri.

4. Ubah posisi pasien sesering mungkin

5. Lakukan perawatan kulit yang baik

6. Penkes : ajarkan pasien tentang tehnik penghematan energi;

misal: menggunakan kursi saat menyisir rambut atau menyikat

gigi, melakukan aktivitas dengan perlahan

7. Libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan

sehari-hari pasien

8. Kolaborasi untuk pemberian cairan intravena sesuai intruksi

dokter.
Diagnosa Keperawatan 8

Perubahan nutrisi kurang dari tubuh b.d intake yang tidak adekuat,

mual/muntah

Data Subyektif :

a) Pasien mengatakan mual

Data Obyektif :

a) Keadaan umum...

b) Kesadaran.....

c) Tanda-tanda vital

d) BB sebelum sakit :....kg

e) BB sesudah sakit : .....kg

f) Muntah......x/hari

g) Makan habis.....Porsi

h) Turgor Menurun

Tujuan : Perubahan nutrisi kurang dari tubuh teratasi/tidak terjadi

setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil :

a) Pasien mengatakan tidak mual

b) Keadaan umum baik

 c) Kesadaran compos mentis

d) BB dalam batas normal

e) Muntah tidak ada

f) Makan habis 1 porsi

g) Turgor kulit baik

Intervensi Keperawatan :

1. Kaji keadaan abdomen, bising usus, distensi abdomen, muntah

dan mual

2. Berikan makanan sedikit tetapi sering

3. Ajarkan pada pasien untuk makan dalam keadaan hangat

4. Penkes: jelakan pentingnya nutrisi untuk pasien

5. Hindari hal yang menyebabkan mual

6. Timbang Berat badan setiap hari dan bandingkan dengan berat

saat masuk

7. Kaji dan berikan makanan yang disukai pasien sesuai toleransi

diit

8. Libatkan keluarga untuk memotivasi kepada pasien untuk

menghabiskan porsi makan

9. Berikan perawatan oral

 Kolaborasi :

10. Berikan cairan dan nutrisi parenteral sesuai indikasi

11. Berikan oabt anti emetik

12. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan makanan tanpa

garam, nutrisi seimbang dan mudah dicerna.

Diagnosa Keperawatan 9

Gangguan mobilisasi fisik b.d kelemahan fisik

Data Subyetif : -

Data Obyektif :

a) Keadaan Umum......

b) Kesadaran............

c) Tanda-tanda vital

d) Pasien tampak lemah

e) Adanya ketidakmampuan yang ditunjukan pasien dalam

melakukan aktivitas

Tujuan : Gangguan mobilitas fisik teratasi/tidak terjadi setelah

dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria Hasil :

a) KU baik
 b) Kesadaran compos mentis

c) Tanda-tanda vital dalam batas normal

d) pasien tampak lebih segar

e) pasien menunjukan kemampuan melakukan aktivitas

Intervensi Keperawatan :

1. Observasi keadaan umum dan kesadaran

2. Kaji derajat emobilitas pasien dengan menggunakan skala

ketergantungan

3. Bantu pasien beraktivitas desuai dengan kemampuannya

4. Kolaborasi dengan dokter tentang perlunya melakukan

konsultasi dengan spesialis rehabilitasi medik

5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari

(ADL)

6. Libatkan keluarga dalam perawatan pasien

7. Jelaskan pentingnya mengenai perawatan personal hygiene.

Diagnosa Keperawatan 10

Gangguan pemenuhan istirahat tidur b.d nyeri kepala, hospitalisasi

Data Subyektif :

a) Pasien mengeluh nyeri kepala

Data Obyektif :

a) Tanda-tanda vital

b) Skala nyeri......

c) Pasien tampak meringis kesakitan

d) Pasien tampak gelisah

Tujuan : Gangguan pemenuhan istirahat tidur teratasi/tidak terjadi

setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil :

a) Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang/hilang

b) Tanda-tanda vital dalam batas normal

c) Skala nyeri < 3

d) Pasien tampak rileks

e) Pasien tenang

Intervensi Keperawatan :

1. Ukur tanda-tanda vital

2. Fasilitas dengan lingkungan perawatan yang terapeutik

3. Batasi masukan minuman yang mengandung kafein etelah sore

hari
 4. Jelaskan kepada keluarga dan apsien pentingnya memutarkan

musik yang lembut pada saat tidur

5. Penuhi kebutuhan sebelum tidur, misalnya :BAB/BAK

6. Libatkan keluarga dalam perawatan, mendampingi pasien

7. Kolaborasi untuk pemberian obat sesuai indikasi

8. Kolaborasi untuk mengurangi obat diuretik.

Diagnosa Keperawatan 11

Kurang pengetahuan pasien/keluarga tentang : kondisi, penyebab,

tanda dan gejala, pengobatan,nutrisi b.d kurangnya informasi, salah

persepsi tentang informasi yang diterima, lupa terhadap informasi yang

didapat.

