Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001868

Nomor Rekam Medis : 0403052201 Tanggal Lahir : 01/07/1940

Nomor Kartu Peserta : 0000143715273 Umur : 83 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105020107400067 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I MADE SIUG Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 081775088498

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I MADE SIUG

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:14:26
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001868

Nomor Rekam Medis : 0403052201 Tanggal Lahir : 01/07/1940

Nomor Kartu Peserta : 0000143715273 Umur : 83 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105020107400067 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I MADE SIUG Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA BAKAS
Nomor HP : 081775088498

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:14:54
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001827

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/02/1957

Nomor Kartu Peserta : 0000143762444 Umur : 66 tahun 10 bulan 20

NIK : 5105025002570001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI KETUT SUASTINI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 088219206735

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT SUASTINI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:46:03
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001827

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/02/1957

Nomor Kartu Peserta : 0000143762444 Umur : 66 tahun 10 bulan 20 hari
NIK : 5105025002570001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI KETUT SUASTINI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA BAKAS
Nomor HP : 088219206735

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 88.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:46:41
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001830

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1956

Nomor Kartu Peserta : 0000143809582 Umur : 67 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112560113 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I WAYAN SUBRATA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 085934591799

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I WAYAN SUBRATA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:50:46
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001830

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1956

Nomor Kartu Peserta : 0000143809582 Umur : 67 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112560113 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I WAYAN SUBRATA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KANGIN DESA TUSAN
Nomor HP : 085934591799

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 88.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:51:09
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001852

Nomor Rekam Medis : 0202129101 Tanggal Lahir : 31/12/1960

Nomor Kartu Peserta : 0000143750878 Umur : 63 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112600048 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I NYOMAN SUDANA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : BANJAR BALEAGUNG

Nomor HP : 081239323468

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I NYOMAN SUDANA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:34:49
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001852

Nomor Rekam Medis : 0202129101 Tanggal Lahir : 31/12/1960

Nomor Kartu Peserta : 0000143750878 Umur : 63 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112600048 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I NYOMAN SUDANA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : BANJAR BALEAGUNG DUSUN
BALEAGUNG
Nomor HP : 081239323468

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:35:35
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001820

Nomor Rekam Medis : 0602174101 Tanggal Lahir : 08/10/1971

Nomor Kartu Peserta : 0002210282122 Umur : 52 tahun 2 bulan 25 hari

NIK : 5105020810710002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I KETUT SUDIANA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT DESA

Nomor HP : 081338576390

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I KETUT SUDIANA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 10:53:57
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001820

Nomor Rekam Medis : 0602174101 Tanggal Lahir : 08/10/1971

Nomor Kartu Peserta : 0002210282122 Umur : 52 tahun 2 bulan 25 hari
NIK : 5105020810710002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I KETUT SUDIANA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SELAT DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : 081338576390

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 91.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 10:54:32
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001870

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1948

Nomor Kartu Peserta : 0000143762297 Umur : 75 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105023112480068 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I KETUT SUGIARTHA. Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NESA DESA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I KETUT SUGIARTHA.

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:17:24
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001870

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1948

Nomor Kartu Peserta : 0000143762297 Umur : 75 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105023112480068 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I KETUT SUGIARTHA. Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NESA DESA BANJARANGKAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 85.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:17:59
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001865

Nomor Rekam Medis : 0306018105 Tanggal Lahir : 01/07/1955

Nomor Kartu Peserta : 0000822648857 Umur : 68 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 5105024107550142 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI NENGAH SUJI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN TEGALWANGI

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI NENGAH SUJI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 16:10:42
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001865

Nomor Rekam Medis : 0306018105 Tanggal Lahir : 01/07/1955

Nomor Kartu Peserta : 0000822648857 Umur : 68 tahun 6 bulan 1 hari
NIK : 5105024107550142 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI NENGAH SUJI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN TEGALWANGI DESA NYALIAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 16:11:08
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001847

