Nomor : 18/TK-AJ/IV/2022 Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Kepala Dinas Pendidikan

BOP Paud Tahap I Tahun 2022 Kota Pekanbaru,
Cq. Bid. PAUD Dan PNF
di – Pekanbaru

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pengelola : Deci Susanti,S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : TK ANANDA JUNIOR
Status Lembaga : Swasta
Tahun Berdiri : 2016
Alamat : Jl. Griya Unri,Komp. Oce Regency II bLok B-3

Mengajukan Permohonan Pencairan Dana BOP PAUD Tahap I untuk tahun anggaran 2022.
Berkenaan dengan hal tersebut kami menyatakan bahwa:
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan
yang disetujui Dinas Pendidikan Kota Pekanbaru.
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan PAUD kami, sesuai
dengan Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku;
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui
yang dibuktikan dengan kwitansi sesuai aturan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;
5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan paling lambat 30 hari
kerja sejak uang diterima.

Demikian pengajuan permohonan sekaligus pernyataan ini dibuat dan ditandatangani,

tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru, 04 Februari 2022

TK ANANDA JUNIOR
Kepala Sekolah Bendahara

DECI SUSANTI,S.Pd WIRDAYANI

 Kop Surat Contoh

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Nama : Deci Susanti,S.Pd

Nomor KTP : 1471084411860043
Nama Sekolah : TK ANANDA JUNIOR
Jabatan Dalam Sekolah : Kepala Sekolah
Alamat Sekolah : JL. Griya Unri, Komp Oce Regency II, Blok B-3

Dalam rangka pemberian dana Hibah dari Pemerintah Kota pekanbaru, dengan ini saya
menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Sekolah kami tidak sedang terjadi dan tidak akan
terjadi Konflik Internal.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 04 Februari 2022

Penerima Bantuan Hibah

KEPALA SEKOLAH

Mare
tai

DECI SUSANTI,S.Pd
 Kop Surat Contoh

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BOP PAUD TAHAP I TAHUN 2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deci Susanti,S.Pd

Nomor KTP : 1471084411860043
Nama Sekolah : TK ANANDA JUNIOR
Jabatan Dalam Sekolah : Kepala Sekolah
Alamat Sekolah : Jl.Griya Unri,Komp Oce Regency II,Blok B-3
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Hibah, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja DAK Non fisik BOP PAUD akan digunakan dalam rangka mendukung
operasional PAUD tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja DAK Non fisik PAUD adalah sebagai berikut :

 Penerimaan Peserta didik baru (PPDB) : Rp. 1,005,000,-

 Pengembangan Perpustakaan/pojok baca : Rp. 818,000,-
 Pelaksanaan kegiatan pembelajaran dan bermain : Rp. 200,000,-
 Pelaksanaan administrasi Kegiatan satuan pendidikan : Rp. 680,000,-
 Pembiayaan Langganan daya dan jasa : Rp. 684,000,-
 Pemeliharaan Sarana dan Prasarana satuan Pendidikan : Rp. 900,000,-
 Penyelenggaraan Kegiatan kesehatan/Gizi dan Kebersihan : Rp. 653,000,-
 Pembiayaan Honor, dll : Rp. 2.260,000,-+
TOTAL : Rp. 7.200,000,-

3. Menyatakan bahwa memang benar jumlah murid di Sekolah 12 Anak dan sesuai dengan
data di dapodik.
4. Menyampaikan laporan penggunakan dana DAK Non fisik yang ditanda tangani oleh
Pengelola dan Bendahara kepada Dinas Pendidikan Kota Pekanbaru melalui Bidang PAUD
Dan PNF.
5. Dokumen persyaratan dalam proposal ini adalah benar dan dapat di pertanggung jawabkan
secara hukum.
6. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, Saya
bersedia dikenakan Sanksi Administrasi dan atau dituntut ganti rugi dan atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,04 Februari 2022

KEPALA SEKOLAH

Mare
tai

DECI SUSANTI,S.Pd
 Kop Surat Contoh Format
SURAT
KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deci Susanti,S.Pd

Nomor KTP : 1471084411860043
Nama Sekolah : TK ANANDA JUNIOR
Jabatan Dalam Sekolah : Kepala Sekolah
Alamat Sekolah : JL.Griya Unri,Komp Oce Regency II,Blok B-3

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar jumlah murid di Sekolah TK Ananda Junior 12
Anak sesuai dengan data di dapodik dan keadaan di sekolah, Saya selaku Pengelola akan bertanggung
jawab atas data-data tersebut.

Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, Saya
bersedia dikenakan Sanksi dan tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun.

Pekanbaru, 04 Februari 2022

Penerima Bantuan Hibah
KEPALA SEKOLAH

Maretai

Rp. 10.000,-

DECI SUSANTI,S.Pd
 Kop Surat Contoh Format
SURAT
KEBENARAN DATA DAPODIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIRDAYANI
Nomor KTP : 1471084709800001
Nama Sekolah : TK ANANDA JUNIOR
Jabatan Dalam Sekolah : Operator Sekolah
Alamat Sekolah : JL.Griya Unri,Komp Oce Regency II,Blok B-3

Dengan ini menyatakan saya sebagai Operator Sekolah yang menginput data dapodik dengan
sebenar-benarnya sesuai dengan keadaan di Sekolah TK ANANDA JUNIOR dan tidak memanipulasi
data, serta akan bertanggung jawab dengan data dapodik tersebut.

Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, Saya
bersedia dikenakan Sanksi dan tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun.

Pekanbaru, 04 Februari 2022

OPERATOR

Maretai

Rp. 10.000,-

WIRDA YANI
 Kop Surat Contoh

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DECI SUSANTI,SP.d

Nomor KTP : 1471084411860043
Nomor Handphone (HP) : 081374749992
Nama Sekolah : TK ANANDA JUNIOR
Jabatan Dalam Sekolah : KEPALA SEKOLAH
Alamat Sekolah : JL.Griya Unri,Komp Oce Regency II,Blok B-3

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana DAK Non Fisik , dengan ini menyatakan
bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) ;

2. Melaporkan kepada Pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana ini
;

3. Akan menggunakan dana DAK Non Fisik sesuai dengan usulan RKAS serta pelaksanaannya
akan mematuhi Peraturan Mentri Pendidikan, Kebudayaan, Riset Dan Teknologi RI Nomor 2
Tahun 2022 Tentang Petunjuk teknis pengelolaan dana bantuan operasional peyelenggaraan
Pendidikan Anak Usia Dini, Bantuan operasional sekolah, dan bantuan operasional
penyelenggaraan pendidikan kesetaraan;

4. Menyampaikan laporan penggunakan uang bantuan dana DAK Non Fisik yang ditanda
tangani oleh ketua dan sekretaris kepada Kepala Dinas Pendidikan Melalui Bid. PAUD Dan
PNF.

5. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia mempertanggung jawabkan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang- undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 04 Februari 2022

Penerima Bantuan BOP

DECI SUSANTI,S.
 Kop Surat Contoh
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENERIMA DANA DAK
NON FISIK BOP PAUD
Kami bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : DECI SUSANTI,S.Pd
Tempat /Tanggal Lahir : Baserah,04-11-1986
Nomor KTP : 1471084411860043
Nomor HandPhone (HP) : 081374749992
Nama Sekolah : TK ANANDA JUNIOR
Alamat Sekoah : JL.Griya Unri,Komp.Oce Regency II,Blok B-3
Jabatan : Kepala Sekolah

2. Nama : WIRDAYANI
Tempat/Tanggal lahir : Muaro Bodi, 08-09-1980
Nomor KTP : 1471084709800001
Nomor HandPhone (HP) : 082172409801
Nama Sekolah : TK ANANDA JUNIOR
Alamat Sekolah : JL.Griya Unri,Komp.Oce Regency II,Blok B-3
Jabatan : Bendahara
Dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana
Bantuan DAK Non Fisik yang diberikan oleh Kementrian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi, serta akan menyampaikan laporan penggunaan Dana Dak Non Fisik yang ditanda
tangani oleh Ketua dan Sekretaris kepada Kepala Dinas Pendidikan Kota Pekanbaru melalui
Bidang PAUD Dan PNF paling lambat 30 Hari Kerja

Apabila tidak menyampaikan laporan pertanggungjawaban sesuai dengan waktu

tersebut diatas, maka kami bersedia mengembalikan dana bantuan tersebut kepada Dinas
Pendidikan Kota Pekanbaru dengan pertimbangan bahwa dana tersebut tidak digunakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila terjadi penyalahgunaan atas dana bantuan tersebut, kami bertanggung jawab
untuk mengembalikan dan bersedia diproses secara hukum tanpa melibatkan Pemerintah Kota
Pekanbaru.

Demikianlah pernyataan tanggung jawab ini kami buat dengan sebenarnya di atas
materai Rp10.000.- tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru,04 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan,
TK ANANDA JUNIOR

KEPALA SEKOLAH BENDAHARA

DECI SUSANTI,SP. WIRDAYANI

 KELENGKAPAN PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DAK NON
FISIK BOP PAUD T. A 2022 TAHAP I

Nama Lembaga TK ANANDA JUNIOR

Kecamatan TUAH MADANI

No. HP Pengelola/ Kepsek 081374749992

No. HP Bendahara 082172409801 Jumlah Peserta Didik 12

Permohonan Pencairan Dana BOP Kepada Kepala Dinas Pendidikan Pekanbaru Cq. Bid PAUD dan PNF
RKAS Ditandatangani Pengelola/Kepsek dan Bendahara
Rincian Anggaran Biaya (RAB) ditandatangani oleh Kepsek dan Bendahara
Data Peserta Didik Sesuai Data Dapodik Ditandatangani oleh Kepala Sekolah TK / Pengelola PAUD
Fotocopy Izin Operasional ( Masih aktif )

Fotocopy Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

Fotocopy Rekening Bank Sekolah

Fotocopy Buku Tabungan Rekening yang sudah masuk
Fotocopy KTP Kepala Sekolah dan Bendahara

Surat Pakta Integritas Penerima Hibah

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penerima Hibah

Surat Pernyataan Tanggung Jawab BOP PAUD Tahap I Tahun 2022

Surat Pernyataan Kebenaran Data

Surat Pernyataan Kebenaran Data Dapodik

Penyusunan Berkas Persyaratan Berurutan mulai dari atas sampai bawah.

Mengetahui Tim Pemeriksa

Pengawas/Penilik

SITI ROHANI,S.Pd

NIP.19620806198502001

Keterangan :