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

a) pasien selalu bertanya-tanya

b) Ekspresi wajah kebingungan

c) Tidak kooperatif terhadap program pengobatan dan perawatan.

Tujuan : kurang pengetahuan pasien/keluarga teratasi/tidak terjadi

setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil :
 a) pasien tidak bertanya-tanya

b) Ekspresi wajah kebingungan

c) Tidak kooperatif terhadap program pengobatan dan perawatan

Intervensi Keperawatan :

1. Kaji pengetahuan pasien/keluarga pasien tentang :

a) kondisi penyakit

b) penyebab

c) tanda dan gejala

d) pengobatan

e) nutrisi

2. Berikan kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya setelah

dilakukan penyuluhan

3. Beri penyuluhan kesehatan tentang :

a) penyakit

b) penyebab

c) tanda dan gejala

d) pengobatan

e) nutrisi
 f) pencegahan dan kepatuhan pengobatan

4. Evaluasi respon verbal pasien & keluarga setelah dilakukan

penyuluhan

5. Libatkan keluarga dalam perawatan

6. Berikan leaflet/materi tertulis tentang penyuluhan yang

diberikan

7. Rujuk kepada ahli gizi tentang pengajaran dan pendidikan diet

: rendah natrium

8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian penjelasan tentang

penyakit, tanda dan gejala, pengobatan, nutrisi dan pencegahan.

C. IMPLEMENTASI

Setelah intervensi keperawatan, selanjutnya rencana tindakan tersebut

diterapkan dalam situasi yang nyata untuk mencapai tujuan yang

ditetapkan.

Tindakan keperawatan harus mendetail agar semua tenaga

keperawatan dapat menjalankan tugasnya dengan baik dalam jangka

waktu yang telah ditetapkan.

Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan, perawat dapat langsung

memberikan pelayanan kepada ibu pasien/orang tua/keluarga dan

 dapat juga didelegasikan kepada orang lain yang dipercayai dibawah

pengawasan yang masih seprofesi dengan perawat.

D. EVALUASI

Merupakan hasil perkembangan ibu pasien/orang tua/keluarga dengan

berpedoman kepada hasil yang diharapkan terhadap perubahan

perilaku ibu dan untuk mengetahui sejauh mana masalah ibu dapat

teratasi. Disamping itu, perawat juga melakukan umpan balik atau

pengkajian ulang jika yang ditetapkan belum tercapai dan proses

keperawatan segera dimodifikasi.

 BAB III

PEMBAHASAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengumpulan Data

1. Identitas Klien

Nama : Ny. Hj. E

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 66 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Alamat : Bandung

Tanggal dirawat : 28/08/2022

Tanggal pengkajian : 28/08/2022

No Medrec : 144000xxxx

Diagnosa medis : HT Urgency + DF

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M

Hubungan klien : Keluarga

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Bandung

ASESMEN GAWAT DARURAT

1. Tanggal : 28/08/2022 Jam Kedatangan : 19.00 wib

2. Triage

Level Triage : I 23 4 5

Trauma Non trauma

Cara pasien datang : sendiri diantar keluarga

3. Asesmen Keperawatan

a. Data Subyektif : auto anamnesis allo anamnesis

Keluhan penyakit : pasien datang ke IGD dengan keluhan Demam sejak

hari ini disertai nyeri kepala hebat sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai

mual dan muntah 3 kali hari ini dan nafsu makan menurun.