Nomor Rekam Medis : 0703085101 Tanggal Lahir : 03/03/1968

Nomor Kartu Peserta : 0001131970307 Umur : 55 tahun 9 bulan 30 hari

NIK : 5105020303680001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I WAYAN SUKARIA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NEGARI DESA

Nomor HP : 08133828773

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I WAYAN SUKARIA

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:24:07
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001847

Nomor Rekam Medis : 0703085101 Tanggal Lahir : 03/03/1968

Nomor Kartu Peserta : 0001131970307 Umur : 55 tahun 9 bulan 30 hari
NIK : 5105020303680001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I WAYAN SUKARIA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN NEGARI DESA NEGARI
Nomor HP : 08133828773

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 97.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:24:30
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001731

Nomor Rekam Medis : 0201127101 Tanggal Lahir : 01/12/1984

Nomor Kartu Peserta : 0002109479681 Umur : 39 tahun 1 bulan 1 hari

NIK : 5105020112840002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : I NYOMAN SUMERTA Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN PENARUKAN

Nomor HP : 087816267352

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

I NYOMAN SUMERTA

No telp yang dapat dihubungi:

19/01/2024 11:48:18
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001731

Nomor Rekam Medis : 0201127101 Tanggal Lahir : 01/12/1984

Nomor Kartu Peserta : 0002109479681 Umur : 39 tahun 1 bulan 1 hari
NIK : 5105020112840002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : I NYOMAN SUMERTA Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN PENARUKAN DESA
BUNGBUNGAN, KLUNGKUNG
Nomor HP : 087816267352

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 87.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

19/01/2024 11:49:00
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001822

Nomor Rekam Medis : 0502058101 Tanggal Lahir : 31/07/1973

Nomor Kartu Peserta : 0000203694412 Umur : 50 tahun 5 bulan 2 hari

NIK : 5105027107730001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : SUMINAH Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : 082145944064

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUMINAH

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 13:21:24
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001822

Nomor Rekam Medis : 0502058101 Tanggal Lahir : 31/07/1973

Nomor Kartu Peserta : 0000203694412 Umur : 50 tahun 5 bulan 2 hari
NIK : 5105027107730001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : SUMINAH Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA TUSAN
Nomor HP : 082145944064

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 95.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 13:21:49
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001854

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/10/1948

Nomor Kartu Peserta : 0000143724598 Umur : 75 tahun 2 bulan 30 hari

NIK : 5105024310480001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : NI WAYAN SUNARI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI WAYAN SUNARI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:48:29
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001854

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/10/1948

Nomor Kartu Peserta : 0000143724598 Umur : 75 tahun 2 bulan 30 hari
NIK : 5105024310480001 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : NI WAYAN SUNARI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KANGIN DESA BAKAS
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 85.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:48:58
 Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
22050101 - BANJARANGKAN I

No Kunjungan: 220501010124P001839

Nomor Rekam Medis : 0603090101 Tanggal Lahir : 31/12/1942

Nomor Kartu Peserta : 0000143725241 Umur : 81 tahun 0 bulan 2 hari

NIK : 5105027112420002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024

Nama : DEWA AYU RAKA SUPATNI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL KENYERI NO.06

Nomor HP : 087761736674

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DEWA AYU RAKA SUPATNI

No telp yang dapat dihubungi:

20/01/2024 15:10:04
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
22050101 - BANJARANGKAN I
Identitas Pasien No Kunjungan: 220501010124P001839

Nomor Rekam Medis : 0603090101 Tanggal Lahir : 31/12/1942

Nomor Kartu Peserta : 0000143725241 Umur : 81 tahun 0 bulan 2 hari
NIK : 5105027112420002 Tanggal Pelayanan : 02/01/2024
Nama : DEWA AYU RAKA SUPATNI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL KENYERI NO.06 DUSUN PAGUTAN
Nomor HP : 087761736674

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 96.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. I Wyn Agus Arisnawan

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I Wyn Agus Arisnawan

20/01/2024 15:10:28