Riwayat alergi :  tidak ada, ada

Riwayat penyakit dahulu : Pasien mempunyai penyakit Hipertensi 2

tahun yang lalu. Riwayat pengobatan : HT terkontrol (amlodipin 10 mg)

Data Obyektif : Keadaan umum :  baik sedang buruk

Suhu : 38.0oC, Nadi :90 x/menit, Pernapasan : 22x/menit, Tekanan

darah : 190/120mmhg, Saturasi 02: 97% ,BB: 58kg.

b. Nilai Nyeri : (tidak ada nyeri – nyeri sangat berat)

1. Skala nyeri wong baker : score....

 2. VAS (visual analogue scale) : skore 4 (dari 0 s/d 10)

3. BPS (behavioral pain scale) : skore....

4. FLACCS(face, legs, activity, cry, consolability) skore < 5 skore >5

Asesmen risiko jatuh : Skore 4 dengan Risiko sedang.

c. Masalah keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri kepala

berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral

d. Rencana tindakan keperawatan :

1. Kaji karakteristik nyeri

2. Kaji keluhan nyeri, perhatikan intensitas (skala 0-10), lamanya dan

lokasi

3. Kaji adanya gambaran nyeri yang dialami pasien, meliputi tempat,

intensitas dan penyebarannya

4. Observasi ttv

5. Anjurkan atau pertahankan pasien untuk tirah baring

6. Libatkan keluarga dalam menciptakan lingkungan yang nyaman,

kurangi aktifitas dan batasi pengunjung

7. Ajarkan teknik relaksasi dengan menarik nafas Panjang

8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian oksigen sesuai indikasi

9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi:

analgetic, antiansietas
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

A. Anamnesis : Tanggal : 28/08/2022 Pukul : 19.00 wib diperoleh dari

pasien.

1. Keluhan utama :

Nyeri kepala

2. Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke IGD dengan keluhan

Demam sejak hari ini disertai nyeri kepala hebat sejak 2 hari SMRS.

Keluhan disertai mual dan muntah 3 kali hari ini dan nafsu makan

menurun.

3. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mempunyai penyakit Hipertensi 2

tahun yang lalu. Riwayat pengobatan : HT terkontrol (amlodipin 10

mg )

4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Ada, sebutkan;..

5. Riwayat penggunaan obat : Tidak ada Ada, sebutkan; Amlodipine

10mg

6. Riwayat alergi : Tidak ada Ada, sebutkan;................

7. Riwayat Tranfusi darah : Tidak pernahpernah, kapan?............

8. Riwayat Kemoterapi : Tidak PernahPernah,kapan ?..........

9. Riwayat Radioterapi : tidak pernah pernah, kapan ?..........

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : tampak tidak sakit sakit ringan  sakit sedang

sakit berat

2. Kesadaran : CM Apatis Somnolen Sopor Sopor Coma

coma

3. GCS : E : 4 M : 6 V : 5

4. Tanda vital : TD : 190/120 mmHg, Suhu: 38.0 C, Nadi : 90 x/menit,

RR:22x/menit, Sat : 97%

5. Berat badan : 58 kg

6. Pengkajian Persistem :

Pengkajian Hasil pemeriksaan

Persistem

Sistem susunan Kesadaran : CM Apatis Somnolen Sopor Sopor

saraf pusat Coma coma

Kepala :TAK Hydrocepalus Hematoma Lain-lain......

Ubun-ubun :Datar Cekung Menonjol  lain-lain....

Wajah : TAK  Asimetris Kelainan Kongenital

Leher : TAK Kaku kuduk Pembesaran Tyroid

 pembesaran KGB  Keterbasan Gerak  lain-lain....

Kejang : Tidak Ada, ada Tipe.......

Sensorik : Tidak ada kelainan Sakit Nyeri Rasa Kebas

Motorik : Hemiparese Tetraparese Tidak ada kelainan

Kekuatan otot : Kuat Lemah

Sistem penglihatan Posisi mata:  Simetris Asimetris

Besar pupil :  Isokor anisokor

Kelopak mata : TAK Edema Cekumg  lain-lain

Konjungtiva : TAK Anemis lain-lain

Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain

Alat bantu penglihatan : Tidak Ya : Mata palsu

Kaca mata Lensa kontak.

Sistem Pendengaran TAK Nyeri Tuli Keluar cairan Berdengung

lain-lain.........

Menggunakan alat bantu pendengaran : Tidak Ada

Sistem Penciuman TAK Asimetris Septum deviasi pengeluaran cairan

polip Sinusitis Epitaksis lain-lain

Sistem Pernapasan Pola napas : Normal Bradipneu Tachipnea

Volume Pernapasan : Normal Hiperventilasi Hipoventilasi

Jenis pernapasan : pernapasan dada  pernapasan perut

alat bantu napas, sebutkan............

Irama napas : Teratur  Tidak teratur

Kesulitan bernapas : Tidak Ya : dyspnea ortopnea

lain-lain.......

Batuk dan sekresi : Tidak Ya : Produktif

Nonproduktif

Sistem Warna kulit : Normal kemerahan Sianosis Pucat

Kardiovaskuler
lain-lain

Nyeri dada :Tidak Ya, sebutkan…..

Denyut nadi: Teratur Tidak teratur

Sirkulasi : Akral hangat  Akral dingin  Rasa kebas

Palpitasi Edema, Lokasi.............

Pulsasi :Kuat Lemah  lain-lain.............

Sistem Pencernaan Mulut : TAK Stomatitis Mukosa kering Lain-lain

 Gigi : TAK Karies Tambal Gigi palsu Lain-lain

Lidah :Bersih Kotor Lain-lain............

Tenggorokan : TAK Hiperemis Pembesaran tonsil

Abdomen : TAK Lembek Distensi Kembung

Asites Ada benjolan Nyeri tekan/lepas

Peristaltik usus : TAK Tidak ada bising usus

Hiperperistaltik

Anus :TAK Atresia Ani

BAB : TAK  Konstipasi Melena  Inkontinensiaalvi

Colostomy Diare, frekuensi. lain-lain :…

Sistem Kebersihan : Bersih Kotor Bau Lain-lain

Genitourinaria
Kelainan : TAK Hipospadia Hernia Hidrokel

Ambigu phimosis Lain-lain........

BAK : TAK Anuria Disuria Poliuria Retensi urin

Incontinentia urin urostomy, warna........

Sistem Reproduksi Wanita

Menarche : Umur tidak terkaji os lupa th, siklus haid.....hari,

lama haid:......hari,
 HPHT.....

Gangguan saat haid : TAK Dismenorhe metrorhagi

spooting lain-lain .............

Penggunaan alat kontrasepsi :Tidak  Ya,sebutkan......

Payudara : TAK ASI sudah keluar/belum

Tanda-tanda mastitis : Bengkak Nyeri Kemerahan

Tidak ada

Uterus :TFU.......Kontraksi uterus : keras/lembek.

Laki-Laki

Sirkumsisi : tidak ya

Gangguan Prostat : ya  tidak

Sistem Integumen Turgor : Baik, elastis sedang buruk

Warna : TAK Ikterik Pucat

Integritas : utuh dekubitus Ras/Ruam Ptekiae

Kriteria risiko dekubitus : usia >65 th Obesitas

Pasien Immobilisasi

Rawat NICU/PICU/ICU : Paraplegi Inkontenensia uri/alvi

 Penyakit kronis

Sistem Pergerakan sendi : bebas  terbatas

Muskuloskletal
Kekuatan otot : baik lemah tremor

Nyeri sendi :tidak ada  ada,lokasi...... .

Oedema :tidak ada  ada,lokasi..........

Fraktur : tidak ada ada, lokasi .........

Parese : tidak ada ada,lokasi............

7. Kenyamanan

Nyeri : tidak ada ada, skor nyeri 4 (0-10) tipe : akut kronik,

Frekuensi : jarang hilang timbul terus menerus lama nyeri..

VAS (Visual Analog Scale) nilai >4 dilakukan asesment lanjutan.

8. Pola kehidupan sehari-hari :

Sebelum sakit :

a. Polaaktifitas (makan/minum,mandi,eliminasi, berpakaian) :

• makan/minum : mandiri bantuan orang lain

• mandi :mandiri bantuan oran lain

• eliminasi : mandiribantuan orang lain

 • berpakaian :mandiri bantuan orang lain

• berpindah :mandiribantuan orang lain

b. Pola nutrisi : frekuensi makan 2 x/hari jenis makan : makan

lunak porsi makan: ½ porsi.

c. Pola tidur : lama tidur 6-7 jam/hari tidak ada gangguan

insomnia

d. Pola eliminasi :

• BAK : tidak ada kelainan 3-4 x/hari, warna : kuning jernih

disuria an uria poli uria retensi urine

• BAB : tidak ada kelainan 1 x/hari, warna: kuning jernih,

konsisten: lembek, diare .... x/hari konstipasi lain-lain.......

e. Riwayat merokok : tidak ya, jumlah/hari….. batang

lamanya……

f. Riwayat minum minuman keras : tidak ya,jenis....jumlah/hari

g. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak

ya,jenis....jumlah/hari

Saat Sakit :

a. pola aktifitas (makan/minum,mandi,eliminasi, berpakaian) :

• makan/minum : mandiri bantuan orang lain

• mandi :mandiri bantuan oran lain

• eliminasi : mandiribantuan orang lain

• berpakaian :mandiri bantuan orang lain

• berpindah :mandiribantuan orang lain

 b. Pola nutrisi : frekuensi makan 2 x/hari jenis makan :

MLRGporsi makan: 1/2 porsi.

c. Pola tidur : lama tidur 4-5 jam/hari tidak ada

gangguaninsomnia

d. Pola eliminasi :

• BAK : tidak ada kelainan….. x/hari, warna : kuning jernih

disuria an uria poli uria retensi urine

• BAB : tidak ada kelainan 1 x/hari, warna: kuning jernih,

konsisten: lembek, diare .... x/hari konstipasi lain-

lain…….

9. Sosial Budaya

a. Agama : islam protestan katolik hindu budha lain-

lain

Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat

inap :

tidakya : ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek

spiritual

perasaaan negative tentang system kepercayaan

terhadap spiritual

konflik antar kepercayaan spiritualdengan ketentuan

sistemkesehatan

bimbingan rohani lain-lain : .......

 b. Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI swasta pensiun lain-lain

ibu rumah tangga.

c. Tinggal bersama : suami/istri orang tua anak teman

sendiri lain-lain

d. Pendidikan pasien : TK SD SMP SLTA Akademi/PT

Pasca Sarjana lain-lain

Pendidikan Suami/penanggung jawab :

TK SD SMP SLTAAkademi/PT Pasca Sarjana

e. Suku : Sunda

10. Proteksi

a. status mental : orientasi tidak ada respon agitasi

menyerang kooperatif letargi disorientasi orang tempat

waktu

b. status psikologi : tenang cemas sedih depresi marah

c. penggunaan restain : tidak ya, alasan :membahayakan diri

sendiri membahayakan orang lain.

11. Pengkajian risiko jatuh

risiko jatuh humpty dumpty

risiko rendah 0-6 risiko sedang 7-11 risiko tinggi >12

risiko jatuh morse (pasien dewasa dan pasien yang dirawat di

ruang non intensif) risiko rendah 0-24 risiko sedang 25-44

risiko tinggi >45

risiko jatuh geriatri

risiko rendah 1-3 risiko tinggi > 4

 ketarangan : gelang warna kuning di pasang pada assesment risiko

tinggi dan lakukan asessment lanjutan dan keluarga berikan

edukasi.

12. Pengkajian Fungsi :

a. Kemampuan aktifitas sehari-hari : mandiri bantuan minimal

bantuan sebagian ketergantungan total

b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan

Berjalan : TAK penurunan kekuatan/ROM paralisis sering

jatuh

deformitas hilang keseimbagan riwayat patah tulang :tidak

ada lain-lain.......

c. Alat ambulasi : walker tongkat kursi roda tidak

menggunakan

d. Ektremitas atas : tidak ada kesulitan lemah

e. Ektremitas bawah : TAK Varises Oedema Tidak

simetris lain-lain

f. Kemampuan menggenggam : tidak ada kesulitan terakhir lain-

lain

g. Kemampuan koordinasi : tidak ada kelainan ada masalah.

h. Kesimpulan gangguan fungsi : ya (co DPJP) tidak(tidak perlu

co DPJP

13. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajar

 a. bicara : normal tidak, gangguan bicara sejak

b. bahasa sehari-hari : indonesia daerah inggris aktif/pasif

lain-lain

c. penerjamah : tidak ya,bahasa: bahasa isyarat ya tidak

d. hambatan belajar : tidak ya ,bahasa ,cemas ,kognitif

pendengaran emosi hilang memori motivasi buruk

masalah penglihatan kesulitan bicara lain-lain

e. cara belajar yang disukai : menulis membaca diskusi

audio/visual mendengar demontrasi

f. pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : proses

penyakit terapi atau obat nutrisi penggunaan alat medis

tindakanlain-lain....

14. Kebutuhan Privasi pasien : ya tidak

keinginan waktu/tempat khusus saat wawancara & tindakan

pengobatan

kondisi penyakit transportasi lain-lain

ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Penurunan napsu makan : tidak (0) ya (1)

Penurunan BB 6 bulan terakhir >10% : ya (1) tidak (0)

Penyakit/kelainan yang menyertai pasien jika ada salah satu atau lebih

scoringnya(2):
 diabetes militus obesitas kanker penyakit paru kronis hypertensi

(180/100mmhg)

gangguan fungsi hati gangguan fungsi ginjal mall absorpsi

hyperkalemi

total skor

Jika 1 diet yang diberikan : biasa tim lunak saring/bubur susu cair

Jika >2 lapor DPJP asesmen lanjutan oleh ahli gizi/dietesen.

2. DATA PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaaan : 28/08/2022

A. Pemeriksaan Thorak 1. Pulmo tidak tampak kelainan

2. Kardiomegali tanpa bendungan Paru

B. EKG • Sinus rythim

C. Hasil Laboratorium :

• Hemoglobin • 13.5 g/dl

• Hematokrit • 37.9 %

• Leukosit • 7.5 /ul

• Trombosit • 120000 /ul

 • Ureum Darah • 42 mg/dl

• Kreatinin Darah • 0,6 mg/dl

• Gula Darah Sewaktu • 121mg/dl

• Kalium • 2.55

• Swab Antigen • Negatif

3. TERAPI OBAT-OBATAN

Di Intalasi Gawat Darurat :

• Infus RL 20 tpm

• Pemeriksaan EKG

• Omeprazole 40 mg iv

• Ondancentron 8 mg iv

• Amlodipine 10 mg p.o

• Paracetamol 500mg p.o

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Peningkatan tekanan darah Gangguan rasa

nyaman nyeri
Pasien mengatakan ↓
kepala b.d
nyeri kepala sejak 2
Kerusakan endovaskuler
peningkatan
hari smrs.
pembuluh
tekanan vascular
DO :
↓ serebral

Keadaan umum sedang

Vasokontriksi

kesadaran CM ,
↓
ekspresi wajah tampak
Gangguan sirkulasi
meringis kesakitan

↓
Skala nyeri: 4/10

Peningkatan tekanan vascular

TD : 190/120 mmHg
serebral
Nadi : 90x/menit
↓
0
Suhu : 38.0 C
System persarafan
RR : 22 x/menit
↓
akral hangat
Nyeri di persepsikan

↓
 Nyeri kepala

2 DS : Peningkatan tekanan darah Ketidakseimbanga

n nutrisi kurang
Pasien mengatakan ↓
dari kebutuhan
mual dan muntah 3 kali
Distensi abdomen tubuh
hari ini, dan nafsu
berhubungan
↓
makan menurun
dengan
Mual muntah
DO : anoreksia,mual

↓ dan muntah
Keadaan umum sedang

Nafsu makan menurun

Kesadaran CM, pasien

tampak lemas dan mual ↓

TD : 190/120 mmHg Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

Nadi : 90x/menit

Suhu : 38.0C

RR : 22x/menit

Akral hangat

CRT <2 detik

3 DS : Salminella Thyposa Hipertermi

berhubungan
↓
Pasien mengatakan Saluran pencernaan dengan proses

demam sejak hari ini penyakit

↓

DO :
Lolos dari Asam lambung

Keadaan umum sedang

↓

Kesadaran CM
Usus Halus

Pasien tampak lemas

↓
dan pucat
Jaringan Limfoid
TD : 190/120 mmHg
↓
Nadi : 90x/menit
Aliran Darah

Suhu : 38.0C
↓
RR : 22x/menit
Seluruh Tubuh

Akral hangat
↓
CRT <2 detik
Mengeluarkan Endotoksin

Pelepasan mediator Inflamasi

Peningkatan suhu tubuh

 ↓

Hipertermi

2. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala b.d peningkatan tekanan

vascular serebral

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia,mual dan muntah

3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

 C. DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN VERTIGO+HIPERTENSI TIDAK TERKONTROL

TGL
TGL PERENCANAAN TERATASI
NO DITEGAKA
DIAGNOSA & NAMA
DX N & NAMA
PERAWAT
PERAWAT

KRITERIA RENCANA
TUJUAN
HASIL TINDAKAN

I Resti Aktual 28/08/2022 Gangguan rasa  Ekspresi wajah

 Kaji karakteristik
nyaman nyeri : tampak rileks
Gangguan rasa nyaman jam : nyeri Zr. Desyana
sakit kepala  TTV normal
nyeri : sakit kepala b.d : 19.00wib
 Nyeri  Kaji keluhan nyeri,
 Teratasi
 Peningkatan tekanan (Zr.D) berkurang perhatikan intensitas
 Tidak teratasi
vascular serebral sampai hilang (skala 0-10), lamanya
Setelah dilakukan  Skala nyeri 0-3
Ditandai dengan : dan lokasi
tindakan

DS : keperawatan  Kaji adanya

selama 1x24 jam gambaran nyeri yang

 Pasien mengatakan
dialami pasien
nyeri kepala sejak 3
meliputi tempat,
hari smrs
intensitas, durasi,

kualitas dan

penyebarannya.

DO :  Observasi TTV
Ekpresi wajah tampak
 Anjurkan atau
meringis
pertahankan pasien
 TD : 190/120mmHg untuk tirah baring
 Nadi : 90x/menit
 Libatkan keluarga
 Suhu : 38.0 0C
dalam menciptakan
 RR : 22 x/menit
lingkungan yang
 Skala nyeri 4 dari (0-
nyaman, kurangi
10)
aktivitas dan batasi

pengunjung.

 Beri tindakan non

farmakologi untuk

menghilangkan sakit

kepala, misalnya :

kompres dingin pada

dahi, pijat punggung

dan leher serta tehnik

relaksasi.

 Penkes : ajarkan

tehnik relaksasi

dengan menarik nafas

panjang.

 Kolaborasi dengan

dokter untuk

pemberian obat

sesuai indikasi :
 analgetik,

antiansietas.

II Resiko Aktual 28/08/2022 Ketidakseimbanga  Pasien  Kaji adanya alergi

n nutrisi mengatakan  Monitor adanya

Ketidakseimbangan nutrisi jam : Zr. Desyana
mual berkurang penurunan BB
19.00wib  teratasi
b.d  Pasien  Monitor mual dan
 tidak teratasi
(Zr.D) mengatakan muntah (frekuensi,
kebutuhan tubuh dengan :
setelah dilakukan muntah tidak jumlah)
DS : tindakan ada  Motivasi pasien

keperawatan  Pasien makan untuk makan porsi

Pasien mengatakan mual
selama 1x24jam habis ½ porsi sedikit tapi sering
ada, muntah ada, nafsu

makan menurun  pasien dapat  Berikan makanan

mendemontrasi dalam keadaan

DO :
kan hangat

 keadaan umum sedang penggunaan

 mual ada teknik relaksasi

 muntah ada  Tanda-tanda

 Makan habis ½ porsi vital dalam

 saturasi 99% batas normal

 TD : 190/120mmHg

 Nadi : 90x/menit

 Suhu : 38.0 0C

RR : 22 x/menit

IV Resiko Aktual 28/08/2022 Intoleransi

 Kulit tampak  Observasi TTV dan
aktifitas
Hipertermi berhubungan jam : kemerahan Ku Zr. Desyana

dengan proses penyakit 19.00wib teratasi tidak ada

 Berikan cairan Oral
 DS : (Zr.D) tidak terjadi
 Nadi dalam  Berikan teknik
pasien mengatakan setelah dilakukan batas normal Surface Cooling
demam sejak hari ini tindakan 60-100 kali (kompres)
keperawatan permenit
DO :
 Kolaborasi
selama 1x24 jam

 keadaan umum sedang  Kesadaran pemberian cairan dan

 sianosis tidak compos mentis elektrolit Injeksi

 saturasi 97%
 Suhu tubuh  Sesuaikan suhu
 TD : 190/120mmHg
menurun lingkungan dengan
 Nadi : 90x/menit
hingga dalam kebutuhan pasien
 Suhu : 38.0 0C
batas normal
 RR : 22 x/menit  Kolaborasi
36.0-37.5 C
 Pasien tampak lemas pemberian

dan pucat  Suhu tubuh Antipiretik sesuai

 Badan pasien terasa tidak teraba dengan instruksi

panas dan tampak hangat atau dokter.

menggigil panas.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM TINDAKAN NAMA & TTD

PERAWAT

28/08/2022  Mengobservasi K/U, TTV dan irama jantung : Zr. Desyana

Jam.19.00 wib
 Keadaan umum sakit sedang, TD : 190/120mmHg, Suhu :

38.0 C, Nadi : 90 x/menit,nadi teraba regular, Respirasi :

22x/menit, NCH (-), retraksi dada (-), saturasi 97%. irama

Jam 19.10wib Zr. Desyana
jantung reguler.

 Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler.

Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler. Terlihat

Jam 19.15wib rilek. Zr. Desyana

 Menganjurkan pasien untuk teknik relaksasi napas dalam.

Pasien kooperatif terlihat tenang, bernapas dengan

menggunakan teknik napas dalam.

Jam 19.15wib Zr. Desyana

 Menganjurkan pasien dan keluarga untuk membatasi

aktifitas dan pengunjung.

Pasien ditunggu oleh satu orang yaitu suami bergantian

Jam19.35wib dengan anak. Pasien terlihat istirahat/tidak gelisah. Zr. Desyana

 Melakukan kolaborasi dengan dokter IGD untuk :

 Pemeriksaan EKG

 pemberian obat penurun tekanan darah

dokter setuju untuk pemberian obat penurun tekanan darah

dengan mengintruksikan pemberian Amlodipine 10mg p.o

28/08/2022  Memasang infuse RL 20 tpm Zr. Desyana

Jam. 19.45wib  Memberikan obat Amlodipine 10mg p.o

Reaksi alergi tidak ada

Jam 20.00wib  Mengobservasi K/U, TTV dan Irama jantung Zr. Desyana

TD :170/100mmhg, RR: 22x/mnt, Nadi: 100x/mnt. Saturasi

99%, Irama jantung reguler.

 Memberikan obat Omeprazole 40mg iv

Jam 20.00wib Zr. Desyana

Reaksi obat tidak ada alergi, akses vena lancar

 Memberikan obat Ondancentron 8 mg iv

Jam 20.40wib Zr. Desyana

Reaksi obat tidak ada alergi, akses vena lancer

 Memberikan obat Paracetamol 500mg p.o

Jam 20.40wib Zr. Desyana

Reaksi obat tidak ada alergi, pasien tidak muntah

 Memberikan obat Sucralfat syrup 10cc

Jam 20.40wib Zr. Desyana

Reaksi obat tidak ada alergi, pasien tidak muntah

 Mengantar pasien ke ruang perawatan

Jam 20.40wib Zr. Desyana
 TD : 165/90 mmhg, RR: 20x/mnt, Nadi: 90 x/mnt. Saturasi

99%, Irama jantung regular, Suhu pasien 37.0 C. Terpasang

Infus RL 20 tpm di tangan kiri.

E. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM EVALUASI NAMA &

TTD

PERAWAT

28/08/2022 S : pasien mengatakan nyeri kepala masih ada, badan masih lemas, Zr. Desyana

mual muntah masih ada, demam sedikit berkurang

Jam. 20.10wib

O : Keadaan umum sakit sedang, kesadaran CM, TD : 165/90mmhg,

RR: 22x/mnt, Nadi: 90 x/mnt, Suhu 37.0 C. Ekspresi wajah mulai

tenang, skala nyeri 3 (0-10). Saturasi 99%, Irama jantung reguler.

A:

DX I. Gangguan rasa nyaman nyeri : sakit kepala teratasi sebagian

DX II. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

teratasi sebagian

DX III. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit teratasi

sebagian
 P : Intervensi lanjutkan

BAB IV

PENUTUP

Seperti yang diuraikan diatas bahwa penyakit Hipertensi mempunyai

variasi klinis bermacam-macam, maka timbul persoalan pada pengenalan

(diagnostik) dan pengelolaannya. Dengan ketepatan dalam menentukan diagnostik

dan penanganannya akan menurunkan angka kematian pada pasien dengan kasus

jantung. Terlepas dari itu peranan perawat dalam melaksanakan asuhan

keperawatan pada pasien dengan hipertensi berperan sangat penting untuk

keberhasilan dalam perawatan pasien.

Dalam penentuan diagnosa keperawatan berdasarkan teori, pada kenyataan

dilapangan ada beberapa diagnose yang muncul sesuai dengan kondisi pasien. Jadi

tidak semua diagnosa keperawatan yang ada di teori muncul pada pelaksanaan

asuhan keperawatan pada psaien.

Demikianlah yang dapat kami sampaikan mengenai materi yang menjadi

bahasan dalam makalah ini, tentunya banyak kekurangan dan kelemahan kerena

terbatasnya pengetahuan kurangnya rujukan atau referensi yang kami peroleh

hubungannya dengan makalah ini Penulis banyak berharap kepada para pembaca

yang budiman memberikan kritik saran yang membangun kepada kami demi

sempurnanya makalah ini.